減重手術(shù)對急性冠脈綜合癥危險因素改善的現(xiàn)狀與前景

閆博實，郭建昇?

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 太原 030001）

由于急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrome,ACS）具有發(fā)病急、致死、致殘率高嚴(yán)重威脅當(dāng)代人類生命安全，所以對這一疾病風(fēng)險因素的改善，對于肥胖合并ACS高風(fēng)險患者意義重大。肥胖本身并不是急性冠脈綜合癥的危險因素，但病態(tài)肥胖患者往往伴有一種或多種急性冠脈綜合癥的危險因素如：腹型肥胖、糖尿病、高血壓、睡眠呼吸暫停、血脂異常、高敏C反應(yīng)蛋白、脂聯(lián)素、血清胱抑素C等。既往研究表明減重手術(shù)對這些危險因素有改善作用。所以減重手術(shù)對急性冠脈綜合癥危險因素的改善可以期待。

1 減重手術(shù)與急性冠脈綜合癥

減重手術(shù)源自普外科用于治療胃潰瘍、胃腫瘤的手術(shù)。以Y型胃旁路術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)應(yīng)用最廣[1]。常用的術(shù)式還包括：可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)（adjustable gastric banding，AGB）具有可調(diào)節(jié)、可逆的縮小了胃容積，垂直袋狀胃成形術(shù)(VBG)則以不可逆的方式減小了胃容積；以造成吸收不良型為目的的膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)（bilio pancreatic diversion，BPD）和十二指腸轉(zhuǎn)流術(shù)(DS)，同時減小胃容積、切除胃分泌區(qū)域的袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)，術(shù)后效果也很可觀，對糖尿病的控制也比較理想。

ACS是非ST段抬高型心梗（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST段抬高型心梗（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina，UA）的總稱。《中國心血管病報告2015》顯示，2014年心血管疾病死亡率超越腫瘤及其他疾病居首位。今年來急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）死亡率總體呈上升態(tài)勢且增速不斷加快。心血管危險因素有很多并且還在不斷探索之中：高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重/肥胖、體力活動不足、體力活動不足、代謝綜合征[2]，以及新近發(fā)現(xiàn)的危險因素，高敏C反應(yīng)蛋白，纖溶酶原激活物抑制物-1，脂聯(lián)素等也具有很強(qiáng)的預(yù)測作用。

隨著對減重手術(shù)生理機(jī)制研究的深入，減重手術(shù)對2型糖尿?。═2 DM）的療效也在近10余年的臨床實踐中得到肯定，并且美國代謝和肥胖癥外科協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會都將減重手術(shù)列為根治肥胖患者T2 DM的有效方式[3]，并形成了“代謝外科”專業(yè)。反觀減重手術(shù)對于急性冠脈綜合癥的改善作用，雖然已逐步進(jìn)入研究者視野、并受到重視，但研究尚不系統(tǒng)。

2 減重手術(shù)與急性冠脈綜合癥的危險因素

2.1 高敏C反應(yīng)蛋白與減重手術(shù)

在急性冠脈綜合癥(acute coronary syndromes，ACS)也是炎癥反應(yīng)的一種，身體的急、慢性炎癥產(chǎn)生也通過激活纖維蛋白原和影響凝血過程增加血栓風(fēng)險，ACS發(fā)生時出現(xiàn)大量炎性細(xì)胞因子和反應(yīng)產(chǎn)物，但因為CRP的特異性不高，在ASC的預(yù)測上始終不能得到突破。超敏感檢測法的出現(xiàn)，測到的CRP“超敏CRP（high sensitive C－reactive protein，hs-CRP）”具有很強(qiáng)的預(yù)測性已被列為ASC評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”之一。在對病態(tài)肥胖肥胖患者[4]的短期前后對照試驗均證實了減重手術(shù)后3個月至12個月期間hs-CRP顯著下降[5]。

2.2 H型高血壓與減重手術(shù)

血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）升高與高血壓在急性冠脈綜合征的進(jìn)展中起協(xié)同作用，其對于急性冠脈綜合癥的預(yù)測作用明顯優(yōu)于單純的高血壓，已成為ACS的獨立危險因素。人體血清Hcy≥10 μmol/L同時伴有收縮壓≥140或舒張壓≥90者便稱為H型高血壓[6]。減重手術(shù)術(shù)后患者血壓下降較為確切，匯集3997例的薈萃研究表明，減重手術(shù)后12個月患者高血壓緩解(收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg＝率為58%，并且對收縮壓的控制效果更好[1]，Hcy也有明顯下降。減重手術(shù)在控制肥胖患者血壓上有較大意義，但對控制H型高血壓的療效有待進(jìn)一步驗證。

2.3 糖尿病與減重手術(shù)

糖尿病(DM)患者發(fā)生急性冠脈綜合癥的概率2～3倍于普通患者，可作為預(yù)測心血管時間的獨立風(fēng)險因素，同時胰島素抵抗在ASC中的作用已得到證實。大樣本臨床試驗已證實減重手術(shù)對于肥胖患者T2DM的療效確切[7]。但具體作用機(jī)制還尚不明確，目前多數(shù)研究將葡萄糖依賴性促胰島素激素(glucosedependent insulinotropic polypeptide，GIP)、胰高血糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1，GLP-1)和酪酪肽(peptide YY，PYY)、生長激素釋放肽(ghrelin)等胃腸激素認(rèn)為是減重手術(shù)治療肥胖患者T2DM的主要作用點。通過治療肥胖患者T2DM便可以降低ASC的風(fēng)險因素。

