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    聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)分割及門(mén)靜脈結(jié)扎分期肝切除術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

    2017-03-06 19:09:28羅旋陳亞進(jìn)
    臨床外科雜志 2017年3期
    關(guān)鍵詞:肝門(mén)膽管癌實(shí)質(zhì)

    羅旋 陳亞進(jìn)

    ·專家筆談·

    聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)分割及門(mén)靜脈結(jié)扎分期肝切除術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

    羅旋 陳亞進(jìn)

    分期肝切除術(shù); 剩余肝臟體積; 門(mén)靜脈栓塞; 腹腔鏡

    2007年德國(guó)Schlitt將腫瘤所在肝葉與肝S2、3段分割并結(jié)扎門(mén)靜脈右支,術(shù)后第8天順利行二期擴(kuò)大右半肝切除術(shù)。2011年開(kāi)普敦第9屆歐非肝膽胰會(huì)議上,Baumgart首先報(bào)道了3例聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)分割及門(mén)靜脈結(jié)扎的分期肝切除術(shù)(ALPPS)。2012年Schnitzbauer研究總結(jié)了25個(gè)病例[1],并正式將聯(lián)合肝實(shí)質(zhì)分割及門(mén)靜脈結(jié)扎的分期肝切除術(shù)命名為ALPPS。自ALPPS手術(shù)誕生以來(lái),www.ALPPS.com已接受數(shù)百例ALPPS的注冊(cè)手術(shù)。隨著肝膽外科醫(yī)生技藝的進(jìn)步和理念的更新,ALPPS手術(shù)的技術(shù)也呈現(xiàn)了多種多樣的變化。本文擬從以下幾方面做簡(jiǎn)要闡述。

    一、ALPPS的適應(yīng)證

    1.繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌:早期ALPPS多應(yīng)用于肝門(mén)部膽管癌、結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤肝轉(zhuǎn)移及其他繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌,Schadde等[1]統(tǒng)計(jì)了注冊(cè)的202例ALPPS手術(shù),其中結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移141例(70.0%),肝細(xì)胞肝癌17例(8.0%),肝門(mén)部膽管細(xì)胞癌11例(5.0%),肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌8例(4.0%),神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤8例(4.0%),膽囊癌6例(3.0%),其他腫瘤11例(5.0%)。這些病例多存在腫瘤多灶性的特點(diǎn),導(dǎo)致剩余肝臟體積(FLR)不足。通過(guò)肝實(shí)質(zhì)分割和門(mén)靜脈分支結(jié)扎,可刺激剩余肝實(shí)質(zhì)增生,從而達(dá)到可切除的結(jié)果。

    繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌,尤其是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移術(shù)前肝功能較好,無(wú)明顯肝臟纖維化改變,可結(jié)合間歇期化療,這些都可以成為ALPPS手術(shù)成功的有力因素。部分結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移可同期進(jìn)行結(jié)直腸癌的切除和ALPPS一期手術(shù)。結(jié)合腹腔鏡技術(shù),可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷,延緩肝外轉(zhuǎn)移的進(jìn)展。然而繼發(fā)性肝轉(zhuǎn)移癌ALPPS術(shù)后復(fù)發(fā)率和中位生存時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)比較并無(wú)明顯改善,這使得ALPPS應(yīng)用向原發(fā)性肝臟腫瘤方向進(jìn)一步開(kāi)展。

    2.原發(fā)性肝臟腫瘤:2007年首例ALPPS病例就來(lái)自于肝門(mén)部膽管癌。肝門(mén)部膽管癌傳統(tǒng)手術(shù)由于腫瘤位于肝門(mén)部,須切除S4或S5段,故可能存在FLR不足的情況,ALPPS可良好應(yīng)用于此,將不可切除的肝門(mén)部膽管癌轉(zhuǎn)化成可切除。但必須指出的是,肝門(mén)部膽管癌存在阻塞性黃疸,術(shù)前肝功能較差,且多數(shù)侵犯門(mén)靜脈系統(tǒng),術(shù)中解剖肝門(mén)及肝內(nèi)Glisson系統(tǒng)比較困難。因此,增加了ALPPS手術(shù)的難度和并發(fā)癥。據(jù)ALPPS注冊(cè)手術(shù)統(tǒng)計(jì),早期應(yīng)用于肝門(mén)部膽管癌的ALPPS圍手術(shù)期死亡率高達(dá)48.0%,因此應(yīng)謹(jǐn)慎施行。

