《2017年歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會和歐洲肝病學(xué)會臨床指南：內(nèi)窺鏡檢查在原發(fā)性硬化性膽管炎中的作用》摘譯

丁 敏， 梁 冰 譯， 何 松 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科， 重慶 400010)

《2017年歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會和歐洲肝病學(xué)會臨床指南：內(nèi)窺鏡檢查在原發(fā)性硬化性膽管炎中的作用》摘譯

丁 敏， 梁 冰 譯， 何 松 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科， 重慶 400010)

膽管炎, 硬化性； 內(nèi)窺鏡檢查； 診斷； 歐洲； 診療準(zhǔn)則

原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是一種慢性膽管疾病，估計患病率為1/10萬～16/10萬人次，在歐洲存在顯著地區(qū)差異。潰瘍性結(jié)腸炎患者PSC患病率增加，估計在1%～5%。MRI研究表明，同時患有PSC的潰瘍性結(jié)腸炎患者中成像改變的患病率比基于臨床評估檢測到的高出4倍。PSC在男性中更常見(包括60%～70%的患者)，大多數(shù)患者存在全結(jié)腸炎，并且往往以右半結(jié)腸為主。臨床管理中主要面臨的挑戰(zhàn)是罹患膽道和結(jié)腸惡性腫瘤的風(fēng)險增加以及不可預(yù)測性。

PSC的診斷是基于臨床、實驗室、影像學(xué)和組織學(xué)檢查結(jié)果的結(jié)合。簡單地說，在所有炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)和肝臟生化檢測結(jié)果異常，特別是ALP和GGT水平升高以及無法解釋的膽汁淤積性肝酶升高的非IBD患者中應(yīng)進(jìn)行PSC的診斷。早期的歐洲肝病學(xué)會(EASL)指南已經(jīng)提出了PSC的診斷方法，本指南中將不會解決與PSC中使用內(nèi)窺鏡檢查無關(guān)的問題。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)由于其精度和預(yù)后價值高兼具取樣和治療可能性而在PSC的處理中起重要作用。然而ERCP必須與較少侵入性或者非侵入性的影像學(xué)和生化檢測結(jié)果做比較。磁共振膽管造影(magnetic resonance cholangiography，MRC)的廣泛實施已經(jīng)增加了ERCP在診斷不明確或需要采樣或需要內(nèi)窺鏡治療的情況下的限制。本指南旨在提供關(guān)于如何在PSC患者中使用ERCP和結(jié)腸鏡檢查的實用建議，以最大限度地發(fā)揮其效用并盡量減少患者負(fù)擔(dān)和不良事件的發(fā)生。

1 PSC的診斷

推薦意見：

(1)歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會(ESGE)/EASL建議，作為PSC的主要診斷方式，MRC應(yīng)優(yōu)于ERCP。(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

(2)ESGE/EASL建議，如果MRC和肝活組織檢查在臨床始終疑診PSC的患者中是無法確診或存在禁忌的，則ERCP可被考慮。行ERCP的風(fēng)險需與術(shù)后患者可能獲得的療效和病情觀察的益處進(jìn)行利弊權(quán)衡。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(3)對于PSC的診斷，ESGE/EASL不建議使用除ERCP以外的內(nèi)窺鏡技術(shù)(即超聲內(nèi)鏡包括導(dǎo)管內(nèi)超聲、膽管鏡檢查、共焦顯微鏡檢查)。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(4)ESGE/EASL建議，ERCP顯性狹窄應(yīng)定義為膽總管直徑≤1.5 mm，和(或)與主肝管匯合2 cm內(nèi)肝管直徑≤1.0 mm。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(5) ESGE/EASL建議在出現(xiàn)以下情況的確診PSC患者中應(yīng)考慮行ERCP和膽管取樣(細(xì)胞刷檢、膽道活組織檢查)：①臨床相關(guān)或惡化的癥狀(黃疸、膽管炎、瘙癢)；②膽汁淤積酶水平的快速增加；③在適當(dāng)?shù)呐R床發(fā)現(xiàn)的背景下，MRC確定有新的狹窄或原有狹窄繼續(xù)進(jìn)展。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

