醫(yī)療糾紛中病情觀察護(hù)理缺陷的分析與對(duì)策

張會(huì)美

（云南省保山市昌寧縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 保山 678100）

醫(yī)療糾紛中病情觀察護(hù)理缺陷的分析與對(duì)策

張會(huì)美

（云南省保山市昌寧縣中醫(yī)醫(yī)院，云南 保山 678100）

護(hù)士在臨床工作中，未認(rèn)真落實(shí)疾病護(hù)理常規(guī)，不能及時(shí)觀察疾病變化的癥狀體征，導(dǎo)致患者殘疾或死亡引發(fā)糾紛。通過分析原因，強(qiáng)化管理、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、進(jìn)修輪訓(xùn)等措施，不斷推進(jìn)病情觀察，落實(shí)疾病護(hù)理常規(guī)，糾紛案件明顯減少。

護(hù)理缺陷；護(hù)理常規(guī)；骨筋膜室綜合癥；品管圈

目前，醫(yī)療安全引起的醫(yī)療糾紛事故已經(jīng)嚴(yán)重影響著醫(yī)院的正常工作秩序，通常醫(yī)院在處理醫(yī)療糾紛事故時(shí)，往往重視醫(yī)生在醫(yī)療糾紛中的失誤和不足，忽視護(hù)士工作缺陷也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的主要原因。

1 資 料

總結(jié)2010年1月～2015年6月期間，嚴(yán)重醫(yī)療糾紛6例。其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)鈦夾脫落引起腹部感染死亡1例，骨筋膜室綜合癥引起截肢2例，不典型胰腺炎死亡1例，血栓脫落肺栓塞死亡1例，麻醉意外死亡1例。

2 護(hù)理缺陷分析

（1）護(hù)士?？浦R(shí)缺乏。

①臨床護(hù)士不掌握疾病可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，臨床上不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及早報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行糾正。上述案例中護(hù)士對(duì)脛骨平臺(tái)骨折，復(fù)雜性脛腓骨骨折容易引發(fā)的骨筋膜室綜合癥〔1〕并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，把患肢疼痛、腫脹等癥狀等同于一般骨折并發(fā)癥。對(duì)骨筋膜室綜合癥早期主要壓迫癥狀不了解，未觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，沒有早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)致2例患者截肢，引發(fā)醫(yī)療糾紛。又如上述胰腺炎引發(fā)的糾紛，護(hù)士在遵照醫(yī)囑，給予止痛處理后，患者腹痛明顯減輕，但惡心、嘔吐仍然頻繁出現(xiàn)。護(hù)士在觀察患者時(shí)沒有按照護(hù)理常規(guī)察腹部的壓痛、反跳痛、腹肌緊張等癥狀，同時(shí)對(duì)心律、血壓的初期變化沒有引起足夠重視，認(rèn)為患者神志清醒，對(duì)話自如，身體無大礙。當(dāng)患者疾病發(fā)生到不可逆轉(zhuǎn)的變化時(shí)，已經(jīng)來不及。發(fā)生糾紛后，醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作反響較大。

②護(hù)士看不懂心電監(jiān)護(hù)儀上各項(xiàng)生命體征指標(biāo)的標(biāo)識(shí)及意義，不能早期發(fā)現(xiàn)疾病的異常特征，不能及時(shí)提醒醫(yī)生進(jìn)一步做必要的輔助檢查，以明確診斷或及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變的惡化，及時(shí)處理。

③護(hù)士不能正確分析檢驗(yàn)報(bào)告單的異常指標(biāo)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病的變化。

（2）護(hù)士觀察病情停留在測量生命體征等表面工作和注重患者的主訴上，不能針對(duì)疾病的發(fā)生、變化、轉(zhuǎn)歸落實(shí)護(hù)理常規(guī)。

（3）護(hù)理部重視抓基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理操作、健康教育。認(rèn)為病情觀察、藥品不良反應(yīng)報(bào)告、安全注射等護(hù)理工作應(yīng)該由醫(yī)生、藥師、感控等部門負(fù)責(zé)，對(duì)護(hù)士深入觀察病情，發(fā)現(xiàn)疾病惡化的早期癥狀，提醒醫(yī)生及時(shí)采取措施要求得少，致使護(hù)士工作逐漸簡單化。

