近十年來我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)研究述評(píng)

□張?jiān)?，陳旭?/p>

（中央民族大學(xué)管理學(xué)院，北京 100081）

近十年來我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)研究述評(píng)

□張?jiān)?，陳旭?/p>

（中央民族大學(xué)管理學(xué)院，北京 100081）

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式是近年社會(huì)各界關(guān)注的一個(gè)重要內(nèi)容，學(xué)者們主要從醫(yī)學(xué)、老年學(xué)和管理學(xué)等學(xué)科的角度給予了探討，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的內(nèi)涵、類型、面臨的困境及解決策略等方面進(jìn)行分析，提出了一些富有啟發(fā)性的見解，對(duì)推動(dòng)本領(lǐng)域的研究有積極意義。但是受實(shí)踐發(fā)展和理論準(zhǔn)備不足的制約，使已有的研究還很難滿足社會(huì)發(fā)展的需要，存在關(guān)注問題的學(xué)科視角單一、研究方法簡(jiǎn)單、理論探討不夠深入的問題，需要在夯實(shí)基礎(chǔ)理論、拓展研究方法、加強(qiáng)不同學(xué)科之間合作等方面給予深化。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)；社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式；破解養(yǎng)老服務(wù)難題

我國(guó)已進(jìn)入老齡化快速發(fā)展階段，老年群體的養(yǎng)老和醫(yī)療問題日漸凸顯。當(dāng)前大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)行的是醫(yī)養(yǎng)分離模式，這兩種資源難以有效整合，服務(wù)供給效率不高，導(dǎo)致老年人在這兩方面的支出較為沉重。他們的健康養(yǎng)老問題亟待解決，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式勢(shì)在必行。這一問題也引起了政府和學(xué)界的關(guān)注，伴隨著相關(guān)政策的實(shí)施，國(guó)內(nèi)學(xué)者也積極開展探索，并取得了一些研究成果。本文將對(duì)其進(jìn)行回顧，力求萃其精華，梳理可能存在疏忽不周之處，嘗試為本領(lǐng)域的發(fā)展提出自己的認(rèn)識(shí)。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的內(nèi)涵及其模式類型

對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老內(nèi)涵的界定是開展研究的基礎(chǔ)，但目前尚未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，主要有三種代表性的觀點(diǎn)。其一，將醫(yī)療和養(yǎng)老兩者放在同等重要的位置，認(rèn)為它是指醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展多種形式的合作，實(shí)現(xiàn)這兩種資源互補(bǔ)共享，最好的方式是在醫(yī)院中承辦養(yǎng)老業(yè)務(wù)（郭東，李惠優(yōu)等）［1］。也有學(xué)者認(rèn)為它是指將醫(yī)療和養(yǎng)老資源有機(jī)結(jié)合，以期滿足老年人對(duì)這兩方面的雙重需求?！搬t(yī)療服務(wù)”既包括對(duì)疾病的診治，也包括對(duì)慢性病的護(hù)理、臨終關(guān)懷等內(nèi)容?！梆B(yǎng)老服務(wù)”主要涉及生活照料、文體娛樂等內(nèi)容（王雯）［2］。其二，相較于傳統(tǒng)生活照料，更側(cè)重于醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)。有學(xué)者將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老看作是“整合照料”的一個(gè)子概念，其內(nèi)容不僅包括為老年人提供日常起居、文化娛樂等方面的服務(wù)，也包括提供醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理等專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，它更加突出醫(yī)療的重要性，要求養(yǎng)老護(hù)理員必須具有較高的醫(yī)療專業(yè)水平（袁曉航）［3］。還有學(xué)者分析指出它與傳統(tǒng)單純?yōu)槔夏耆后w提供生活照料不同，尤其注重健康與醫(yī)療服務(wù)，主要包括服務(wù)主體、服務(wù)客體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和管理機(jī)制五個(gè)方面的內(nèi)容（黃佳豪，孟昉）［4］。其三，根據(jù)老年人身體狀況實(shí)施不同的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理服務(wù)。有學(xué)者認(rèn)為它是偏重于為老齡群體長(zhǎng)期、持續(xù)性地提供醫(yī)療性和生活性護(hù)理服務(wù)的新型養(yǎng)老模式。老年人不同時(shí)期身體健康狀況不同，對(duì)其實(shí)施“醫(yī)”和“養(yǎng)”的側(cè)重點(diǎn)也不應(yīng)相同，共可分為三個(gè)有機(jī)結(jié)合的順序性階段。當(dāng)他們身體狀況良好時(shí)，應(yīng)主要為其提供生活性照料，以“養(yǎng)”為主，適當(dāng)預(yù)防疾病即可；當(dāng)身體狀況不佳時(shí)，及時(shí)就醫(yī)；當(dāng)生病轉(zhuǎn)好后，側(cè)重于為其提供康復(fù)護(hù)理照料（張功震）［5］。這些主要圍繞醫(yī)療和養(yǎng)老的不同關(guān)系對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵進(jìn)行闡釋，為今后進(jìn)一步理解和研究這一新型養(yǎng)老模式奠定了初步基礎(chǔ)。但對(duì)內(nèi)涵界定上還需要進(jìn)一步完善，如對(duì)“醫(yī)”含義的進(jìn)一步細(xì)化，應(yīng)指明“醫(yī)”是主要側(cè)重于“康”還是“護(hù)”，或者是兼顧老年人的護(hù)理和康復(fù)；對(duì)“養(yǎng)”內(nèi)涵的進(jìn)一步拓展，除日常生活照料之外，是否也應(yīng)該將精神和心理方面的關(guān)愛和呵護(hù)提升到相應(yīng)地位，隨環(huán)境變化給予必要支持。