雖然ERCP被認(rèn)為是診斷PSC的參考標(biāo)準(zhǔn)，但MRC現(xiàn)在被推薦作為疑似PSC患者一線非侵入性影像學(xué)診斷方法且具有相似準(zhǔn)確性(除了PSC早期病變局限于肝內(nèi)膽管及罕見的MRC禁忌證外)。通過對比疑似PSC患者的不同確診方法，開始選用MRC，僅在特定的情況下(如MRC結(jié)果不明確)選取ERCP是成本最低的方法。下文將具體描述PSC的膽道成像特征，但發(fā)生在“膽道樹”的其他疾病可呈現(xiàn)類似的特征，比如感染(細(xì)菌/寄生蟲性膽管炎、復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎)、免疫缺陷相關(guān)(感染)(先天性免疫缺陷、獲得性免疫缺陷)、機械性/中毒性損傷(手術(shù)性膽管創(chuàng)傷、動脈內(nèi)化療)等。如果沒有其他臨床和生化診斷證據(jù)，PSC的膽管造影特征是缺乏特異性的。值得注意的是，使用MRC時，遠(yuǎn)端膽總管和邊緣區(qū)肝內(nèi)膽管的可視化仍然不是最佳的。診斷性MRC在臨床及生化診斷證據(jù)存在時對PSC的診斷具有非常高的特異性，因此除非需要治療或?qū)Ч苋樱駝t不需要確診性ERCP。行MRC檢查后未見明顯異常的患者是否行MRCP檢查取決于臨床對PSC的疑診程度以及明確診斷對患者管理以及預(yù)后的影響。由于使用更高的磁場，MRC的質(zhì)量得到不斷提高，例如可視化第三和第四級肝內(nèi)導(dǎo)管的能力以及三維圖像采集的可用性，可能進(jìn)一步降低MRC結(jié)果正?；颊咧蠩RCP發(fā)現(xiàn)異常的可能性。如果高質(zhì)量的MRC成像和肝活組織檢查仍然不能絕對排除或確診PSC，則考慮在持續(xù)存在臨床懷疑的患者中行ERCP，其可以充分利用氣囊阻塞獲得的充盈壓力的輕微優(yōu)勢使肝外膽管可視化。

PSC的典型改變包括管道輪廓的微小不規(guī)則和局部狹窄及狹窄前的擴張(Ⅰ型)，線性狹窄與正常管徑或輕度擴張的膽道交替(Ⅱ型)，多發(fā)狹窄及囊樣擴張(Ⅲ型)，晚期的改變包括顯著的導(dǎo)管狹窄并導(dǎo)致周圍膽管閉塞(Ⅳ型)。后來分類被Majojie等和Ponsioen等加以修改，具體為肝內(nèi)膽管：無明顯異常(0)；多發(fā)管徑改變，最小的擴張(Ⅰ)；多發(fā)狹窄，囊樣擴張，分支減少(Ⅱ)；只有主要分支具有足夠的充盈壓力，分支嚴(yán)重減少(Ⅲ)。肝外膽管：無明顯異常(0)；管壁輪廓輕度不規(guī)則，無狹窄(Ⅰ)；節(jié)段狹窄(Ⅱ)；幾乎整個膽管的狹窄(Ⅲ)；膽管邊緣非常不規(guī)則，憩室樣膨出(Ⅳ)。另一種分類是基于評估狹窄的等級、長度及程度，膽管擴張程度和病變分布。但所公布的膽管成像標(biāo)準(zhǔn)沒有特定于PSC，并且必須在患者人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)和臨床特征的背景下解讀。綜合膽道疾病專家小組的回顧通常是有用的，因為必須考慮多種繼發(fā)性硬化性膽管炎的疾病，比如上行性膽管炎(又稱返流性膽管炎，多發(fā)性肝內(nèi)膽管狹窄，膽結(jié)石，膽管膿腫)、缺血性膽管炎(近端肝內(nèi)膽管狹窄，膽管壞死，膿腫，膽汁鑄形)、腐蝕性膽管炎(局部肝內(nèi)膽管狹窄，膽管壁不規(guī)則)等。

