跟骨骨折手術致踝管綜合征治療體會

王亮 梁杰 譚曉毅 陳波 周才勝

·臨床經(jīng)驗·

跟骨骨折手術致踝管綜合征治療體會

王亮 梁杰 譚曉毅 陳波 周才勝

跟骨骨折； 脛神經(jīng)； 踝管綜合征； 復位

踝管綜合征是指脛神經(jīng)或其分支、終末支在通過踝關節(jié)內(nèi)側(cè)無彈性的骨纖維管道時受到擠壓，而產(chǎn)生局部或足底放射性疼痛、麻木等癥狀的一種嵌壓性神經(jīng)病變[1]，其壓迫因素包括移位的骨折塊，周圍肌腱的腱鞘炎或腱鞘囊腫，類風濕關節(jié)炎或強直性脊柱炎受累的骨及軟組織，血管瘤、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤(神經(jīng)鞘瘤)或神經(jīng)外膜纖維化等。現(xiàn)將14例跟骨骨折術后繼發(fā)踝管綜合征患者的臨床資料報道如下。

對象與方法

1.對象：2013年2月～2015年4月手術治療的跟骨骨折患者14例(17足)，男9例，女5例，年齡31～48歲，平均年齡34.7歲；高處墜落傷12例，車禍1例，沖擊傷1例；左足3例，右足8例，雙足3例。均出現(xiàn)不同程度的足底疼痛、麻木、皮膚溫感覺異常、出汗不均勻等臨床表現(xiàn)。骨折按Sanders分型：ⅡC型1足，ⅢA型3足，ⅢB型8足，ⅢC型5足。所有患者術前均行患側(cè)跟骨正側(cè)軸位X線、CT三維檢查，術前給予消腫、石膏固定，稀釋新潔而滅泡腳，跟骨外側(cè)切開復位鋼板固定植骨，術后平均8天左右出現(xiàn)內(nèi)踝壓痛、足底足跟放射痛、麻木、皮溫感覺異常、出汗不均等臨床表現(xiàn)，給予對癥治療后癥狀仍加重。復查CT三維提示螺釘將跟骨內(nèi)側(cè)壁骨折塊頂向內(nèi)側(cè)，平均術后19天(13～24天)行二期內(nèi)踝切開脛神經(jīng)探查松解踝管擴大成形術。

2.方法：麻醉后取仰臥位，內(nèi)踝下壓痛最明顯處弧形切開，脛骨內(nèi)側(cè)至距骨前緣切開屈肌支持帶，保留分裂韌帶，顯露見脛神經(jīng)水腫、張力較高，踝管道基底不平，觸之較硬，切開骨膜見跟骨內(nèi)側(cè)骨折塊凸起，鑿去骨塊清理周圍增生組織，踝管徹底減壓擴大，仔細止血，觸摸感踝管底平整無張力后微創(chuàng)關閉踝管切口，同時切斷踇短展肌近側(cè)1/3腱性部分，保護足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支，留置引流條，直接縫合皮膚，給予預防感染、消腫、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療，術后平均每3天換藥1次，術后14天左右拆線。觀察指標包括手術時間、手術出血量、疼痛評分和踝關節(jié)活動范圍。

結(jié) 果

手術時間平均49分鐘，少量出血，無血管、肌腱損傷。術后均給予短腿石膏固定，術后患者疼痛緩解，麻木癥狀逐漸減輕，皮膚出汗情況明顯改善。術后隨訪6～15個月，平均11個月。根據(jù)Pfeiffer等[2]提出的療效評價標準評價術后效果。優(yōu)：疼痛消失，功能不受限，無需服用止痛藥；良：患足有輕度疼痛，需服用止痛藥，功能不受限；可：患足殘留大部分疼痛，需服用止痛藥；差：術后無改變或癥狀加重。本組優(yōu)8例，良4例，可2例，優(yōu)良率為85.7%。

討 論

跟骨骨折是臨床常見的骨折，約3/4屬關節(jié)內(nèi)骨折，影響關節(jié)功能，手術治療的目標是恢復跟骨結(jié)節(jié)關節(jié)角[3]。跟骨骨折多是由直接垂直暴力通過距骨作用于跟骨的后關節(jié)面，形成由后關節(jié)面指向跟骨內(nèi)側(cè)壁的剪切應力，造成跟骨結(jié)節(jié)近端內(nèi)側(cè)骨折。若此骨折復位不良，最終會導致內(nèi)翻畸形[4-5]。

