3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿?qū)Ρ确治?/h1>
2017-03-06 21:50:29朱良振于永剛廖松柏
臨床外科雜志 2017年5期
朱良振 于永剛 廖松柏
3D腹腔鏡和2D腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿?qū)Ρ确治?/p>
朱良振 于永剛 廖松柏
目的 比較3D腹腔鏡和傳統(tǒng)2D腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿的手術(shù)效果，探討3D腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)的安全性、可靠性及優(yōu)越性。方法 單側(cè)乳糜尿患者49例，分為3D腹腔鏡組(26例)和2D腹腔鏡組(23例)，均經(jīng)腹膜后入路由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一術(shù)者完成手術(shù)，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 3D腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量分別為(95.2±30.3)分鐘、(30.0±12.7)ml；2D腹腔鏡組分別為(120.4±25.8)分鐘、(55.0±21.7)ml；3D腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間及出血量與2D腹腔鏡組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后平均住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，49例患者隨訪至今均未復(fù)發(fā)。結(jié)論 3D腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿安全可行。與2D腹腔鏡比較，3D腹腔鏡可提供更清晰的視野，有利于術(shù)者完成更精細(xì)的操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。
乳糜尿； 3D腹腔鏡； 2D腹腔鏡； 腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)
經(jīng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是目前比較成熟的且行之有效的治療乳糜尿的手術(shù)方法。3D腹腔鏡的臨床應(yīng)用，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度，減少了術(shù)中出血，提高了手術(shù)療效。我們對(duì)49例單側(cè)乳糜尿患者分別應(yīng)用3D腹腔鏡和2D腹腔鏡進(jìn)行治療。現(xiàn)報(bào)道如下。
對(duì)象與方法
一、對(duì)象
2011年1月～2016年7月我科收治的單側(cè)乳糜尿患者49例，其中女31例，男18例；年齡40～74歲，平均年齡(56.5±12.5)歲；左側(cè)26例，右側(cè)23例。尿液乳糜定性為陽(yáng)性，并經(jīng)膀胱鏡行定位明確診斷，無(wú)手術(shù)禁忌及其他基礎(chǔ)疾病。對(duì)于膀胱鏡下不能明確定位乳糜尿來(lái)自左側(cè)或右側(cè)者，給予留置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，分別留取尿液標(biāo)本行乳糜試驗(yàn)，以分別接尿袋，觀察引流液顏色及性質(zhì)。49例患者均由技術(shù)熟練的同一術(shù)者操作，均經(jīng)腹膜后入路完成手術(shù)。49例患者分為3D腹腔鏡組26例和標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組23例。
二、方法
氣管插管全身麻醉后取健側(cè)臥位，腰橋抬高，常規(guī)消毒及鋪單。于腋后線十二肋緣下沿肋緣方向做一長(zhǎng)約15 mm切口。切開皮膚后用彎鉗鈍性分離至腹膜后間隙，食指進(jìn)腹膜后間隙分離，置入自制擴(kuò)張氣囊(8號(hào)無(wú)菌手套制作)，注射器注入空氣600 ml 擴(kuò)張后腹膜間隙。在食指導(dǎo)引下，分別在腋中線髂嵴上和腋前線作10、5 mm切口，置入各自對(duì)應(yīng)的Trocar，腋后線切口用絲線縫合防止漏氣或滑脫。氣腹壓力維持在14 mmHg。于髂嵴上Trocar置入腹腔鏡物鏡(3D組為四向可彎0度鏡，2D組為30度鏡)，另2個(gè)Trocar置入超聲刀和分離鉗。首先用超聲刀清除腹膜外脂肪，完整暴露腎周筋膜，自腎下極水平縱行切開腎周筋膜；有腎臟背側(cè)先游離腎下極，顯露輸尿管，并向遠(yuǎn)端游離輸尿管4～6 cm 長(zhǎng)，再沿輸尿管向腎門繼續(xù)游離，暴露腎動(dòng)、靜脈，剪開血管鞘，完全游離腎動(dòng)、靜脈，束狀分離含淋巴管的腎血管周圍疏松結(jié)締組織，用超聲刀及鈦夾離斷，較粗的淋巴管結(jié)締組織用Hemo-lock夾閉后，超聲刀離斷；如為左側(cè)手術(shù)則解剖出精索或卵巢靜脈、左腎上腺中央靜脈，離斷其周圍組織，保留以上血管。最后自腎下極游離腎臟腹側(cè)腎上腺下極水平，腎臟上極脂肪纖維結(jié)締組織。查看無(wú)漏扎淋巴管，關(guān)氣腹后無(wú)活動(dòng)性出血，經(jīng)腋中線髂嵴上通道放置引流管，縫線固定，縫合傷口，手術(shù)結(jié)束。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)。
