胃壁膿腫1例診治探討

趙清英

（臨漳縣醫(yī)院，河北 邯鄲 056600）

?病例報告?

胃壁膿腫1例診治探討

趙清英

（臨漳縣醫(yī)院，河北 邯鄲 056600）

目的探討胃壁膿腫的發(fā)病機理，臨床表現(xiàn)，診治。方法回顧性分析2014年7月發(fā)現(xiàn)的一例胃壁膿腫患者的診治。結(jié)果胃鏡是胃壁膿腫的主要診斷治療方法之一，鏡下切開引流，灌洗，注藥，結(jié)合內(nèi)科治療，可迅速緩解癥狀，促進愈合，縮短病程。結(jié)論結(jié)合本例及文獻復習，總結(jié)分析胃壁膿腫發(fā)病機理、診治；胃壁局限性膿腫臨床罕見，易于漏診誤診，病情可緩可急，病程長短不一，部分不典型病例易被誤診為黏膜下腫物等；患者免疫力低下時，局部的異物刺激，飲酒等綜合損傷因素是胃壁膿腫發(fā)生的主要誘因；EUS、EUS鏡下穿刺作病理、CT、胃鏡等綜合檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)，可盡早明確診斷；合理的內(nèi)科治療，結(jié)合胃鏡下活檢鉗等工具的切開引流，噴灑管灌洗、注藥，療效確切，可縮短病程，降低治療費用。

胃壁膿腫；胃鏡；活檢鉗；灌洗

胃壁膿腫是一種細菌感染性化膿性炎癥，臨床罕見，報道較少，臨床表現(xiàn)無特異性，極易誤診漏診，部分病人病情兇險，臨床醫(yī)師認識不足，延誤診治。本文就遇到的一例典型胃壁膿腫患者，結(jié)合文獻復習，總結(jié)如下。

1 臨床資料

段某，男，47歲，2014年7月16日入院，就診前半月在外就餐飲酒后逐漸出現(xiàn)上腹部疼痛不適，主要位于上腹部偏右側(cè)，持續(xù)性隱痛，無放射痛，就診時陣發(fā)性加劇，伴有進餐后腹脹，無惡心、嘔吐、返酸、燒心，無嘔血、腹瀉、黑便。在家自行口服“奧美拉唑、健胃消食片”等藥物對癥治療，效果不佳。2天前，患者出現(xiàn)低熱，體溫最高37.5℃，口服退燒藥體溫可降至正常，1天前來我院門診就診，血白細胞計數(shù)13.8X109/L，中性粒細胞87%，腫瘤標志物陰性。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)：胃竇前壁黏膜局限性隆起增厚，范圍直徑約4～5 cm，黏膜表面高度水腫充血，膨隆最高處黏膜呈絳紫色，最中央處見一黃白色膿點凸起，用一次性活檢鉗輕觸，見少量膿性物溢出，隨即用一次性活檢鉗（鉗口關(guān)閉狀態(tài)）從膿性物溢出處緩慢向膿腔內(nèi)探入1.0 cm，活檢鉗口張開狀態(tài)，慢慢退出膿腔，反復幾次后，膿液流出口被撐大，隨即見大量黃白色膿液流出，黏膜膨隆高度明顯變小，反復注氣、抽氣，使胃壁發(fā)生擴張，縮小狀態(tài)改變，間斷見少量膿液排出竇口，用一次性噴灑管緩慢探入膿腔內(nèi)約1.0 cm，抽吸收集膿液作細菌培養(yǎng)加藥敏后，經(jīng)噴灑管反復注入生理鹽水沖洗膿腔多次，直到?jīng)]有白色膿液僅見新鮮血液流出時，停止沖洗，向膿腔內(nèi)注入甲硝唑液沖洗后，注入抗生素頭孢他啶1.0 g，充分抽氣后，退鏡?；颊呓?4小時，胃腸外營養(yǎng)支持，消炎、抑酸、保護胃黏膜。第二天患者疼痛消失，體溫降至正常。入院后再次胃鏡檢查：見膿腫竇口已無膿性分泌物覆著，竇口周邊黏膜暗紅水腫，對膿腫竇腔再次沖洗、灌藥。入院第七日復查胃鏡：竇口已愈合，僅見病變處黏膜略膨隆，表面水腫，少量白色黏液覆著，復查血白細胞計數(shù)6.85×109/L，中性粒細胞66.2%。

2 結(jié) 果

胃鏡是確診胃壁膿腫的重要方法之一，也是治療胃壁膿腫的最佳途徑。胃鏡下用活檢鉗等工具撐開膿腫口引流，噴灑管灌洗排膿，注藥，可迅速緩解癥狀，促進愈合，結(jié)合內(nèi)科治療，明顯縮短病程。胃壁膿腫治療包括：（1）禁食、禁水。（2）胃鏡下切開排膿。（3）噴灑管膿腔灌洗。（4）噴灑管膿腔注藥。（5）全身應(yīng)用抗生素。（6）抑酸、保護胃黏膜。（7）營養(yǎng)支持治療。