（4）護(hù)士長對(duì)科室的業(yè)務(wù)查房及護(hù)理質(zhì)量考核停留在落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理、執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)理記錄單質(zhì)量檢查、健康宣教等方面上，對(duì)護(hù)士落實(shí)病情觀察的考核沒有具體措施。

（5）護(hù)理交班報(bào)告簡化后，護(hù)士交班停留在生命體征、患者主訴、處理情況等方面。護(hù)士評(píng)估患者不落實(shí)，大多依據(jù)醫(yī)生的病理資料，護(hù)理問題找不準(zhǔn)，護(hù)理措施缺乏針對(duì)性，與辯證施護(hù)[2]、對(duì)癥施護(hù)的要求差距較大。

（6）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫規(guī)范》[3]出臺(tái)后，護(hù)士重視執(zhí)行醫(yī)囑的嚴(yán)肅性，按照護(hù)理常規(guī)護(hù)理病人的措施逐漸弱化，對(duì)疾病的常規(guī)護(hù)理缺乏系統(tǒng)性，如膽囊術(shù)后留有“T”管的患者，醫(yī)囑不開“觀察T管引流量”，護(hù)士就不觀察不記錄。當(dāng)糾紛發(fā)生時(shí)，少部分護(hù)理管理人員還強(qiáng)調(diào)，“錯(cuò)在醫(yī)生沒有開醫(yī)囑”，護(hù)士沒有錯(cuò)。

（7）護(hù)理文書簡化后，護(hù)士有時(shí)雖然觀察到患者的病情變化，但護(hù)理記錄表格太小，沒有認(rèn)真記錄患者的主訴，癥狀體征，處理糾紛時(shí)找不到病情觀察的依據(jù)。

3 護(hù)理缺陷產(chǎn)生的原因

（1）客觀上，目前臨床上現(xiàn)在使用的護(hù)士基礎(chǔ)學(xué)歷普遍偏低，大多為中?；蚵氈兴剑瑢I(yè)知識(shí)不扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，不能系統(tǒng)的將疾病護(hù)理常規(guī)靈活運(yùn)用到實(shí)際工作中。加之大部分臨床護(hù)士都是九零后和零零后的獨(dú)子，主動(dòng)學(xué)習(xí)和進(jìn)取精神缺乏。

（2）主觀上，少部分護(hù)理管理者不落實(shí)管理責(zé)任，強(qiáng)調(diào)《醫(yī)療糾紛事故處理?xiàng)l例》要求護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，扭曲了醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中規(guī)定的嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑是指診療計(jì)劃、藥品用量等內(nèi)容。

（3）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在處理糾紛事故時(shí)，重視醫(yī)生失誤的分析和整改，將糾紛原因產(chǎn)生大部分歸結(jié)為醫(yī)生的失誤，忽視了護(hù)理觀察病情不及時(shí)也是導(dǎo)致糾紛發(fā)生的重要原因。護(hù)理管理部門又不主動(dòng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

（4）目前，醫(yī)院80%的護(hù)士都是合同護(hù)士，雖然醫(yī)療改革已經(jīng)進(jìn)入關(guān)鍵時(shí)期，但醫(yī)院的人事制度仍然有在編和編外區(qū)分，合同護(hù)士成為護(hù)理隊(duì)伍的主力軍，護(hù)士不穩(wěn)定不安心，工作主動(dòng)性、積極性不高。

4 對(duì) 策

（1）開展護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)護(hù)理部主任、護(hù)士長開展護(hù)理管理知識(shí)培訓(xùn)，由分管護(hù)理的副院長組織，班子成員輪流對(duì)全院二級(jí)班子及護(hù)理人員開展目標(biāo)管理、6 s管理辦法、PDCA管理、護(hù)理品管圈等管理工具及知識(shí)培訓(xùn)，為護(hù)士長及護(hù)士提供管理知識(shí)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，提高護(hù)理管理水平。