2.4 纖溶酶原激活物抑制物-1與減重手術(shù)

纖溶酶原激活物抑制物-1(plasminogen activator inhibitor type-1，PAI-1)可抑制纖溶酶原激活物，與普通患者相比type-1升高者出現(xiàn)ASC的概率高出6倍，與穩(wěn)定性心絞痛相比ASC患者血漿PAI－1的活性更高。PAI-1與ASC的關(guān)聯(lián)性已被證實。普遍認(rèn)為PAI-1的表達(dá)與其基因多樣性有關(guān)，同時受到基因環(huán)境的誘導(dǎo)作用[8]，高胰島素血癥可能是其誘發(fā)因素之一，且與冠脈病變程度正相關(guān)。對于病態(tài)肥胖患者的研究表明，肥胖患者的PAI-1顯著高于正常人群，而在減重術(shù)后，能顯著降低患者PAI－1水平，普遍能恢復(fù)到正常水平，從而起到預(yù)防ASC突發(fā)事件的出現(xiàn)。部分研究者認(rèn)PAI-1降低與減重手術(shù)具有改善胰島素抵抗的作用有關(guān)[9]。

2.5 血脂水平與減重手術(shù)

血脂水平與ASC發(fā)病有較強(qiáng)相關(guān)性。血漿中膽固醇或甘油三酯（triglyceride，TG）含量偏高是目前為常見的血脂異常；而今低HDL-C是在血脂代謝異常中也受到重視。新近研究認(rèn)為ASC風(fēng)險與LDL-C升高，以及低HDL-C具有強(qiáng)相關(guān)性。血清TG水平輕至中度升高者患冠心病的危險性增加。血清HDL-C水平與冠心病發(fā)病成負(fù)相關(guān)。一項來自巴西的長期隨訪的對照實驗中，與術(shù)前和RYGB、SG術(shù)后，總膽固醇、血清LDLc，TG明顯下降而 HDLc有所升高[10]。94%血脂異常的患者術(shù)后血脂恢復(fù)正常水平。可見減重手術(shù)對肥胖患者的血脂異常具有改善作用。

2.6 脂聯(lián)素與減重手術(shù)

脂聯(lián)素( adiponectin，APN)最初由日本學(xué)者Peters WS等發(fā)現(xiàn)，是脂肪細(xì)胞分泌的可以抑制自身分泌TNF－α，并拮抗TNF－α作用的蛋白。并被認(rèn)為是冠心病的獨立危險因素[11]。APN分別從抑制炎性細(xì)胞因子、增加平滑肌細(xì)胞釋放NO，抑制平滑肌細(xì)胞的增殖，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡等方面改善急性冠脈綜合癥的危險因素。在一項來自意大利的研究表示：減重手術(shù)在減輕患者體重的同時升高血清APN濃度，而這種升高趨勢在患者不輸血的情況下可以長期保持，但輸血后會逐漸消失。具體原因還不清楚。部分研究認(rèn)為APN與胰島素抵抗的程度呈正相關(guān)。

2.7 瘦素與減重手術(shù)

瘦素（Leptin）是主要由白脂肪細(xì)胞合成和分泌的蛋白質(zhì)激素，瘦素可以分別在中樞和外周其作用。大腦本身會產(chǎn)生一部分瘦素，而極少數(shù)的外周的瘦素也能通過血腦屏障進(jìn)入中樞，當(dāng)瘦素作用于下丘腦或海馬時將會調(diào)節(jié)食物的攝入較少能量攝入；當(dāng)瘦素作用于外周時，瘦素將會使機(jī)體的能量消耗減少，抑制脂肪的合成，促進(jìn)脂肪分解，改善胰島素敏感性[12]。而瘦素可能通過增加內(nèi)皮素－1；誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞增生；上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶、金屬蛋白酶組織抑制劑表達(dá)；作用于巨噬細(xì)胞和血小板表面受體，導(dǎo)致泡沫細(xì)胞和血栓增加，增加ASC風(fēng)險。肥胖患者瘦素水平明顯高于正常，而敏感性降低。大量研究均表示減重手術(shù)術(shù)后患者瘦素水平逐漸下降，并在1～2年內(nèi)逐漸趨近于普通人群，進(jìn)而機(jī)體對胰島素的敏感性提高，ASC風(fēng)險隨之降低。

減重手術(shù)在減重和治療T2DM方面已得到普遍認(rèn)可。ASC許多的致病因子都受到減重手術(shù)的影響。減重手術(shù)對ASC危險因素的影響的研究以及各式手術(shù)與ASC生物標(biāo)志物指標(biāo)的相關(guān)性研究，需要代謝外科與心血管科的合作，進(jìn)行更深入的研究，力爭用一元論的原理解釋，從而為肥胖伴ASC高風(fēng)險患者更好的把握手術(shù)適應(yīng)癥和選擇適合的手術(shù)方式提供依據(jù)。

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