對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的分類也是近年來人們關(guān)注的內(nèi)容，已有研究大多根據(jù)我國(guó)的實(shí)踐展開。有學(xué)者從機(jī)構(gòu)分析出發(fā)，按照養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老中的地位關(guān)系，把這種模式的發(fā)展路徑劃分為以下三類：一是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)配備必要的醫(yī)療功能和設(shè)施為老年群體就醫(yī)提供方便；二是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，擴(kuò)張養(yǎng)老功能，及時(shí)提供專業(yè)的醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理服務(wù)；三是兩種機(jī)構(gòu)自發(fā)結(jié)合或者通過政府支持方式促進(jìn)二者結(jié)合。它們的共同特征是：這兩種機(jī)構(gòu)的合作涉及多個(gè)方面；合作主體多元化；需要政府政策的引導(dǎo)和支持等（顧國(guó)愛）［6］。也有學(xué)者以區(qū)域個(gè)案為基礎(chǔ)進(jìn)行類型劃分，按照養(yǎng)老和醫(yī)療資源配置的不同比例將城市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老分為五大類型：醫(yī)養(yǎng)一體型、養(yǎng)醫(yī)一體型、護(hù)養(yǎng)一體型、聯(lián)合運(yùn)行型、支撐輻射型。醫(yī)養(yǎng)一體型的特色是醫(yī)療設(shè)施比較齊全、擁有專業(yè)的醫(yī)療隊(duì)伍、該類型機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)比例為“七分醫(yī)三分養(yǎng)”；養(yǎng)醫(yī)一體型的特征是醫(yī)養(yǎng)資源配置平衡、醫(yī)養(yǎng)占比大致為“五分養(yǎng)五分醫(yī)”；護(hù)養(yǎng)一體型的特色是護(hù)養(yǎng)資源較均衡，尤其適用于非危急但需要大量護(hù)理服務(wù)的老年人，護(hù)養(yǎng)比例為“七分護(hù)三分養(yǎng)”；聯(lián)合運(yùn)行型的特色是兩種機(jī)構(gòu)之間發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)、成本低，形成合作互助的關(guān)系，兩者分布大概為“四分醫(yī)六分養(yǎng)”；支撐輻射型則能更好滿足老年人居家養(yǎng)老的需求，為他們提供高品質(zhì)的醫(yī)護(hù)服務(wù)，兩者比例大致為“三分醫(yī)七分養(yǎng)”（陳俊峰，王碩）［7］。

