心肌梗死后左室附壁血栓華法林、阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療隨訪

李艷麗，劉 娟

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院老年病科， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

心肌梗死后左室附壁血栓華法林、阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合治療隨訪

李艷麗，劉 娟?

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院老年病科， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

左心室附壁血栓(LVMT)是急性心肌梗死(AMI)后嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因之一[1]，如果附壁血栓破裂，脫落可導(dǎo)致重要臟器的栓塞，易致殘甚至致死[2]。但目前對(duì)于LVMT的治療尚無(wú)定論。本文通過(guò)對(duì)AMI后LVMT形成的患者抗栓治療效果進(jìn)行臨床隨訪，觀察患者的臨床反應(yīng)。

1 臨床資料

患者，男，46歲，主因突感胸悶，胸痛4小時(shí)入院。既往吸煙史20余年，每日2包；否認(rèn)高血壓病、糖尿病史。查體：體溫37℃，血壓90/60 mmHg，痛苦面容，雙肺未聞及啰音。心音低鈍，律齊，未聞及雜音。腹平軟。雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功均正常；心肌酶及肌鈣蛋白均明顯升高；心電圖示竇性心律，Ⅰ，avL，V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3～0.5 mv，T波高尖；超聲心動(dòng)圖示左室前壁、側(cè)壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱，左室心尖部可見(jiàn)團(tuán)塊狀回聲，約26 mm×26 mm，邊界清楚，左室射血分?jǐn)?shù)50%。臨床初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性廣泛前壁心肌梗死，心功能Ⅱ級(jí)，左心室心尖部附壁血栓。

2 臨床治療及效果

給予拜阿斯匹林及氯吡格雷各300 mg口服后，拜阿斯匹林100 mg，1次/日；氯吡格雷，75 mg，1次/日；華法林，3 mg，1次/日口服；因患者不同意行冠脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，故給予鏈激酶150萬(wàn)單位溶栓治療；低分子肝素鈣，6 000單位，2次/日皮下注射，共7天；硝酸甘油泵入48小時(shí)，同時(shí)靜點(diǎn)激化液及改善循環(huán)藥物。出院后繼續(xù)口服華法林、拜阿斯匹林、氯吡格雷抗栓治療，于出院后2個(gè)月、3個(gè)月、4個(gè)月門(mén)診隨訪患者，復(fù)查心臟超聲心動(dòng)圖，心動(dòng)超聲顯示血栓大小分別為11×25 mm，6× 17 mm，4個(gè)月后附壁血栓消失。每周監(jiān)測(cè)INR比值在2.5～3.5波動(dòng)，服藥第三個(gè)月時(shí)發(fā)生1次皮下出血，華法林減量1周后消失。治療期間患者未再出現(xiàn)胸悶，胸痛等癥狀。

3 討論

研究顯示前壁心肌梗死合并附壁血栓的發(fā)生率高達(dá)40%[3]。有研究認(rèn)為L(zhǎng)VMT形成機(jī)制為冠脈血流減少或閉塞導(dǎo)致左室壁運(yùn)動(dòng)障礙，梗死面積越大，室壁運(yùn)動(dòng)障礙的程度及范圍就越重，左室節(jié)段區(qū)域心內(nèi)膜下?lián)p害，心室內(nèi)血液流動(dòng)遲緩甚至為靜止?fàn)顟B(tài)，血液淤積，從而容易形成附壁血栓[4]。心臟超聲心動(dòng)圖是診斷AMI后LVMT形成的最常用方法，便捷、無(wú)創(chuàng)、無(wú)禁忌癥，敏感性95%，特異性75%～90%[5]，能盡早發(fā)現(xiàn)，從而減少血栓栓塞的發(fā)生，最大程度上降低死亡率，還可以及時(shí)評(píng)估病情及評(píng)價(jià)治療效果。

目前對(duì)心肌梗死后附壁血栓形成的治療尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。我國(guó)在2010年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中明確指出：AMI急性期后如果超聲提示心內(nèi)有血栓，應(yīng)口服華法林3-6個(gè)月。另有研究顯示，華法林單用或和抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用均可以降低栓塞的發(fā)生，但出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加。對(duì)射血分?jǐn)?shù)低(＜35%)的患者需要積極抗栓治療，聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物及華法林可能獲益更大。但是抗血小板聯(lián)合抗凝藥物治療時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，所以臨床醫(yī)師對(duì)聯(lián)合用藥的安全性存在疑慮，目前國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道較少。本例觀察拜阿斯匹林、氯吡格雷聯(lián)合華法林治療室內(nèi)血栓4個(gè)月后，血栓消失，每周監(jiān)測(cè)INR比值在2.5-3.5間波動(dòng)，服藥過(guò)程中發(fā)生過(guò)1次皮下出血，華法林減量1周后消失，檢測(cè)INR為2.0，因此三聯(lián)抗凝治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)低抗凝強(qiáng)度，并注意出血風(fēng)險(xiǎn)及個(gè)體差異。由于缺乏大規(guī)模臨床試驗(yàn)依據(jù)，對(duì)于患者AMI后LVMT形成的抗栓治療需要較大規(guī)模的臨床研究來(lái)指導(dǎo)臨床治療。

[1] 王延梅，陳才旺.急性心肌梗塞后左室附壁血栓臨床研究[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，14(3)：207.

[2] 陳才旺，王宏艷，王延梅，等.急性心肌梗死后左室附壁血栓38例臨床分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，5(12)：1175-1176.

[3] Stokman P J，Nandra C S，Asinger R W.Left ventricular thrombus [J].Curr Treat Options Cardiovasc Med，2001，3(6)：515-521.

[4] OSHEROV A B，BOROVIK-RAZ M，ARONSOND，et al.Incidence of early left ventricular thrombus after acute anterior wall myocardial infarction in the primary coronary intervention era[J].Am Heart J，2009，157：1074-1080.

[5] Tóth C，Ujhelyi E，F(xiàn)ül?p T，et al.Clinical predictors of early left ventricular thrombus formation in acute myocardial infarction[J]. Acta Cardiol，2002，57(3)：205-211.

本文編輯:羅 蘭

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ISSN.2095-8242.2017.01.0752.01