一些PSC患者可能存在類似于Carol病的肝內(nèi)膽管囊性擴張。值得注意的是，如先天性肝纖維化和常染色體隱性遺傳多囊腎患者肝內(nèi)(大部分為外周)膽管的梭形和小囊性擴張，不應(yīng)被誤診為PSC。另一個需要鑒別的是成人ABCB4/MDR3缺乏癥的特殊膽管造影表型，其特征可能在于具有或不具有明顯的膽管狹窄的大的單或多灶性梭形肝內(nèi)膽管擴張。在有過高發(fā)膽結(jié)石家族史，40歲以前的膽囊切除手術(shù)史和伴有肝內(nèi)膽汁淤積癥的生育史患者中應(yīng)懷疑該病，并可以被ABCB4基因分型確診。

在PSC的診斷中，除ERCP以外的內(nèi)鏡技術(shù)的作用尚未得到確定，比如細(xì)胞刷檢、導(dǎo)管活組織檢查、膽管鏡檢查或共聚焦激光內(nèi)鏡檢查。在被選擇的疑似肝外疾病和MRC發(fā)現(xiàn)不確定的病例中，超聲內(nèi)鏡(包括膽胰管內(nèi)超聲)和彈性成像可能會增加關(guān)于膽總管狹窄、管壁增厚和肝纖維化階段的信息。

解決影響膽管狹窄的臨床因素是具有挑戰(zhàn)性的?！爸饕被颉帮@性”狹窄最初被廣泛用于涉及膽總管和肝管左右分支(肝外PSC病灶)，因為這些比肝內(nèi)狹窄更容易產(chǎn)生臨床癥狀。但是內(nèi)鏡干預(yù)措施的臨床意義和潛在收益的確定不應(yīng)僅僅基于這一定義，而是綜合臨床決定。值得注意的是，由于MR的空間分辨率不足以及ERCP中存在的靜水壓力不足，ERCP對顯性狹窄的定義通常被認(rèn)為不適用于MRC，特別是在肝外導(dǎo)管中。

2 ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備

推薦意見：

(6)ESGE/EASL建議，在已確診為PSC的患者中，應(yīng)在治療性ERCP之前考慮行MRC(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(7)ESGE/EASL建議，在MRC檢查后懷疑存在顯性狹窄且其存在的癥狀可能在內(nèi)鏡治療后好轉(zhuǎn)的PSC患者中行內(nèi)鏡治療+導(dǎo)管取樣(細(xì)胞刷檢、膽道活組織檢查)。(強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù))

3 PSC的治療

推薦意見：

(8)ESGE/EASL建議，支架置入和球囊擴張之間的選擇應(yīng)由內(nèi)鏡醫(yī)師自行決定。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(9)ESGE/EASL建議根據(jù)具體情況將膽道乳頭/括約肌切開術(shù)的預(yù)期收益與其風(fēng)險進(jìn)行比較。(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

膽道乳頭/括約肌切開術(shù)尤其應(yīng)在難以插管后考慮。(強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(10)ESGE/EASL建議選擇球囊口徑達(dá)到狹窄的膽管限制的最大口徑。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(11)ESGE/EASL建議在以下情況下重復(fù)擴張復(fù)發(fā)的顯性狹窄：①顯性狹窄被認(rèn)為是復(fù)發(fā)性癥狀(膽管炎，瘙癢)或膽汁淤積顯著增加的原因；②患者對先前擴張的反應(yīng)令人滿意。(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))

(12)ESGE/EASL建議選擇1個單獨的10-Fr支架用于肝外導(dǎo)管的顯性狹窄2個7-Fr支架用于延伸到左肝或右肝管的肝門狹窄(在支架逐步置入的情況下決定最終的支架直徑)。(弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))

(13)ESGE/EASL建議，置入后1～2周應(yīng)取出用于治療顯性狹窄的支架。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(14)ESGE/EASL建議，PSC患者的ERCP應(yīng)由經(jīng)驗豐富的胰膽管內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行。(強烈推薦，極低質(zhì)量證據(jù))