也有人從嵌入性理論的視角，把它分為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科層組織模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合契約模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)模式這三種形式，并分析了它們各自的優(yōu)缺點(diǎn)和推行條件。第一種模式是指一些具有區(qū)域影響力的醫(yī)療或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)自身資源狀況通過在機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置養(yǎng)老或醫(yī)療科室，實(shí)現(xiàn)這兩種服務(wù)的內(nèi)部化，為老年人提供醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)；該模式適用于具有較為完備的醫(yī)療和養(yǎng)老資源的養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以安徽省合肥市濱湖醫(yī)院為代表。第二種模式指的是醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過市場(chǎng)契約或者簽訂合作共建協(xié)議的方式，優(yōu)化和整合相互的資源與服務(wù)；它對(duì)那些規(guī)模經(jīng)濟(jì)不明顯的中小型養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為適用，以廈門思明醫(yī)院和愛欣老年公寓等的合作為典型代表。第三種模式是前兩種模式的聯(lián)合體，指某一區(qū)域內(nèi)的養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中所處的位置和擁有的差異性資源，通過簽訂契約或者增設(shè)科室的形式結(jié)成分工合作的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)盟，以實(shí)現(xiàn)資源的合理配置（劉清發(fā)，孫瑞玲）［8］。學(xué)者們大都按照在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，或者兩種機(jī)構(gòu)相聯(lián)合等不同的標(biāo)準(zhǔn)將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式劃分為不同的類型，為我們后續(xù)的相關(guān)研究提供了可借鑒之處。但是上述類型主要針對(duì)的是機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，很少有學(xué)者把居家養(yǎng)老服務(wù)囊括在內(nèi)。目前我國(guó)大部分老年群體仍然以居家養(yǎng)老為主，如何把“醫(yī)”和“養(yǎng)”融合到居家養(yǎng)老服務(wù)之中，形成相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式類型需要進(jìn)一步探索。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)面臨的困境

學(xué)界對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)面臨的困境從不同的方面和角度進(jìn)行了分析和研究，主要分析了以下幾個(gè)方面：

一是資金不足。有學(xué)者分析指出實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式需要穩(wěn)定的養(yǎng)老服務(wù)資金來源，但其籌集并不容易：目前我國(guó)政府補(bǔ)貼主要針對(duì)“三無”以及享受低保的老年人群，沒有把服務(wù)覆蓋到全體老年人群體，現(xiàn)行的養(yǎng)老金數(shù)額少，不足以支付養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)用（王雯）［9］。也有人認(rèn)為目前此模式建設(shè)資金缺口很大、分配不合理，主要用在公辦養(yǎng)老院，使得許多民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因資金不足，服務(wù)水平難以跟進(jìn)，進(jìn)而造成床位空置率高、回報(bào)較慢甚至虧損運(yùn)營(yíng)，挫傷了民營(yíng)機(jī)構(gòu)的積極性（王玉芬）［10］。也有學(xué)者根據(jù)他人研究把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式劃分為“養(yǎng)中設(shè)醫(yī)”型、“醫(yī)中設(shè)養(yǎng)”型以及“醫(yī)養(yǎng)合作”型，指出構(gòu)建“養(yǎng)中設(shè)醫(yī)”型模式需要花費(fèi)的成本要高于普通機(jī)構(gòu)所需要的費(fèi)用，但是目前該模式主要依靠政府資金資助，經(jīng)濟(jì)來源渠道單一，維持機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)收費(fèi)也較高，那些需要入住此種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人因付不起相關(guān)費(fèi)用而被拒之門外，最終會(huì)導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因入不敷出，收支不平衡而效益不佳（吳侃，錢佳慧等）［11］。已有研究認(rèn)識(shí)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)面臨著養(yǎng)老金數(shù)量不足、覆蓋面窄、民營(yíng)機(jī)構(gòu)成本高、經(jīng)費(fèi)來源單一等系列資金不足的問題，但是他們對(duì)資金短缺的結(jié)構(gòu)、比例沒有作過系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)，缺乏說服力，且對(duì)如何籌集或者獲得這些養(yǎng)老資金等操作性問題分析較少。

二是從事養(yǎng)老服務(wù)的人才短缺。研究者普遍認(rèn)為目前職業(yè)技能高、負(fù)責(zé)任的老年護(hù)理員和相關(guān)管理人員短缺，持證上崗的護(hù)理人員較少，并且流動(dòng)率較高。護(hù)工職業(yè)聲望和待遇都相對(duì)較低，工作勞累。一線護(hù)理人員數(shù)量不足，結(jié)構(gòu)也不合理，而且還缺少護(hù)理經(jīng)驗(yàn)（穆光宗）［12］。有學(xué)者用SWOT模型分析了三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式案例，指出專業(yè)醫(yī)護(hù)人員不足嚴(yán)重制約這種養(yǎng)老服務(wù)在實(shí)踐中的發(fā)展，從待遇低、社會(huì)認(rèn)可度不高、工作壓力大等方面分析了從業(yè)人員短缺的原因（趙曉芳）［13］。也有人基于區(qū)域個(gè)案實(shí)踐為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，指出失能、半失能老年人需要大量專業(yè)護(hù)理人員為他們提供長(zhǎng)期的護(hù)理服務(wù)，但是由于工資和社會(huì)地位低、勞動(dòng)和收入不成正比等因素，致使養(yǎng)老護(hù)理員存在較大缺口。此外，還存在著相關(guān)服務(wù)人員專業(yè)知識(shí)薄弱，年齡偏大等問題。隨著養(yǎng)老床位的增加，需要更多的專業(yè)護(hù)理人員，總?cè)笨谠谶M(jìn)一步加大，如果相關(guān)人員的數(shù)量和質(zhì)量得不到很好解決，將會(huì)嚴(yán)重影響長(zhǎng)期護(hù)理業(yè)的發(fā)展（李杰）［14］。但是對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任大、壓力大、相關(guān)專業(yè)較少、缺少系統(tǒng)的養(yǎng)老人才培養(yǎng)和激勵(lì)機(jī)制（如合理的薪資激勵(lì)）等涉及人才方面的重要因素，學(xué)者們研究較少，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)高層管理人才的缺乏也關(guān)注不足。