三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
結(jié) 果
本組手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無(wú)術(shù)中輸血。3D腹腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間(95.2±30.3)分鐘，2D腹腔鏡組為(120.4±25.8)分鐘，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3D腹腔鏡組術(shù)中出血量為(30.0±12.7)ml，2D腹腔鏡組為(55.0±21.7)ml；3D腹腔鏡組術(shù)中出血量較標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組少(P<0.05)。兩組均要求患者絕對(duì)臥床72小時(shí)，術(shù)后無(wú)淋巴漏，術(shù)后第3天拔除傷口引流管，第7天拆線后出院，49例患者隨訪至今均未手術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)，無(wú)腰痛、血尿等腎下垂癥狀，其中2D腹腔鏡組中有1例對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)，再次入院手術(shù)。
討 論
乳糜尿可發(fā)生于任何年齡，以中年人常見，多在勞累、受涼感冒及高脂肪餐后發(fā)病。其原因有兩類：寄生蟲性和非寄生蟲性。非寄生蟲性的乳糜尿病例數(shù)極少。本組49例患者既往均無(wú)腹部手術(shù)史及相關(guān)疾病史。寄生蟲性乳糜尿的病原學(xué)診斷，以血、尿檢查微絲蚴為主，本組陽(yáng)性率較低，僅僅1例尿液中查找到微絲蚴。淋巴管造影是定位診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本組對(duì)于乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性患者，主要以膀胱鏡檢查行定位診斷，術(shù)前給予高脂肪飲食或給予脂肪乳靜滴，膀胱鏡下通?？梢娸斈蚬車姵鋈榘咨蛞海瑖?yán)重者可見膀胱內(nèi)乳糜團(tuán)塊。對(duì)于膀胱鏡下不能明確定位乳糜尿來(lái)自左側(cè)或右側(cè)者，給予留置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，分別留取尿液標(biāo)本行乳糜試驗(yàn)，并予以分別接尿袋，觀察引流液顏色及性質(zhì)，通常可明確定位診斷。
Koga等[2]認(rèn)為，對(duì)于80.0%的輕中度乳糜尿患者，可通過(guò)低脂肪高蛋白飲食、逆行腎盂灌注聚乙烯吡咯酮碘或硝酸銀等保守治療，使得臨床癥狀緩解，但兩年內(nèi)的復(fù)發(fā)率超過(guò)20.0%。有報(bào)道表明，應(yīng)用硝酸銀逆行腎盂灌注后，可出現(xiàn)急性肝、腎功能衰竭[3]。腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，促進(jìn)了乳糜尿外科治療的發(fā)展與推廣。1995年Chiu等[4]首先成功完成第1 例經(jīng)腹腔鏡腎蒂淋巴管剝脫術(shù)治療乳糜尿，取得良好效果。研究指出，經(jīng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)比開放手術(shù)創(chuàng)傷更小，是更安全、更有效的治療方法[5]。張旭等[6]在國(guó)內(nèi)率先提出經(jīng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿。近年來(lái)，該方法被廣泛應(yīng)用于臨床，并衍生出多種改良方案[7-8]。大多數(shù)學(xué)者主張經(jīng)脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎，不必完全游離腎臟，不必縫線固定腎臟，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，降低腎下垂風(fēng)險(xiǎn)。其理論依據(jù)可歸納為以下三點(diǎn)[8-10]：(1)腎臟表面與脂肪囊內(nèi)的淋巴管均先匯入腎蒂淋巴管進(jìn)入淋巴循環(huán)，與腰干、大血管表面沒(méi)有淋巴管交通支。