（2）培訓(xùn)護(hù)士?？浦R(shí)。以科室為單位組織疾病護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)，由護(hù)士長組織，每周一個(gè)疾病，護(hù)士輪著講，講課后護(hù)士長抽查護(hù)士掌握情況，強(qiáng)化護(hù)士掌握疾病的?？谱o(hù)理知識(shí)及護(hù)理常規(guī)。請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生、心電圖室的醫(yī)生為護(hù)士培訓(xùn)心電圖知識(shí)。請(qǐng)醫(yī)務(wù)科為護(hù)士培訓(xùn)檢驗(yàn)知識(shí)。強(qiáng)化護(hù)士專業(yè)能力和水平的提升。

（3）全員進(jìn)修學(xué)習(xí)，提升護(hù)理管理水平和護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士長輪流到市內(nèi)三甲以上醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)臨床護(hù)理管理，每人在2個(gè)月以上。護(hù)士分批分期到省級(jí)以上對(duì)口?？七M(jìn)修學(xué)習(xí)，每人在3個(gè)月以上。將上級(jí)醫(yī)院的護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)有效的嫁接到醫(yī)院工作中，推動(dòng)醫(yī)院的護(hù)理管理和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（4）借助品管圈管理工具提升護(hù)理水平[4]。在全院各科開展“病情觀察”的品管圈管理及競賽活動(dòng)，調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性。護(hù)理部確定主題，制定工作方案，各科室結(jié)合臨床實(shí)際，采用QC777法，確定圈員，研究圈徽，制定出科室的病情觀察計(jì)劃，設(shè)定工作目標(biāo)，查詢數(shù)據(jù)，開展原因分析，研究制定對(duì)策并實(shí)施，反復(fù)檢查對(duì)策實(shí)施情況和存在的問題，查找護(hù)理過程中還存在的不足，形成病情觀察成果，向全院職工匯報(bào)。用品管圈管理工具促進(jìn)護(hù)士落實(shí)“病情觀察”制度。

（5）嚴(yán)格護(hù)士交班質(zhì)量管理。要求護(hù)士交班既要交接患者的主訴、癥狀、體征，還要交接患者有可能發(fā)生并發(fā)癥的陰性癥狀體征。如對(duì)膽囊切除術(shù)的患者，不僅要交接患者的生命體征、切口敷料狀況、腸氣通暢情況等，還要交接患者腹部體征、有無黃疸及中毒癥狀，主要觀察患者有無膽道阻塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，引導(dǎo)護(hù)士在臨床工作中如何觀察病情，如何落實(shí)疾病的護(hù)理常規(guī)。

（6）強(qiáng)化督促檢查。護(hù)理部將落實(shí)疾病護(hù)理常規(guī)作為護(hù)理質(zhì)量管理的常規(guī)工作，每天護(hù)士長檢查，每月護(hù)理部考核，考核結(jié)果與績效工資掛鉤。

（7）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)召開醫(yī)療糾紛分析會(huì)議時(shí)，不管糾紛事故與護(hù)理有關(guān)與否，都邀請(qǐng)護(hù)理部主任、護(hù)士長參與，提高護(hù)理部主任、護(hù)士長的質(zhì)量管理意識(shí)。

5 結(jié) 果

護(hù)士在護(hù)理工作中，把觀察病情這項(xiàng)工作落實(shí)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)過程中，不斷完善。以后發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，因?yàn)樽o(hù)理因素導(dǎo)致的糾紛案件明顯減少，醫(yī)生對(duì)護(hù)士工作的滿意度逐漸增強(qiáng)，醫(yī)院未再發(fā)生傷殘、死亡等嚴(yán)重醫(yī)療糾紛案件。

[1] 王雪文.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社2012:496.

[2] 申惠鵬.中醫(yī)護(hù)理-2版[M].北京:高等教育出版社,2001:5.

[3] 陳 鵬.病歷書寫規(guī)范[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2003:57.

[4] 邵翠穎,等,品管圈在護(hù)理質(zhì)量管理中的實(shí)踐和成效分析[J].護(hù)理與康復(fù):2012,11(4):381-382.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.14.2749.02