三是政策支持力不足，難以落到實(shí)處。研究者采用SWOT模型對(duì)我國(guó)三種主要的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老案例實(shí)踐進(jìn)行分析，指出制約這些模式的主要問題之一是政府多重管理，加大了政策監(jiān)管落實(shí)的難度。政府鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦養(yǎng)老服務(wù)，應(yīng)該在建設(shè)用地提供、稅費(fèi)等方面給予優(yōu)惠，但是由于這些政策的落實(shí)和提供由多重部門負(fù)責(zé)，部門之間相互推諉致使許多政策在實(shí)際運(yùn)行中并沒有得到很好落實(shí)，使得政策監(jiān)管工作很難開展（劉穩(wěn)，徐昕等）［15］。也有學(xué)者指出涉及減免收稅、人才建設(shè)以及優(yōu)先使用土地建設(shè)等方面的政策，由于它們分別由不同部門執(zhí)行，因這些部門之間的協(xié)調(diào)問題，致使政策碎片化嚴(yán)重，難以將相關(guān)規(guī)定落到實(shí)處（程亮）［16］。目前學(xué)界對(duì)政策的執(zhí)行程序是否公正和公開、監(jiān)督是否透明、處罰措施是否有力、反映問題渠道是否暢通等問題的研究較少。

四是管理部門交叉重疊，責(zé)任邊界模糊。有學(xué)者綜合各地實(shí)踐情況指出養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的主管部門和管理機(jī)構(gòu)涉及民政、人力資源與社會(huì)保障、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等多個(gè)部門，彼此之間職能交叉重疊，責(zé)任界定模糊，嚴(yán)重阻礙著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老實(shí)踐的發(fā)展（孟穎穎）［17］。此外，這些部門之間還存在利益固化、各自為政的問題，造成了管理碎片化嚴(yán)重，部門之間權(quán)責(zé)不清、部門利益化等問題突出，使得這種模式很難有效運(yùn)行（楊哲）［18］。也有些人認(rèn)為我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)目前呈現(xiàn)多頭管理狀態(tài)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)主要由民政和衛(wèi)生部門管理，尚未明確界定兩者對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的審批和監(jiān)督等管理權(quán)限，也沒有規(guī)定各自應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，致使雙方權(quán)責(zé)歸屬不清。當(dāng)有利益可取時(shí)，它們相互爭(zhēng)奪歸屬權(quán)，但需要承擔(dān)責(zé)時(shí)，兩者又相互推諉責(zé)任，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)在發(fā)展中負(fù)重前行、效率低下（馬姍伊，李陽）［19］。

3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的改進(jìn)策略

關(guān)于如何更好地解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式遇到的難題，學(xué)者們持有不同的觀點(diǎn)。他們主要從制度、體制機(jī)制、資金、人才等方面提出相應(yīng)的解決策略。