(15)ESGE/EASL建議在所有無禁忌證患者的ERCP前后立即直接給予100 mg的雙氯芬酸或吲哚美辛。除此之外，在ERCP術(shù)后胰腺炎(post ERCP pancreatitis，PEP)風(fēng)險較高的情況下，應(yīng)考慮安裝5-Fr預(yù)防性胰管支架。(強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))

(16)ESGE/EASL建議在PSC患者行ERCP前常規(guī)給予預(yù)防性抗生素。(強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù))

建議支架置入和球囊擴張之間由內(nèi)鏡醫(yī)師自行選擇。但需要注意以下幾點：①在大多數(shù)研究報道中球囊擴張為狹窄的主要治療方式，支架置入為少數(shù)；②據(jù)報道，與Mayo模型組相比只有球囊擴張能顯著改善患者無肝移植生存率；③與球囊擴張相比，支架置入的穿孔率更高。

對于球囊擴張治療，建議選擇球囊口徑達(dá)到狹窄的膽管限制的最大口徑。尚無關(guān)于治療顯性狹窄的最佳擴張方案或球囊直徑的比較數(shù)據(jù)。在規(guī)模最大的前瞻性研究(96例患者的500例次內(nèi)鏡球囊擴張)中，作者在膽總管和肝管分別進(jìn)行了直徑8 mm和6～8 mm的顯性狹窄的逐步擴張。在選擇球囊直徑時，應(yīng)考慮到顯性狹窄上游和下游的膽管直徑，以避免擴張至超過管道直徑。球囊擴張通常以1～4周的間隔重復(fù)，平均需要2～3個球囊擴張以達(dá)到技術(shù)成功(技術(shù)上的成功是指在顯性狹窄范圍內(nèi)球囊完全充氣，透視沒有中斷，隨后造影劑通過擴張的膽道段到達(dá)十二指腸不受阻礙)。據(jù)報道有0.2%的顯性狹窄擴張(1%的患者)出現(xiàn)膽管穿孔。相比之下，另一項研究使用直徑為4～12 mm的球囊進(jìn)行擴張，手術(shù)中出現(xiàn)擴張相關(guān)膽道穿孔幾率為3.5%。

建議選擇1個單獨的10-Fr支架用于肝外導(dǎo)管的顯性狹窄或2個7-Fr支架用于延伸到左肝或右肝管的肝門狹窄(在支架逐步置入的情況下決定最終的支架直徑)。在所有已經(jīng)使用直徑為7～10 -Fr的支架內(nèi)鏡治療顯性狹窄的大型研究中，沒有報道比較各種支架直徑的結(jié)果。2個7-Fr支架通常用于具有多個雙側(cè)顯性狹窄的患者并且具有延伸到左肝或右肝管的肝門膽管狹窄的患者中，以避免對側(cè)膽道系統(tǒng)的臨時阻塞。通常，支架的口徑和長度必須適應(yīng)于特定的“膽道樹”構(gòu)型。對于支架置入前的球囊擴張是否有益尚不清楚。目前支持短暫的支架置入時間是因為支架在PSC患者中容易堵塞，并且已經(jīng)報道了與標(biāo)準(zhǔn)(8～12周)的支架置入時間相比，短期(1～2周)的置入可以取得類似功效。

在一些研究中膽道括約肌切開術(shù)作為顯性狹窄內(nèi)鏡治療的一部分進(jìn)行常規(guī)治療，但在其他研究中其用途僅限于一些特殊情況如結(jié)石去除和支架置入困難。一般而言，膽道括約肌切開術(shù)不是膽道支架置入術(shù)之前的常規(guī)手術(shù)，因為隨機對照試驗證明有相關(guān)風(fēng)險。如果插管困難，建議使用膽道括約肌切開術(shù)，并且這些患者可能需要多次手術(shù)。許多內(nèi)鏡醫(yī)生喜歡在PSC患者中行小括約肌切開術(shù)，以避免上行膽管炎。特別是在PSC中，膽道括約肌切開術(shù)與兩項回顧性研究中的短期不良事件的風(fēng)險增加獨立相關(guān)(比值比分別為4.7、5.0)，而預(yù)先膽道乳頭/括約肌切開術(shù)對后續(xù)的ERCP有保護(hù)作用。