(2)未在除腎門處以外的腎實(shí)質(zhì)與脂肪囊之間發(fā)現(xiàn)膨大的淋巴管。(3)在腎門周圍及輸尿管上段區(qū)域存在的淋巴管解剖。張銀高等[11]分別收集6例尸體(對(duì)照組)及15例乳糜尿患者(乳糜尿組)手術(shù)切除的腎動(dòng)靜脈周圍、輸尿管上段、腎上腺周圍及腎脂肪囊的脂肪組織，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，乳糜尿患者主要病變部位在腎動(dòng)靜脈、輸尿管上段及腎上腺周圍，而腎脂肪囊淋巴管影響甚微。因此，高選擇性結(jié)扎腎動(dòng)靜脈、輸尿管上段、腎上腺周圍的淋巴管治療乳糜尿更為合理。
我們一直采用充分游離腎門、輸尿管上段擴(kuò)張淋巴管并離斷，保留腎上極脂肪組織，起懸吊并固定腎臟的作用，避免術(shù)后腎下垂。該手術(shù)方式與部分學(xué)者提出的改良方案相似[12-13]。
3D腹腔鏡系統(tǒng)通過(guò)兩個(gè)攝像頭模擬人的雙眼，將腹腔內(nèi)的圖像傳送到成像系統(tǒng)，合成立體效果，還原腹腔內(nèi)真實(shí)的三維立體結(jié)構(gòu)，術(shù)者須佩戴偏光鏡片[14]。3D高清技術(shù)使操作者對(duì)深度有了感知，這一點(diǎn)對(duì)于操作者十分重要，但2D腹腔鏡是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的[15]。在二維屏幕上，原本有前后層次關(guān)系的器官、組織、血管被“平面化”，通過(guò)腹腔鏡器械進(jìn)行操作時(shí)，不能精確判斷遠(yuǎn)近，尤其對(duì)于初學(xué)者需要長(zhǎng)期大量的重復(fù)練習(xí)。即便如此二維視野可能導(dǎo)致出血量增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至增加并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[16]。而3D腹腔鏡系統(tǒng)還原了腹腔內(nèi)真實(shí)視覺中的立體手術(shù)視野。這一點(diǎn)我們?cè)谀I蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)中有了深刻的體會(huì)。淋巴管主要分布在腎門，緊密圍繞在腎臟動(dòng)、靜周圍，二維條件下表現(xiàn)為“平面化”結(jié)構(gòu)，而在三維立體手術(shù)視野下各級(jí)血管分布、前后關(guān)系清晰可見，再加上更高清、更高放大倍數(shù)，在腎臟動(dòng)靜脈及其分支之間離斷擴(kuò)張的淋巴管“游刃有余”。值得一提的是，Olympus 3D高清腹腔鏡系統(tǒng)的光學(xué)視管接物端具備上、下、左、右四向可彎區(qū)的調(diào)節(jié)功能，視覺幾乎無(wú)死角，不必0度鏡、30度鏡反復(fù)更換，極大限度地降低了損傷腎蒂血管及漏扎淋巴管的可能性，減少了手術(shù)并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)可能。Patel等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)研究證明，3D腹腔鏡更易于被初學(xué)者接受，縮短腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線。達(dá)芬奇機(jī)器人同樣具備高清的三維視野，但其昂貴的價(jià)格及維修費(fèi)用及耗材費(fèi)用，尚不能使廣大患者獲益。而3D腹腔鏡系統(tǒng)在不增加患者住院費(fèi)用的情況下，還原了真實(shí)的三維立體視野，改善了術(shù)者在腹腔鏡手術(shù)時(shí)對(duì)術(shù)野深度和空間定位的感知，在一定程度上降低了手術(shù)難度，提供高手術(shù)的安全性[18]。綜上所述，3D腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿安全可行，相比標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡，3D腹腔鏡可提供更清晰的視野，有利于術(shù)者完成更精細(xì)的操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，使術(shù)者和患者都能從中受益。
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(本文編輯：徐文聃)
Renal pedicle lymphatic disconnection under retroperitoneoscopic in treatment of intractable chyluria：3D imaging laparoscopy vs 2D imaging laparoscopy
ZHULiangzhen，YUYonggang，LIAOSongbai.