一是加強(qiáng)制度建設(shè)。學(xué)界主要圍繞加強(qiáng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度等方面來展開。如以青島市為研究個(gè)案，對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建提出見解，強(qiáng)調(diào)應(yīng)該圍繞保險(xiǎn)定位、參保對(duì)象、資金籌集、財(cái)務(wù)機(jī)制、受益對(duì)象、待遇給付、配套措施等方面構(gòu)建制度（鄧大松，郭婷）［20］。也有學(xué)者對(duì)發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老模式進(jìn)行了探索，指出完善的政策與制度體系是實(shí)現(xiàn)該模式的重要條件之一。目前政府已經(jīng)出臺(tái)了一系列文件，為其奠定了一定的制度基礎(chǔ)，但是相關(guān)制度體系仍需健全，還需要建立激勵(lì)、規(guī)范、監(jiān)督等制度（耿愛生）［21］。有的學(xué)者認(rèn)為我國(guó)尚未對(duì)護(hù)理服務(wù)進(jìn)行戰(zhàn)略規(guī)劃，失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)問題缺乏保障，通過創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)失能老齡群體進(jìn)行醫(yī)療救助，可以促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展。創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)的具體措施包括：力爭(zhēng)讓60周歲以上的身體健康的老齡群體都能享受到基本醫(yī)療保障；政府全額補(bǔ)助60周歲以上經(jīng)濟(jì)狀況低下的部分老年群體，使其能享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)；把高齡中重度失能老人的護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保和醫(yī)療救助范疇（吳宏洛）［22］。也有些人基于我國(guó)各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)試點(diǎn)的現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行制度設(shè)計(jì)：其一，建立長(zhǎng)期社會(huì)保險(xiǎn)，重視長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)的制定和完善，明確賠償范圍和標(biāo)準(zhǔn)等，同時(shí)注重長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)配套制度建設(shè)；其二，資助“簽約醫(yī)生”制度，在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)制度的支撐下，改變以往通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間接簽約的方式，實(shí)現(xiàn)居民與醫(yī)生直接簽約；其三，轉(zhuǎn)變醫(yī)保償付結(jié)構(gòu)，在健康導(dǎo)向下將償付范圍逐漸擴(kuò)大到預(yù)防保健、健康教育、失能護(hù)理等方面（鮑捷，毛宗福）［23］。學(xué)者們基于健康養(yǎng)老的理念，主要是從長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)這兩大層面來加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度建設(shè)的，少數(shù)研究關(guān)注到需要完善激勵(lì)制度、規(guī)范制度、監(jiān)督制度等相關(guān)制度建設(shè)上，今后應(yīng)該加強(qiáng)相關(guān)配套制度的研究。

二是理順體制機(jī)制。有學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合要打破當(dāng)前的碎片化和部門化現(xiàn)象，進(jìn)行跨部門協(xié)作。要建立以下幾種機(jī)制促進(jìn)協(xié)作的實(shí)現(xiàn)，即統(tǒng)一的需求評(píng)估機(jī)制、精準(zhǔn)的資源分配機(jī)制、服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制和銜接與轉(zhuǎn)介機(jī)制（張曉杰）［24］。也有些人指出要解決此模式面臨的困境，需要建立與此相關(guān)的各級(jí)政策支持體系和激勵(lì)機(jī)制。同時(shí)，加強(qiáng)各職能部門之間的溝通，建立行政協(xié)調(diào)機(jī)制（睢黨臣，彭慶超）［25］。也有學(xué)者基于我國(guó)目前各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的運(yùn)營(yíng)情況，認(rèn)為“多龍治水”、職責(zé)不清晰嚴(yán)重阻礙了該模式的發(fā)展，因此，要打破部門之間條塊分割的局面，理順相關(guān)各部門之間的管理機(jī)制。首先，要打破體制、機(jī)制障礙，明確各主管部門在業(yè)務(wù)上的職責(zé)，避免權(quán)責(zé)交叉重復(fù)。其次，打破民政、衛(wèi)計(jì)委等部門之間的壁壘，加強(qiáng)相互之間的協(xié)同配合，簡(jiǎn)化相關(guān)資質(zhì)的審批程序，提高審批效率。再者，各地方管理部門在推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展時(shí)，應(yīng)結(jié)合區(qū)域特色，規(guī)劃整合資源，將其與區(qū)域發(fā)展有機(jī)融合（孟穎穎）［26］。也有些學(xué)者指明要堅(jiān)持政府在其中的主導(dǎo)作用，同時(shí)發(fā)揮市場(chǎng)的資源調(diào)配、補(bǔ)充作用，建立多個(gè)部門之間的協(xié)同合作機(jī)制，減少相互之間的推諉現(xiàn)象，明確各方的責(zé)任（趙大仁，張瑞華等）［27］。學(xué)界對(duì)于建立和規(guī)范相關(guān)服務(wù)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制以及監(jiān)督機(jī)制關(guān)注不足，有待加強(qiáng)這些方面的研究。