ERCP在PSC背景下有增加并發(fā)癥的風(fēng)險，特別是胰腺炎、膽管炎和造影劑滲漏，但不是所有的研究都證明了這些在PSC中風(fēng)險增加。在PSC患者行ERCP期間可能會遇到由于左肝葉肥大引起的乳頭退縮和改變，使內(nèi)鏡操作更加困難。描述PSC患者的隊列研究僅提供插管困難的有限細(xì)節(jié)，失敗率為0～6%。PEP是與ERCP相關(guān)的最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。盡管診斷標(biāo)準(zhǔn)因研究而異，PEP在PSC中的發(fā)病率為1%～7%。因此建議在所有無禁忌證患者的ERCP前后立即直接給予100 mg的雙氯芬酸或吲哚美辛。除此之外，在PEP的風(fēng)險較高的情況下，應(yīng)考慮安裝5-Fr預(yù)防性胰管支架。

與PSC相關(guān)的以下條件被認(rèn)為是發(fā)生PEP的高危險因素：預(yù)先膽管括約肌切開術(shù)，導(dǎo)絲輔助膽管插管，內(nèi)鏡球囊括約肌成形術(shù)，胰腺括約肌切開術(shù)，并存在以下3種以上危險因素：女性，既往胰腺炎病史，年齡較小，非擴張的肝外膽管，不伴慢性胰腺炎，正常血清膽紅素，插管時間> 10 min，> 1條胰導(dǎo)管通道，胰腺注射，膽管結(jié)石無法清除，曾行導(dǎo)管內(nèi)超聲檢查。

在PSC患者行ERCP前應(yīng)常規(guī)給予預(yù)防性抗生素，據(jù)研究，預(yù)防性抗生素使用可以降低菌血癥的發(fā)生率，并可能預(yù)防膽管炎和敗血癥的發(fā)生，在ERCP期間可以考慮膽汁取樣，以指導(dǎo)膽管炎發(fā)生后抗生素的使用。

4 PSC和膽管癌(cholangiocarcinoma，CCA)

推薦意見：

(17)EASL/ESGE建議，膽汁淤積加重，體質(zhì)量減輕，血清CA19-9升高和(或)新發(fā)或進(jìn)行性顯性狹窄，特別是伴有不斷增大腫塊的患者應(yīng)懷疑CCA。(強烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))

(18)升高的血清CA19-9可能支持CCA的診斷，但特異性差。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(19)ESGE/EASL推薦導(dǎo)管取樣(細(xì)胞刷檢、膽道活組織檢查)作為PSC患者懷疑CCA診斷和分期的一部分。(強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))

(20)ESGE/EASL建議，在疑似CCA患者中當(dāng)細(xì)胞刷檢結(jié)果不明確時，可以考慮行熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)或等效染色體評估檢查。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(21)ESGE/EASL建議，在特定的情況下，膽道鏡、超聲內(nèi)鏡和探頭式共聚焦激光顯微內(nèi)鏡等其他額外檢查可能是有用的。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

PSC與CCA的風(fēng)險明顯相關(guān)，終生風(fēng)險為10%～20%，或者與一般人群相比高達(dá)400倍。CCA是PSC患者死亡的常見原因，其中有27%～50%CCA患者在PSC診斷的1年內(nèi)行ERCP被檢測到。肝功能檢查結(jié)果迅速惡化、黃疸加重、體質(zhì)量減輕和腹痛的PSC患者中應(yīng)該懷疑CCA。然而，這種臨床的發(fā)展趨勢也可能是CCA的晚期表現(xiàn)。大多數(shù)CCA位于肝外膽管或者外周，可以使用細(xì)胞刷檢取樣。顯性狹窄在PSC中是常見的，但本身并不表明惡性腫瘤的發(fā)展。沒有發(fā)現(xiàn)特異性成像特征來區(qū)分良惡性狹窄。僅根據(jù)ERCP結(jié)果不可能區(qū)分CCA和PSC的良性狹窄，需要額外的檢查，如影像學(xué)、膽道細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查來確診。