3 討 論

胃壁膿腫臨床罕見，報道病例較少。胃體本身在生理上血供豐富及大量胃酸的抗菌作用是胃壁膿腫罕見的兩個主要原因[1]。部分病例發(fā)病急，發(fā)展迅速，未及時正確診治，可發(fā)生胃壁穿孔，化膿性腹膜炎，膿毒血癥，感染性休克等，危及病人生命；少數(shù)病例可呈慢性病變過程，病灶局限包裹，病程可長達半年或更長，不被臨床發(fā)現(xiàn)。胃壁膿腫可表現(xiàn)為局限性膿腫和彌漫性蜂窩組織炎。胃壁局限性化膿性炎癥，屬于滲出性炎癥中的化膿性炎，主要特征是組織發(fā)生液化壞死，形成充滿膿性液的膿腔，部位淺，易于破潰，易診斷，部位深，表層黏膜無特征性改變，易漏診、誤診；胃壁蜂窩組織炎一般是由血液循環(huán)和淋巴播散而致發(fā)病。胃壁膿腫的發(fā)生一般是在免疫功能低下時發(fā)生，張巖等文章表明，截至2015年8月國內(nèi)共有22例相關(guān)報告，其中部分患者有胃潰瘍，糖尿病，重癥胰腺炎，吸入性肺炎，胃間質(zhì)瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后，急性膽囊炎病史[2]。局限性胃壁膿腫一般存在異物損傷，胃黏膜屏障遭破壞等誘因。異物刺入壁內(nèi)可將致病菌帶入更深部組織，因沒有了高酸環(huán)境，抵抗力低下而誘發(fā)化膿灶形成。本例患者在外進餐，飲酒后發(fā)病，推測可能和飲酒、食物刺激等損傷因素相關(guān)。胃壁膿腫的診斷主要依靠內(nèi)鏡，內(nèi)鏡下可見粘膜隆起，局部有膿液溢出可確診[3]。膿腫形成早期，膿腫未破潰時，胃鏡下僅表現(xiàn)為局限性黏膜隆起增厚，伴或不伴有表層黏膜的充血炎癥改變，此時期很易被誤診，李正安等報告胃壁膿腫一例，胃鏡顯示隆起表面黏膜光滑，EUS：病變起源于固有肌層，向胃腔內(nèi)生長，呈大致均質(zhì)稍低回聲，邊界清楚，曾誤診胃底間質(zhì)瘤行手術(shù)治療[4]，胃鏡下發(fā)現(xiàn)有黏膜局限性隆起增厚，當患者伴有上腹不適及全身中毒癥狀時，應(yīng)想到胃壁膿腫的可能。EUS檢查雖然不具有特異性，病灶無明顯膿腔，但可明確其組織起源層次，病變范圍及和周圍組織的關(guān)系，鏡下引導細針穿作病理，可作鑒別，避免誤診，優(yōu)于體外超聲檢查。增強CT掃描可見胃壁低密度占位，周圍伴有環(huán)狀強化是其特征表現(xiàn)[5]。但CT影像學檢查也有偏頗，陳有為等報道的胃壁膿腫一例，腹部增強CT示胃竇部胃壁明顯增厚，局部凹陷，胃黏膜局部中斷，胃壁周圍脂肪間隙密度明顯增高，其內(nèi)可見大小約52 mm×40 mm絮狀高密度影，周圍可見小淋巴結(jié)影。CT診斷為胃竇部胃壁增厚伴潰瘍形成，胃周高密度影，胃癌侵犯胃結(jié)腸韌帶可能[6]。程福林曾用活檢鉗撐開胃壁膿腫口治療一例胃壁膿腫患者[7]。蔣利等認為內(nèi)鏡下引流并輔以合理、正規(guī)抗炎治療優(yōu)于外科手術(shù)[8]。所以利用胃鏡及EUS、EUS鏡下穿刺作病理、CT等綜合檢查結(jié)合臨床，避免誤診漏診，盡早明確診斷，合理內(nèi)科治療，結(jié)合鏡下切開引流、灌洗，注藥治療，可縮短病程，減少并發(fā)癥，減少手術(shù)機率，降低治療費用，尤其是在基層醫(yī)院，工具不全時，更實用，值得推廣。

[1] CHEN C H,YANG C C,YEH Y H,et al.Gastric wall abscess presenting as a submucosal tumor:case report[J].Gastrointest Endose,2003,57:959-962.

[2] 張 巖,鄒百倉,魯曉嵐,等.胃壁膿腫一例并文獻復習[J].臨床薈萃,2016(2):204-206.

[3] 李 巍,張金順,沈玲燕,等.胃鏡活檢后并發(fā)胃壁膿腫一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(5):266.

[4] 李正安,楊建民,鄭衛(wèi)華,等.胃壁膿腫一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(6):473-474.

[5] 戴 寧,姜 源.胃壁膿腫一例并文獻復習[J].中華消化雜志,2006,28(8):566.

[6] 陳有為,黃 偉,鄭衛(wèi)華,等.胃壁膿腫一例[J].中華消化雜志,2014,34(3):198-199.

[7] 程福林.化膿性胃炎形成局限性膿腫胃鏡下切開引流一例[J].中華消化雜志,2005,25(12):753.

[8] 蔣 利,蔣力生,李富宇,等.胃壁膿腫一例[J].中華普通外科雜志,2007,22(8):589.

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-8242.2017.010.1956.02