踝管位于內(nèi)踝部，由屈肌支持帶、跟骨內(nèi)側(cè)壁、距骨后內(nèi)側(cè)面、脛骨遠端后內(nèi)側(cè)、三角韌帶和跟腱圍成，由前向后依次為脛骨后肌腱、趾長肌腱、脛后動靜脈、脛神經(jīng)和踇長屈肌腱。Kopell等[6]于1960年最先對其脛神經(jīng)在踝管內(nèi)受壓的臨床表現(xiàn)進行了描述，1962年由Keck等將在踝管內(nèi)受壓所引起的臨床癥狀和體征定義為“踝管綜合征”。本病的治療包括減少患足活動、理療、推拿、按摩、局部封閉、熏洗等非手術治療。手術方式有單純松解、神經(jīng)外膜松解、神經(jīng)束膜松解等[6]。傳統(tǒng)手術治療為在內(nèi)踝后方弧形切開，沿神經(jīng)走行解剖，行神經(jīng)外膜徹底松解足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)[6]。Sammarco等[7]于2003年報道了運用顯微鏡外科技術松解脛神經(jīng)束并取得了較好的臨床效果。劉武等[8]報道了內(nèi)鏡下松解屈肌支持帶，對脛后神經(jīng)及其分支并未松解，也取得了較好的療效。錢源源等[9]于2012年利用顯微鏡對有明顯嵌壓征象的神經(jīng)進行神經(jīng)束間松解，甚至束膜切開減壓及神經(jīng)束膜部分切除。

本組病例均為跟骨內(nèi)側(cè)骨折塊移位，導致脛神經(jīng)內(nèi)踝處受到擠壓，從而產(chǎn)生神經(jīng)受損癥狀。踝管綜合征雖然可通過上述各種方法來治療，但最重要的是跟骨骨折塊的復位，特別是內(nèi)側(cè)骨折塊的復位。我們的體會如下：(1)術前閱讀CT片，了解每一骨折塊的移位，制定詳細復位固定計劃；(2)術中于跟骨結(jié)節(jié)穿斯氏針牽引復位內(nèi)外側(cè)壁骨折塊的壓縮，必要時可于跟骨結(jié)節(jié)平行于跟骨縱軸方向打入斯氏針，配合下撬拔復位；(3)術中復位透視確定恢復跟骨內(nèi)側(cè)柱后，可臨時打入克氏針固定，外側(cè)鋼板固定后拔除克氏針；(4)螺釘打入后需透視檢查螺釘長度是否合適，若過長應更換螺釘，如條件允許，可行CT透視，若內(nèi)側(cè)壁骨折移位可輔助小切口行骨折復位。

[1] 苗立帥，傅小寬，劉英男，等.踝管綜合征的研究現(xiàn)狀及進展[J].山東醫(yī)藥，2016，56(1)：105-107.

[2] LaBan MM，Tamler MS.Clinical results after tarsal tunnel decompression[J].J Bone Joint Surg Am，1994，78(1)：1222-1230.

[3] 韓小平，丁路，翟生，等.治療 Sanders Ⅲ型跟骨骨折切開復位內(nèi)固定術應用“L”形切口時皮瓣張力的變化[J].臨床外科雜志，2015，23(3)：224-227.

[4] 徐鋼，朱永，趙燕邦，等.Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折術中復位和固定體會[J].實用骨科雜志，2016，22(7)：650-653.

[5] 肖國棟，劉國輝.跗骨竇切口聯(lián)合經(jīng)皮置釘技術微創(chuàng)治療跟骨骨折的臨床療效分析[J].臨床外科雜志，2016，24(10)：783-785.

[6] Kopell HP，Thompson WA.[Peripheral entrapment neuropathies of the lower extremity][J].N Engl J Med，1960，262(262)：56-60.

[7] Sammarco GJ，Chang L.Outcome of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome[J].Foot Ankle Int，2003，24(2)：125-31.

[8] 劉武，米琨，王斌，等.踝關節(jié)鏡技術的臨床應用和體會[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(2)：175-176.

[9] 錢源源，王培吉，江波，等.踝管綜合征的顯微外科治療[J].中華顯微外科雜志，2012，35(3)：219-220.

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.024

443000 湖北宜昌，三峽大學人民醫(yī)院(宜昌市第一人民醫(yī)院)骨科

梁杰，Email：yixuewg@yeah.net

2016-11-05)