(DepartmentofUrology，the181stHospitalofPLA，Guilin541002，China)
Objective To assess the clinical walue of 3D retroperitoneal laparoscopic renal pedicle disconnection by comparing its clinical effects with those of traditional 2D laparoscopic.Methods Clinical data about 49 cases from our department with chyluria respectively treated by 3D retroperitoneal laparoscopic and 2D laparoscopic renal pedicle disconnection were analyzed retrospectively.They were divided into 3D group(26 cases)and 2D group(23 cases)，and operated by the same salty doctor.The operation time，intraoperative blood loss，postoperation hospital stay and recurrence rate of the two group were compared.Results The operation time in 3D group[(95.2±30.3)min] was shorter than 2D group[(120.4±25.8)min，P<0.05].The intraoperative blood loss in 3D group[(30.0±12.7)ml] was less than 2D group[(55.0±21.7)ml，P<0.05].There were no difference in postoperation hospital stay between the two groups.All of the cases were not recurred.Conclusion 3D Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for treatment of chyluria is safty and feasible.3D laparoscopy provides high-quality 3D endoscopic view and facilitates precise manipulation during surgery，resulting in shorter operation time and intraoperative blood loss compared with 2D laparoscopy.
chyluria； 3D imaging laparoscopy； 2D imaging laparoscopy； renal pedicle lymphatic disconnection
10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.023
541002 廣西桂林，中國(guó)人民解放軍第一八一醫(yī)院泌尿外科
于永剛，Email：2505364170@qq.com
2017-04-17)
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乳糜尿； 3D腹腔鏡； 2D腹腔鏡； 腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)
經(jīng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)是目前比較成熟的且行之有效的治療乳糜尿的手術(shù)方法。3D腹腔鏡的臨床應(yīng)用，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了手術(shù)難度，減少了術(shù)中出血，提高了手術(shù)療效。我們對(duì)49例單側(cè)乳糜尿患者分別應(yīng)用3D腹腔鏡和2D腹腔鏡進(jìn)行治療。現(xiàn)報(bào)道如下。
對(duì)象與方法
一、對(duì)象
2011年1月～2016年7月我科收治的單側(cè)乳糜尿患者49例，其中女31例，男18例；年齡40～74歲，平均年齡(56.5±12.5)歲；左側(cè)26例，右側(cè)23例。尿液乳糜定性為陽(yáng)性，并經(jīng)膀胱鏡行定位明確診斷，無(wú)手術(shù)禁忌及其他基礎(chǔ)疾病。對(duì)于膀胱鏡下不能明確定位乳糜尿來(lái)自左側(cè)或右側(cè)者，給予留置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，分別留取尿液標(biāo)本行乳糜試驗(yàn)，以分別接尿袋，觀察引流液顏色及性質(zhì)。49例患者均由技術(shù)熟練的同一術(shù)者操作，均經(jīng)腹膜后入路完成手術(shù)。49例患者分為3D腹腔鏡組26例和標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組23例。