建議在出現(xiàn)以下情況的確診PSC患者中考慮行ERCP和膽管取樣(細(xì)胞刷檢、膽道活組織檢查)，目的是評估膽管增生異常的存在是CCA的危險因素，并確定適合干預(yù)的膽道狹窄：①臨床表現(xiàn)：在PSC的早期階段，顯性膽管狹窄通常無癥狀。黃疸加重(與肝衰竭無關(guān))，發(fā)熱及寒戰(zhàn)提示膽管炎或瘙癢加重是ERCP治療顯性狹窄并進(jìn)行導(dǎo)管細(xì)胞刷檢以排除惡性腫瘤的指征。右上腹疼痛加重，疲勞和體質(zhì)量減輕也需要引起警惕；②實驗室結(jié)果：血清實驗室檢查既不敏感也不足以評價PSC進(jìn)展，但是在血清膽紅素水平和(或)膽汁淤積相關(guān)肝酶(ALP，GGT)快速升高的情況下提示行ERCP的必要性，特別是在MRC診斷為臨床嚴(yán)重的肝門或肝外狹窄的患者中。PSC患者血清CA19-9升高對于診斷CCA的敏感度(14%)和陽性預(yù)測值(PPV)(67%)并不高，對于判斷患者是否需要進(jìn)行ERCP也缺乏幫助；③MRC發(fā)現(xiàn)臨床新發(fā)或者進(jìn)展性的顯性狹窄：影像學(xué)發(fā)現(xiàn)(超聲或MRC)進(jìn)行性肝內(nèi)或肝外膽管擴張是行ERCP與導(dǎo)管取樣的指征。建議在PSC中仔細(xì)評估新發(fā)顯性狹窄，因為這種情況下發(fā)生CCA的風(fēng)險增加。

膽管細(xì)胞刷檢是診斷PSC患者炎癥、不典型增生或CCA最常見的組織取樣方法。有研究證明其是診斷PSC患者CCA簡單且具有高度特異性的方法，敏感度43%[95%可信區(qū)間(95%CI)：35%～52%]，特異度97%(95%～98%)，PPV為78.2%(63.6%～86.7%)和陰性預(yù)測值(NPV)為87.2%(85.4%～ 89.1%)。然而，由于它的中度敏感性，降低了其在PSC患者中早期檢測CCA的實用性。增加細(xì)胞學(xué)標(biāo)本FISH分析提高了幾個患者隊列中PSC患者檢出CCA的敏感性。一些理想模式(例如FISH 或數(shù)字圖像分析或流式細(xì)胞術(shù))以及對這些模式中的每一種評估標(biāo)記的適當(dāng)閾值尚未得到確立，這使得可用數(shù)據(jù)的Meta分析具有挑戰(zhàn)性。因此，染色體評估迄今只能被推薦用于不明確的情況。但隨著DNA技術(shù)的發(fā)展，很可能會出現(xiàn)新的標(biāo)記。一項回顧性研究評估了在一個患者組中的三重診斷測試(即細(xì)胞刷、膽道活組織檢查和FISH的組合)及另一個患者組中細(xì)胞刷檢的準(zhǔn)確度。結(jié)果表明，單獨的細(xì)胞刷檢敏感度為42%，特異度為100%，PPV為100%，NPV為88%。三重樣本評估模式顯著提高了整體敏感度(82%)，但具有相似的特異度(100%)、PPV(100%)和NPV(87%)。