三是加大資金支持力度。有些學(xué)者介紹了美國(guó)PACE的發(fā)展?fàn)顩r，指出它對(duì)我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具有一定的啟示意義，如在資金方面要拓寬籌資渠道，首先要堅(jiān)持政府的主導(dǎo)地位，加大其財(cái)政投入，將其資金更多地用于機(jī)構(gòu)建立、基礎(chǔ)設(shè)施的維護(hù)以及相關(guān)人員的工資待遇等方面，并為其創(chuàng)造良好的投資環(huán)境。其次，充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用，鼓勵(lì)社會(huì)資本投資社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，給予他們一定的優(yōu)惠政策。再者，鼓勵(lì)其他社會(huì)力量加大對(duì)其投入，主要包括社會(huì)公益慈善組織的投入、社區(qū)企業(yè)稅后利潤(rùn)、社會(huì)眾籌資金（成秋嫻，馮澤永等）［28］。也有人基于城鎮(zhèn)化對(duì)城市中空巢老人帶來的影響，認(rèn)為發(fā)展城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式可以較好地滿足他們的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)的需求，政府應(yīng)該加大對(duì)其投入，促進(jìn)多方主體的參與。在機(jī)構(gòu)發(fā)展初期要加大對(duì)它的投入，引導(dǎo)、幫助其成長(zhǎng)。同時(shí)，注重發(fā)揮民營(yíng)資本的優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)它們進(jìn)入該領(lǐng)域，完善配套政策（嚴(yán)妮）［29］。有些學(xué)者根據(jù)對(duì)城鎮(zhèn)老人入住民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的意愿調(diào)查，指出政府要加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)機(jī)構(gòu)和有需求意愿的老年人的資金支持，政府應(yīng)該向具有資質(zhì)的此類型機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)，讓更多有需求的老年人入住進(jìn)來，推動(dòng)機(jī)構(gòu)發(fā)展。或者向需要得到這種護(hù)理的經(jīng)濟(jì)困難老年人給予資金補(bǔ)貼，增加他們?nèi)胱〉臋C(jī)會(huì)（徐懷伏，張玉婷）［30］。已有研究對(duì)如何具體細(xì)化這些資金籌集以及投入資金的運(yùn)行監(jiān)督方面卻較少研究。

四是加大人才培養(yǎng)力度。研究者基于部分二級(jí)醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的照護(hù)人才數(shù)量不足、質(zhì)量不高的問題，認(rèn)為健全完善它們的人才招聘—培養(yǎng)—晉升體系，增加人才儲(chǔ)能。可以從兩個(gè)方面探索不同人才的吸引模式，其一，與高校開展訂單式培養(yǎng)，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)輸送老年照護(hù)專業(yè)人才。其二，開展有關(guān)老年照護(hù)人才的培訓(xùn)，定期對(duì)它們進(jìn)行技能考核，進(jìn)而提高他們的服務(wù)水平（李秀明，馮澤永等）［31］。也有些學(xué)者提出通過短期培訓(xùn)來解決護(hù)理專業(yè)人才缺乏、服務(wù)質(zhì)量不高的難題，在高職、高專、中專等職業(yè)教育體系中增設(shè)老年護(hù)理專業(yè)，借助護(hù)理人員、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資格準(zhǔn)入制度來提高組織的服務(wù)質(zhì)量（佘瑞芳，謝宇等）［32］。有學(xué)者以區(qū)域個(gè)案為基礎(chǔ)進(jìn)行分析，指出建立職業(yè)化的專職醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍，提高社區(qū)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的基本醫(yī)療和康復(fù)護(hù)理服務(wù)能力，具體措施有三個(gè)方面：一是加大人才引進(jìn)力度，建立專職的駐村家庭醫(yī)生隊(duì)伍，為社區(qū)居家老人提供方便、快捷的上門服務(wù)；二是改敬老院醫(yī)療保健服務(wù)巡診制為坐診制，切實(shí)保障老年人的醫(yī)療護(hù)理需求；三是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的技能培訓(xùn)，提高其醫(yī)療和護(hù)理水平（邵德興）［33］。已有研究對(duì)相關(guān)領(lǐng)域管理人才的培養(yǎng)重視不夠，對(duì)人才培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)來源問題較少涉及。

4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)研究情況述評(píng)及未來研究方向

4.1 相關(guān)研究情況述評(píng)

我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式起步較晚，正處于探索階段，學(xué)者們結(jié)合各個(gè)地方的實(shí)踐情況進(jìn)行探討和分析，從不同的學(xué)科視角給予分析，提煉了一些理論及運(yùn)行模式。特別是在近幾年，對(duì)這方面的關(guān)注逐漸呈遞增趨勢(shì)，這為以后進(jìn)一步深入研究該領(lǐng)域奠定了基礎(chǔ)。目前值得重視的問題主要有以下幾個(gè)方面：