二、方法
氣管插管全身麻醉后取健側(cè)臥位，腰橋抬高，常規(guī)消毒及鋪單。于腋后線十二肋緣下沿肋緣方向做一長(zhǎng)約15 mm切口。切開皮膚后用彎鉗鈍性分離至腹膜后間隙，食指進(jìn)腹膜后間隙分離，置入自制擴(kuò)張氣囊(8號(hào)無(wú)菌手套制作)，注射器注入空氣600 ml 擴(kuò)張后腹膜間隙。在食指導(dǎo)引下，分別在腋中線髂嵴上和腋前線作10、5 mm切口，置入各自對(duì)應(yīng)的Trocar，腋后線切口用絲線縫合防止漏氣或滑脫。氣腹壓力維持在14 mmHg。于髂嵴上Trocar置入腹腔鏡物鏡(3D組為四向可彎0度鏡，2D組為30度鏡)，另2個(gè)Trocar置入超聲刀和分離鉗。首先用超聲刀清除腹膜外脂肪，完整暴露腎周筋膜，自腎下極水平縱行切開腎周筋膜；有腎臟背側(cè)先游離腎下極，顯露輸尿管，并向遠(yuǎn)端游離輸尿管4～6 cm 長(zhǎng)，再沿輸尿管向腎門繼續(xù)游離，暴露腎動(dòng)、靜脈，剪開血管鞘，完全游離腎動(dòng)、靜脈，束狀分離含淋巴管的腎血管周圍疏松結(jié)締組織，用超聲刀及鈦夾離斷，較粗的淋巴管結(jié)締組織用Hemo-lock夾閉后，超聲刀離斷；如為左側(cè)手術(shù)則解剖出精索或卵巢靜脈、左腎上腺中央靜脈，離斷其周圍組織，保留以上血管。最后自腎下極游離腎臟腹側(cè)腎上腺下極水平，腎臟上極脂肪纖維結(jié)締組織。查看無(wú)漏扎淋巴管，關(guān)氣腹后無(wú)活動(dòng)性出血，經(jīng)腋中線髂嵴上通道放置引流管，縫線固定，縫合傷口，手術(shù)結(jié)束。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)。
三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
結(jié) 果
本組手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無(wú)術(shù)中輸血。3D腹腔鏡組的平均手術(shù)時(shí)間(95.2±30.3)分鐘，2D腹腔鏡組為(120.4±25.8)分鐘，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3D腹腔鏡組術(shù)中出血量為(30.0±12.7)ml，2D腹腔鏡組為(55.0±21.7)ml；3D腹腔鏡組術(shù)中出血量較標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡組少(P<0.05)。兩組均要求患者絕對(duì)臥床72小時(shí)，術(shù)后無(wú)淋巴漏，術(shù)后第3天拔除傷口引流管，第7天拆線后出院，49例患者隨訪至今均未手術(shù)側(cè)復(fù)發(fā)，無(wú)腰痛、血尿等腎下垂癥狀，其中2D腹腔鏡組中有1例對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)，再次入院手術(shù)。
討 論
乳糜尿可發(fā)生于任何年齡，以中年人常見，多在勞累、受涼感冒及高脂肪餐后發(fā)病。其原因有兩類：寄生蟲性和非寄生蟲性。非寄生蟲性的乳糜尿病例數(shù)極少。本組49例患者既往均無(wú)腹部手術(shù)史及相關(guān)疾病史。寄生蟲性乳糜尿的病原學(xué)診斷，以血、尿檢查微絲蚴為主，本組陽(yáng)性率較低，僅僅1例尿液中查找到微絲蚴。淋巴管造影是定位診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。本組對(duì)于乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性患者，主要以膀胱鏡檢查行定位診斷，術(shù)前給予高脂肪飲食或給予脂肪乳靜滴，膀胱鏡下通?？梢娸斈蚬車姵鋈榘咨蛞海瑖?yán)重者可見膀胱內(nèi)乳糜團(tuán)塊。對(duì)于膀胱鏡下不能明確定位乳糜尿來(lái)自左側(cè)或右側(cè)者，給予留置雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管，分別留取尿液標(biāo)本行乳糜試驗(yàn)，并予以分別接尿袋，觀察引流液顏色及性質(zhì)，通常可明確定位診斷。