經(jīng)口膽道鏡可以直接觀察到肝外膽管狹窄。視頻系統(tǒng)的最新發(fā)展為它創(chuàng)造了更好的圖像分辨率，并提供比纖維膽道鏡檢查更清晰的視圖。與ERCP和組織取樣相比，經(jīng)口膽道鏡可以提高診斷準(zhǔn)確度。然而，這些研究并不側(cè)重于PSC患者中CCA的診斷。單人操作膽道鏡(SpyGlass)目前越來越受歡迎，尤其是用于結(jié)石的治療和不確定狹窄的評估。在最近的病例系列中研究了其在PSC中的應(yīng)用，對其中47例患者的64個狹窄部位進(jìn)行了視覺評估和靶向活組織檢查。3例CCA患者中僅有1例通過ERCP得到診斷。至少在視覺診斷方面，該儀器較新數(shù)字版本(例如SpyGlass DS)可能會表現(xiàn)更好。

其他技術(shù)如導(dǎo)管內(nèi)超聲檢查和共聚焦激光內(nèi)鏡具有在PSC患者中診斷CCA的潛在價值，但在臨床常規(guī)實踐中尚未得到公認(rèn)。有些學(xué)者主張定期對檢測到的腫塊或局部淋巴結(jié)行超聲內(nèi)鏡及取樣檢查，但是也有學(xué)者認(rèn)為這種取樣是肝移植的禁忌證，因此任何此類取樣應(yīng)進(jìn)行當(dāng)?shù)氐亩鄬W(xué)科討論。

5 PSC相關(guān)IBD的內(nèi)鏡監(jiān)測

推薦意見：

(22)ESGE/EASL建議在PSC診斷時行回腸鏡篩查。(強烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))如果IBD在內(nèi)鏡或組織學(xué)上被確診，則需要每年進(jìn)行結(jié)腸鏡監(jiān)測。(強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(23)ESGE/EASL建議，如果沒有IBD病史，則應(yīng)考慮在5年后或者每當(dāng)有腸道癥狀提示IBD發(fā)生時行下一次回腸鏡檢查。(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(24)EASL/ESGE推薦使用回結(jié)腸鏡檢查和全結(jié)腸及回腸末端的四象限活組織檢查篩查IBD。(強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(25)對于監(jiān)測PSC相關(guān)IBD的異型增生，EASL/ESGE推薦使用基于回結(jié)腸染色內(nèi)鏡的靶向活組織檢查。(強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(26)ESGE/EASL建議內(nèi)鏡下切除任何可見的病變和評估周圍的黏膜。指南建議在周圍黏膜出現(xiàn)異型增生或當(dāng)病變不能完全切除時進(jìn)行結(jié)直腸切除術(shù)。否則，重復(fù)結(jié)腸鏡檢查和密切隨訪是有必要的。(強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(27)經(jīng)兩名病理學(xué)專家證實具有高度異型增生的隱匿病變，應(yīng)建議采用結(jié)直腸切除術(shù)。(強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù))

(28)如果兩名病理學(xué)專家證實具有低度不典型增生的隱匿病變，建議3個月后復(fù)查結(jié)腸鏡。(強烈推薦，低質(zhì)量證據(jù))

建議在PSC診斷時行回腸鏡篩查，根據(jù)初步篩選結(jié)果，可以制訂后續(xù)隨訪計劃。如果IBD在內(nèi)鏡或組織學(xué)上被確診，那么每年進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查是有必要的，因為已經(jīng)顯示在隨訪過程中檢測到結(jié)直腸癌的PSC-IBD患者與非隨診患者相比具有顯著降低結(jié)直腸癌相關(guān)病死率的風(fēng)險。如果沒有IBD病史，則應(yīng)考慮在5年后或者每當(dāng)有腸道癥狀提示IBD發(fā)生時行下一次回腸鏡檢查。

PSC相關(guān)結(jié)腸炎似乎與其他IBD具有區(qū)別：PSC相關(guān)結(jié)腸炎在右側(cè)結(jié)腸中占優(yōu)勢并且結(jié)腸癌通常也是在右側(cè)。在一些研究中報道了直腸缺乏炎癥(“直腸保留”)，但在其他研究中卻少見。PSC相關(guān)結(jié)腸炎的內(nèi)鏡監(jiān)測被認(rèn)為有可能增加早期診斷異型增生或惡性腫瘤的機會。在診斷PSC時篩查IBD最好通過高分辨率回腸鏡檢查和全結(jié)腸段及末端回腸的四象限活組織檢查。即使沒有肉眼可見的炎癥反應(yīng)，也應(yīng)在內(nèi)鏡檢查中進(jìn)行活組織檢查。