第一，研究問題有待細(xì)化。從已有研究來看，所表述的問題大多比較籠統(tǒng)、抽象，停留在價(jià)值定性層面，遠(yuǎn)離具體豐富的實(shí)踐，甚至與實(shí)際毫無聯(lián)系，不具有可操作性，難以滿足現(xiàn)實(shí)發(fā)展的需要。而且，大部分研究?jī)?nèi)容集中在對(duì)內(nèi)涵、模式類型、發(fā)展困境以及對(duì)策等方面的研究，內(nèi)容具有較高的重復(fù)性和相似性，缺乏多面相性分析，對(duì)問題的探討多局限在簡(jiǎn)單的現(xiàn)象描述，缺乏必要的理論提煉和理念概括。事實(shí)上，中國(guó)龐大的老年人口及其需求，激發(fā)了豐富的養(yǎng)老實(shí)踐模式，它們根植于中國(guó)特有的社會(huì)文化和養(yǎng)老需求，具有較強(qiáng)的推廣價(jià)值，應(yīng)該給與細(xì)化研究。

第二，理論研究不能緊密結(jié)合實(shí)踐探索。在2005年之前，學(xué)界沒有明確的關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的研究主題。2005年，學(xué)者郭東等人引入“醫(yī)養(yǎng)融合，持續(xù)照顧”的理念，他們的研究被視為此種養(yǎng)老模式的開端。此后幾年我國(guó)一些城市對(duì)其進(jìn)行了嘗試性探索，北京、青島、天津、上海等城市走在實(shí)踐的前列。但是從相關(guān)文獻(xiàn)上看，2005至2013年之間相關(guān)文獻(xiàn)總量才820篇，其中375篇是一些報(bào)紙對(duì)這些試點(diǎn)實(shí)踐的報(bào)道介紹，此期間的成果并沒有引起學(xué)界的重視，也未形成專門的研究主題，而且研究?jī)?nèi)容比較分散。隨著實(shí)踐的發(fā)展和老齡化程度的加深和政府的日益重視，2013年以后學(xué)界才開始比較關(guān)注此問題的研究。2005年至2013年之間，學(xué)者們對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐缺乏相應(yīng)的理論總結(jié)和提煉。

第三，研究方法和視角有待拓展。目前對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的研究大多采用定性研究方法，較少運(yùn)用定量研究方法進(jìn)行分析，比較研究方法也較少涉及。從已有研究文獻(xiàn)來看，學(xué)界大多以案例研究法為主，基于我國(guó)部分城市的實(shí)踐探索進(jìn)行分析，具有地域局限性，并且結(jié)合案例進(jìn)行實(shí)證分析的較少。由于養(yǎng)老服務(wù)存在城市、城鄉(xiāng)之間的差別，不應(yīng)將區(qū)域性經(jīng)驗(yàn)和結(jié)論簡(jiǎn)單推而廣之，甚至無限拔高。同時(shí)，從研究視域上看，大多從管理學(xué)和老年醫(yī)學(xué)的視角進(jìn)行研究，對(duì)其它相關(guān)學(xué)科（如社會(huì)學(xué)、老年學(xué)、心理學(xué)、人口學(xué)）的基礎(chǔ)理論關(guān)注較少，交叉研究有待加強(qiáng)。

4.2 未來研究的走向

綜合分析學(xué)界的研究情況，未來有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的研究仍需拓展，主要應(yīng)從以下幾個(gè)方面著手。