Koga等[2]認(rèn)為，對(duì)于80.0%的輕中度乳糜尿患者，可通過(guò)低脂肪高蛋白飲食、逆行腎盂灌注聚乙烯吡咯酮碘或硝酸銀等保守治療，使得臨床癥狀緩解，但兩年內(nèi)的復(fù)發(fā)率超過(guò)20.0%。有報(bào)道表明，應(yīng)用硝酸銀逆行腎盂灌注后，可出現(xiàn)急性肝、腎功能衰竭[3]。腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用，促進(jìn)了乳糜尿外科治療的發(fā)展與推廣。1995年Chiu等[4]首先成功完成第1 例經(jīng)腹腔鏡腎蒂淋巴管剝脫術(shù)治療乳糜尿，取得良好效果。研究指出，經(jīng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)比開放手術(shù)創(chuàng)傷更小，是更安全、更有效的治療方法[5]。張旭等[6]在國(guó)內(nèi)率先提出經(jīng)后腹腔鏡腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿。近年來(lái)，該方法被廣泛應(yīng)用于臨床，并衍生出多種改良方案[7-8]。大多數(shù)學(xué)者主張經(jīng)脂肪囊外途徑腎蒂淋巴管結(jié)扎，不必完全游離腎臟，不必縫線固定腎臟，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，降低腎下垂風(fēng)險(xiǎn)。其理論依據(jù)可歸納為以下三點(diǎn)[8-10]：(1)腎臟表面與脂肪囊內(nèi)的淋巴管均先匯入腎蒂淋巴管進(jìn)入淋巴循環(huán)，與腰干、大血管表面沒(méi)有淋巴管交通支。(2)未在除腎門處以外的腎實(shí)質(zhì)與脂肪囊之間發(fā)現(xiàn)膨大的淋巴管。(3)在腎門周圍及輸尿管上段區(qū)域存在的淋巴管解剖。張銀高等[11]分別收集6例尸體(對(duì)照組)及15例乳糜尿患者(乳糜尿組)手術(shù)切除的腎動(dòng)靜脈周圍、輸尿管上段、腎上腺周圍及腎脂肪囊的脂肪組織，對(duì)比發(fā)現(xiàn)，乳糜尿患者主要病變部位在腎動(dòng)靜脈、輸尿管上段及腎上腺周圍，而腎脂肪囊淋巴管影響甚微。因此，高選擇性結(jié)扎腎動(dòng)靜脈、輸尿管上段、腎上腺周圍的淋巴管治療乳糜尿更為合理。
我們一直采用充分游離腎門、輸尿管上段擴(kuò)張淋巴管并離斷，保留腎上極脂肪組織，起懸吊并固定腎臟的作用，避免術(shù)后腎下垂。該手術(shù)方式與部分學(xué)者提出的改良方案相似[12-13]。
3D腹腔鏡系統(tǒng)通過(guò)兩個(gè)攝像頭模擬人的雙眼，將腹腔內(nèi)的圖像傳送到成像系統(tǒng)，合成立體效果，還原腹腔內(nèi)真實(shí)的三維立體結(jié)構(gòu)，術(shù)者須佩戴偏光鏡片[14]。3D高清技術(shù)使操作者對(duì)深度有了感知，這一點(diǎn)對(duì)于操作者十分重要，但2D腹腔鏡是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的[15]。在二維屏幕上，原本有前后層次關(guān)系的器官、組織、血管被“平面化”，通過(guò)腹腔鏡器械進(jìn)行操作時(shí)，不能精確判斷遠(yuǎn)近，尤其對(duì)于初學(xué)者需要長(zhǎng)期大量的重復(fù)練習(xí)。即便如此二維視野可能導(dǎo)致出血量增加、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至增加并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[16]。而3D腹腔鏡系統(tǒng)還原了腹腔內(nèi)真實(shí)視覺中的立體手術(shù)視野。這一點(diǎn)我們?cè)谀I蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)中有了深刻的體會(huì)。淋巴管主要分布在腎門，緊密圍繞在腎臟動(dòng)、靜周圍，二維條件下表現(xiàn)為“平面化”結(jié)構(gòu)，而在三維立體手術(shù)視野下各級(jí)血管分布、前后關(guān)系清晰可見，再加上更高清、更高放大倍數(shù)，在腎臟動(dòng)靜脈及其分支之間離斷擴(kuò)張的淋巴管“游刃有余”。值得一提的是，Olympus 3D高清腹腔鏡系統(tǒng)的光學(xué)視管接物端具備上、下、左、右四向可彎區(qū)的調(diào)節(jié)功能，視覺幾乎無(wú)死角，不必0度鏡、30度鏡反復(fù)更換，極大限度地降低了損傷腎蒂血管及漏扎淋巴管的可能性，減少了手術(shù)并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)可能。Patel等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)研究證明，3D腹腔鏡更易于被初學(xué)者接受，縮短腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線。達(dá)芬奇機(jī)器人同樣具備高清的三維視野，但其昂貴的價(jià)格及維修費(fèi)用及耗材費(fèi)用，尚不能使廣大患者獲益。