X-線動態(tài)顯影下調(diào)整PICC導(dǎo)管異位的護理體會

郭文靜

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

X-線動態(tài)顯影下調(diào)整PICC導(dǎo)管異位的護理體會

郭文靜

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

目的 分析PICC導(dǎo)管異位的主要原因，通過X-線動態(tài)顯影下調(diào)整PICC導(dǎo)管異位4例。方法 2015年我科接受經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管患者63例，其中導(dǎo)管異位4例，對臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)PICC導(dǎo)管異位發(fā)生的因素，及時處理導(dǎo)管異位的護理體會與大家分享。結(jié)果 在置管過程中PICC導(dǎo)管異位于頸內(nèi)靜脈1例、導(dǎo)管反折1例、血管畸形2例。結(jié)論 通過X線放射顯影下，動態(tài)調(diào)整導(dǎo)管位置，最終到達上腔靜脈的護理體會報道如下。

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種經(jīng)外周貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管，其優(yōu)點在于置管成功率高、留置時間長、穿刺風(fēng)險小、避免藥物刺激損傷血管。PICC置管成功標(biāo)志就在于導(dǎo)管尖端位置到達上腔靜脈為準(zhǔn)，可由于置入所需導(dǎo)管較長，現(xiàn)有技術(shù)水平局限，無發(fā)識別導(dǎo)管體內(nèi)情況，以及特殊的靜脈血管解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管異位就成為PICC置管的并發(fā)癥之一，現(xiàn)將我科2015年P(guān)ICC導(dǎo)管異位4例病人的處理過程和護理體會與大家分享。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例4例，乳腺癌1例，胃癌2例，淋巴瘤1例

1.2 置管材料

導(dǎo)管材料均選用美國巴德公司生產(chǎn)的三項瓣膜式PICC導(dǎo)管。

1.3 置管途徑

選擇超聲引導(dǎo)下利用改良塞丁格經(jīng)右側(cè)貴要靜脈置入導(dǎo)管3例，經(jīng)右側(cè)貴靜脈置管1例。

1.4 置管方法

由持有PICC穿刺證書者嚴(yán)格按操作規(guī)程進行穿刺，4例病人均一針穿刺成功，置管后進行X線照射，確定導(dǎo)管尖端位置，其中1例異位右側(cè)頸內(nèi)靜脈，1例導(dǎo)管反折腋靜脈，2例導(dǎo)管迂回于左側(cè)鎖骨下靜脈。

2 處 理

立即將無菌物品備齊，消毒置管處皮膚，鋪無菌單。利用動態(tài)顯影下將PICC導(dǎo)管退到鎖骨下靜脈位置從新送管，邊送導(dǎo)管邊及時調(diào)整導(dǎo)管走向，并順利將PICC導(dǎo)管送入到上腔靜脈。

3 護 理

3.1 PICC導(dǎo)管進入靜脈后導(dǎo)管末端不能準(zhǔn)確位于上腔靜脈即導(dǎo)管異位

文獻報道PICC導(dǎo)管進入靜脈后導(dǎo)管末端不能準(zhǔn)確位于上腔靜脈的發(fā)生率差異較大，可在3.7%～40%。[1]張平[2]在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管原發(fā)性異位研究進展中指出PICC異位發(fā)生率在2%～12.6%之間。利用視銳-5血管超聲系統(tǒng)能清晰的分辯出導(dǎo)管異位的位置，給予調(diào)整和處理。但是，導(dǎo)管位異位于其他部位則無法得知，必須借助X線下來判斷導(dǎo)管位置。

3.2 發(fā)生導(dǎo)管異位，禁止盲送導(dǎo)絲

進行PICC置管過程中，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管不能順利送入到預(yù)測長度，或發(fā)現(xiàn)砸爛高管有血液不自主回流時，不要將導(dǎo)絲撤出，應(yīng)考慮先用無菌透明貼膜固定導(dǎo)管，等胸片透視結(jié)果報告導(dǎo)管尖端位置正常時，導(dǎo)絲撤出，給予后續(xù)處理。目的在于如果發(fā)生導(dǎo)管異位，禁止盲送導(dǎo)絲，防止導(dǎo)絲從導(dǎo)管側(cè)孔穿出，造成血管損傷。

3.3 個人防護

護士在利用X線動態(tài)顯影下調(diào)整導(dǎo)管時，首先做好個人防護，穿好鉛衣后再穿無菌手術(shù)衣，防止射線對自身損傷。

3.4 導(dǎo)管異位在頸內(nèi)靜脈

當(dāng)導(dǎo)管異位在頸內(nèi)靜脈，將導(dǎo)管撤到鎖骨下的位置，一邊送管一邊推注生理鹽水，X線動態(tài)顯影下調(diào)整導(dǎo)管，并結(jié)合體位改良法[3]將導(dǎo)管最終順利到達指定位置。

3.5 導(dǎo)管異位在對測鎖骨下靜脈

當(dāng)導(dǎo)管異位于對測鎖骨下靜脈時，調(diào)整體位仍不能將導(dǎo)管送入到無名靜脈時，考慮血管畸形時，通過經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑顯影，查看血管情況，有造影劑正常通過時，調(diào)整病人手臂角度，送管護士右手將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)，借助重力因素向下送管，可順利通過異位處。

3.6 心理護理

本組患者均為癌癥患者，對自身疾病已有恐懼，而且多數(shù)患者留置PICC導(dǎo)管時比較緊張，在置管過程中又出現(xiàn)導(dǎo)管異位，無形中增加了患者對護士的專業(yè)技能和水平產(chǎn)生懷疑[4]。因此，置管前的健康宣教極為重要，要講解PICC置管的流程，對導(dǎo)管異位的原因、處理方法和患者或家屬進行溝通；同時護理人員以積極的治療態(tài)度，加強巡視，講解PICC置管成功案例，及時解決和處理導(dǎo)管相關(guān)問題，從而消除患者或家屬的顧慮，增強治愈的信心。

4 討 論

本組4例患者通過積極處理導(dǎo)管異位，結(jié)合X線影像配合，使得患者的PICC導(dǎo)管得以繼續(xù)保留，避免了二次置管。由此，筆者認(rèn)為：PICC置管操作時一定要緩慢送管，隨著血流將導(dǎo)管送入到上腔靜脈。置入導(dǎo)管過程中要仔細觀察細微變化，以便于置管操作者及時警覺導(dǎo)管異位的可能。做為PICC?？谱o士不但要有扎實胡理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗，還應(yīng)通過不斷的學(xué)習(xí)、參閱文獻對導(dǎo)管異位和患者的個體因素做出綜合判斷，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，提升?？谱o理服務(wù)品質(zhì)。

[1] 喬愛珍.外周中心靜脈導(dǎo)管技術(shù)與管理[M].北京。人民軍醫(yī)出版社,2013:80.

[2] 張 平,何衛(wèi)娥.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管原發(fā)性異位研究進展[J].中華護理雜志,2015,50(12):1498-1501.

[3] 楊栗茗.體位改良在經(jīng)貴要靜脈置入PICC中預(yù)防異位頸靜脈胡效果觀察[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,28(10):352.

[4] 張 梅.PICC留置期間發(fā)生導(dǎo)管異位至頸靜脈的護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(5):678-679.

本文編輯：王雨辰

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ISSN.2095-8242.2017.02.1103.01