在已確診的PSC-IBD中，需要使用基于回結(jié)腸染色內(nèi)鏡(0.1%亞甲基藍(lán)或0.1%～0.5%靛藍(lán)胭脂紅)的靶向活組織檢查用于PSC相關(guān)IBD的腫瘤形成監(jiān)測。經(jīng)過適當(dāng)訓(xùn)練后，在疾病活動靜止和充足腸道準(zhǔn)備的情況下，可以放棄非靶向活組織檢查。應(yīng)該注意的是，在PSC相關(guān)IBD的背景中，沒有結(jié)腸腫瘤形成監(jiān)測相關(guān)的研究。

關(guān)于息肉和結(jié)直腸異型增生，建議內(nèi)鏡下切除任何可見的病變和評估周圍的黏膜，在周圍黏膜出現(xiàn)異型增生或當(dāng)病變不能完全切除時進(jìn)行結(jié)直腸切除術(shù)，否則重復(fù)結(jié)腸鏡檢查和密切隨訪是有必要的。建議經(jīng)兩名病理學(xué)專家證實具有高度異型增生的隱匿病變，應(yīng)采用結(jié)直腸切除術(shù)；如果是具有低度不典型增生的隱匿病變，則建議3個月后復(fù)查結(jié)腸鏡。

伴有IBD的PSC患者患結(jié)直腸癌風(fēng)險顯著增加。大多數(shù)增生異常在結(jié)腸鏡檢查中可見。另一方面，在監(jiān)測期間也可以通過隨機活組織檢查來診斷隱匿的病變。最近的歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織指南指出，不管不典型增生的程度或相對于發(fā)炎的黏膜區(qū)域的位置如何，異型增生的可見病變應(yīng)在內(nèi)鏡下進(jìn)行完全切除。隨后，應(yīng)檢查周圍黏膜(可見病變周圍)(使用染色內(nèi)鏡引導(dǎo)下的靶向活組織檢查或染色內(nèi)鏡不可用情況下的隨機活組織檢查)。如果內(nèi)鏡下切除術(shù)是不完全的或不可能的，或者如果在病變周圍黏膜中檢測到異型增生，建議進(jìn)行結(jié)直腸切除術(shù)。在具有低度不典型增生的隱匿病變情況下，應(yīng)盡快重復(fù)染色內(nèi)鏡檢查，以最終識別界限清楚的病變和(或)執(zhí)行附加的隨機活組織檢查。如果低度不典型增生的存在得到確認(rèn)，其管理沒有明確的共識;結(jié)直腸切除術(shù)或監(jiān)測都可以被推薦。最后，伴有高度異型增生或腺癌的隱匿病變具有行結(jié)直腸切除術(shù)的指征。

[本文首次發(fā)表于J Hepatol, 2017, 66(6):1265-1281]

AnexcerptofroleofendoscopyinprimarysclerosingcholangitisEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)andEuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver(EASL)clinicalguideline(2017)

DINGMin,LIANGBing,HESong. (DepartmentofGastroenterology,TheSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

cholangitis, sclerosing； endoscopy； diagnosis; Europe; practice guideline

R575.7

B

1001-5256(2017)10-1904-06

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.011

2017-06-12；

2017-07-11。

丁敏(1993-)，女，主要從事肝病的基礎(chǔ)與臨床研究。

何松，電子信箱： hedoctor65@sina.com。

引證本文：DING M, LIANG B, HE S. An excerpt of role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) clinical guideline (2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1904-1909. (in Chinese)

丁敏, 梁冰, 何松. 《2017年歐洲胃腸道內(nèi)窺鏡學(xué)會和歐洲肝病學(xué)會臨床指南：內(nèi)窺鏡檢查在原發(fā)性硬化性膽管炎中的作用》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1904-1909.

(本文編輯：王 瑩)