而3D腹腔鏡系統(tǒng)在不增加患者住院費(fèi)用的情況下，還原了真實(shí)的三維立體視野，改善了術(shù)者在腹腔鏡手術(shù)時(shí)對(duì)術(shù)野深度和空間定位的感知，在一定程度上降低了手術(shù)難度，提供高手術(shù)的安全性[18]。綜上所述，3D腹腔鏡下腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)治療乳糜尿安全可行，相比標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡，3D腹腔鏡可提供更清晰的視野，有利于術(shù)者完成更精細(xì)的操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，使術(shù)者和患者都能從中受益。
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(本文編輯：徐文聃)
Renal pedicle lymphatic disconnection under retroperitoneoscopic in treatment of intractable chyluria：3D imaging laparoscopy vs 2D imaging laparoscopy
ZHULiangzhen，YUYonggang，LIAOSongbai.
(DepartmentofUrology，the181stHospitalofPLA，Guilin541002，China)
Objective To assess the clinical walue of 3D retroperitoneal laparoscopic renal pedicle disconnection by comparing its clinical effects with those of traditional 2D laparoscopic.Methods Clinical data about 49 cases from our department with chyluria respectively treated by 3D retroperitoneal laparoscopic and 2D laparoscopic renal pedicle disconnection were analyzed retrospectively.They were divided into 3D group(26 cases)and 2D group(23 cases)，and operated by the same salty doctor.The operation time，intraoperative blood loss，postoperation hospital stay and recurrence rate of the two group were compared.Results The operation time in 3D group[(95.2±30.3)min] was shorter than 2D group[(120.4±25.8)min，P<0.05].The intraoperative blood loss in 3D group[(30.0±12.7)ml] was less than 2D group[(55.0±21.7)ml，P<0.05].There were no difference in postoperation hospital stay between the two groups.All of the cases were not recurred.Conclusion 3D Retroperitoneoscopic renal pedicle lymphatic disconnection for treatment of chyluria is safty and feasible.3D laparoscopy provides high-quality 3D endoscopic view and facilitates precise manipulation during surgery，resulting in shorter operation time and intraoperative blood loss compared with 2D laparoscopy.
chyluria； 3D imaging laparoscopy； 2D imaging laparoscopy； renal pedicle lymphatic disconnection
10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.023
541002 廣西桂林，中國(guó)人民解放軍第一八一醫(yī)院泌尿外科
于永剛，Email：2505364170@qq.com
2017-04-17)
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