第一，加強(qiáng)相關(guān)理論的系統(tǒng)化研究，提高理論研究層次。對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的典型個(gè)案開展深入分析，認(rèn)真總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)，梳理其運(yùn)行機(jī)制，剖析其中潛藏的內(nèi)在理論，對(duì)具體模式在發(fā)展過程中產(chǎn)生的問題進(jìn)行歸類探究，提升這方面的理論研究水平。從宏觀上對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)的性質(zhì)給予界定，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在社會(huì)福利社會(huì)化政策的背景下兼具福利性和“準(zhǔn)市場(chǎng)”性，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)可以分為福利性養(yǎng)老服務(wù)和非營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)以及市場(chǎng)養(yǎng)老服務(wù)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其服務(wù)的性質(zhì)不同，決定了在未來的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)研究中應(yīng)分別采取不同的方式，應(yīng)細(xì)化它們的責(zé)任認(rèn)定和歸屬。例如，福利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)“兜底”職能和最基本的保障責(zé)任，主要服務(wù)對(duì)象為“三無”和“五保戶”老人，尤其應(yīng)優(yōu)先接收其中的失能、半失能老人；非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在政府的主導(dǎo)下，引入市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，主要為社會(huì)上有相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)需求的能自理或者非自理的老年群體提供服務(wù)。對(duì)這兩種民營(yíng)機(jī)構(gòu)應(yīng)采取不同的對(duì)待方式，前者公益性較強(qiáng)，政府應(yīng)向它們提供各種補(bǔ)貼和優(yōu)惠政策并將其落實(shí)到位；后者市場(chǎng)性較強(qiáng)，政府可以適當(dāng)減少對(duì)它們的優(yōu)惠支持，但行業(yè)管理和監(jiān)督不能減弱。

第二，豐富相關(guān)研究方法，采用多元研究視角。在未來的研究中可適當(dāng)增加定量研究和比較研究方法在該領(lǐng)域中的應(yīng)用，采用定性研究和定量研究以及比較研究等多種方法。例如，對(duì)入住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人進(jìn)行調(diào)查，了解他們的醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)成本及構(gòu)成；對(duì)城鄉(xiāng)老齡群體有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求情況進(jìn)行定量分析，認(rèn)識(shí)其中的差異；注重對(duì)不同區(qū)域、不同類型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式進(jìn)行比較，分析其養(yǎng)老服務(wù)狀況差別成因，進(jìn)而使研究結(jié)果更具有適用性。研究過程中需要有人口學(xué)、老年學(xué)、心理學(xué)以及經(jīng)濟(jì)學(xué)等多個(gè)學(xué)科的綜合視角。

第三，拓展、深化現(xiàn)有的研究?jī)?nèi)容。首先，要進(jìn)一步厘清社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)機(jī)制中各責(zé)任主體的職能，細(xì)化不同主體發(fā)揮作用的途徑和方式。例如，明確政府、市場(chǎng)、社會(huì)、家庭在該養(yǎng)老模式中分別扮演何種角色，發(fā)揮什么樣的職能，特別是政府如何扮演好政策的制定者、服務(wù)的購(gòu)買者以及仲裁者的角色，應(yīng)如何處理好與市場(chǎng)、家庭的關(guān)系，更好地支持和借助社會(huì)力量解決相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)難題，需要理論界進(jìn)一步探索和研究。其次，樹立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量意識(shí)，為老年人提供高質(zhì)量的產(chǎn)品和服務(wù)。探討科學(xué)的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。最后，拓展養(yǎng)老服務(wù)范圍，在注重養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相結(jié)合的同時(shí)，不可忽視社區(qū)、家庭等非正式照顧，家庭的親情是任何機(jī)構(gòu)都不能替代的。因此，如何把這種養(yǎng)老服務(wù)貫穿到社區(qū)和家庭養(yǎng)老，使之較好地結(jié)合，需要學(xué)界繼續(xù)深入地探討。

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［18］楊哲.“醫(yī)養(yǎng)融合”養(yǎng)老服務(wù)：概念內(nèi)涵、擎肘因素及推動(dòng)路徑［J］.現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討，2016（10）:27.

［19］馬姍伊，李陽.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式與中國(guó)養(yǎng)老現(xiàn)實(shí)的契合［J］.稅務(wù)與經(jīng)濟(jì)，2016（6）：26.

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［25］睢黨臣，彭慶超.“白發(fā)浪潮”下我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展困境與對(duì)策研究［J］.寧夏社會(huì)科學(xué)，2016（4）：138-139.

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［31］李秀明，馮澤永，王霞，馮丹.部分二級(jí)醫(yī)院開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的問題及對(duì)策分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2016（1）：18.

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［33］邵德興.醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化健康養(yǎng)老模式探析：以上海市佘山鎮(zhèn)為例［J］浙江社會(huì)科學(xué)，2014（6）:92.

責(zé)任編輯梅瑞祥

10.14180/j.cnki.1004-0544.2017.05.025

C913.6

A

1004-0544（2017）05-0138-06

張?jiān)疲?980-），女，山東曹縣人，中央民族大學(xué)管理學(xué)院博士生；陳旭清（1969—），男，山西保德人，中央民族大學(xué)管理學(xué)院副院長(zhǎng)、教授、博士生導(dǎo)師。