    原發(fā)性肝癌則有所不同,經(jīng)過(guò)適合的ALPPS手術(shù)操作,多數(shù)可以R0切除,從而達(dá)到根治性切除的目的,近年來(lái)原發(fā)性肝癌ALPPS的報(bào)道越來(lái)越多。值得注意的是,亞洲國(guó)家肝癌患者多有慢性病毒性肝炎及肝硬化背景,肝臟儲(chǔ)備功能較差,ALPPS一期術(shù)后可能出現(xiàn)肝臟體積增生較慢的情況,術(shù)后肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)高,二期手術(shù)須謹(jǐn)慎施行。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于嚴(yán)重肝纖維化改變的患者,術(shù)前評(píng)估Child評(píng)分應(yīng)為A、B級(jí),F(xiàn)LR應(yīng)>40%。Moris等[2]認(rèn)為,肝纖維化的嚴(yán)重程度是ALPPS術(shù)后肝衰竭的獨(dú)立影響因素,年齡、HBV感染與否均與術(shù)后并發(fā)癥率成負(fù)相關(guān)。盡管如此,肝臟實(shí)質(zhì)分割后,血流和嗜肝因素重新分配,加之創(chuàng)傷刺激,可能在剩余肝臟增生的過(guò)程中改善纖維化的程度。因此,經(jīng)過(guò)謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估和手術(shù)方式,如前入路+射頻消融分割,肝硬化患者仍可從ALPPS手術(shù)中獲益。

    3.肝臟良性病變:ALPPS也可適用于部分肝臟良性病變,如巨大肝血管瘤、肝內(nèi)膽管黏液性乳頭狀瘤、復(fù)雜性肝膽管結(jié)石、肝膿腫等。已經(jīng)出現(xiàn)了多肝葉毀損,需要行大范圍肝切除者,在評(píng)估FLR不足的情況下,可以嘗試ALPPS。一方面,ALPPS治療良性病變有優(yōu)勢(shì),如極低的復(fù)發(fā)率。Seo等[3]就嘗試過(guò)一例巨大血管瘤的右三葉切除術(shù),術(shù)前1天行肝右動(dòng)脈介入栓塞,有效地減少了血管瘤的體積。我們也曾經(jīng)實(shí)踐一例復(fù)雜性肝膽管結(jié)石,患者為中年女性,結(jié)石多次復(fù)發(fā),經(jīng)歷數(shù)次手術(shù),仍有廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石,相關(guān)肝葉嚴(yán)重萎縮并瘢痕化,且反復(fù)發(fā)熱,膽道感染難以控制;術(shù)前評(píng)估FLR不足40%,遂謹(jǐn)慎施行ALPPS,一期手術(shù)行肝實(shí)質(zhì)分割及門(mén)靜脈分支結(jié)扎,并盡可能清除膽道內(nèi)殘余結(jié)石,術(shù)后2周剩余肝臟增生90.0%以上,感染控制良好后順利施行二期切除手術(shù)。另一方面,ALPPS可能導(dǎo)致不必要的良性病變術(shù)后并發(fā)癥,需謹(jǐn)慎考慮。

    二、ALPPS的技術(shù)改良

    經(jīng)典的ALPPS包括沿鐮狀韌帶右側(cè)緣的肝臟實(shí)質(zhì)分割、門(mén)靜脈右支結(jié)扎的一期手術(shù),以及間隔1~2周的二期切除手術(shù),腫瘤部位決定ALPPS的手術(shù)范圍,如左ALPPS,右ALPPS,超過(guò)半肝范圍的腫瘤則行擴(kuò)大的左或右ALPPS。肝實(shí)質(zhì)的完全分割及門(mén)靜脈右支的一期結(jié)扎造成了肝實(shí)質(zhì)斷面創(chuàng)傷炎癥反應(yīng),使得門(mén)靜脈血流和體內(nèi)嗜肝因素重新分配,這些都是促使FLR增生的關(guān)鍵因素。隨著技術(shù)的進(jìn)步,目前ALPPS手術(shù)已經(jīng)出現(xiàn)多樣化,在遵循損傷控制和無(wú)瘤原則的基礎(chǔ)上,改良ALPPS能顯著改善死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。

    1.肝實(shí)質(zhì)分割:肝實(shí)質(zhì)分割是ALPPS一期手術(shù)中的操作。Schnitzbauer等[1]采用傳統(tǒng)Pringle法,也有部分學(xué)者應(yīng)用繞肝懸吊法。目前多數(shù)人主張應(yīng)原位前入路方式[4],即不進(jìn)行肝臟移動(dòng)和肝門(mén)血管阻斷的情況下直接從肝實(shí)質(zhì)表面開(kāi)始分割。這種方式可以降低術(shù)后粘連,并有效減少術(shù)后腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移。

    Petrowsky等[5]主張部分分割肝實(shí)質(zhì),稱為partial ALPPS。在一期手術(shù)中盡可能保留肝靜脈,根據(jù)肝靜脈和腫瘤的位置,分割程度50.0%~80.0%。二期手術(shù)再行剩余肝實(shí)質(zhì)分割。相對(duì)于完全性肝實(shí)質(zhì)分割,p-ALPPS在降低術(shù)后并發(fā)癥率上有明顯優(yōu)勢(shì),而FLR增生比率兩者并無(wú)明顯差異。

    ATLPS是Robles等[6]首先提出的概念,他在術(shù)中將肝門(mén)解剖,分離出Glission鞘,于鞘外用止血帶繞肝實(shí)質(zhì)1周并扎緊,以此來(lái)代替肝實(shí)質(zhì)分割。此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于一期手術(shù)時(shí)間快、創(chuàng)傷小,并可使扎緊的肝實(shí)質(zhì)輪廓缺血,為二期手術(shù)創(chuàng)造條件。此項(xiàng)技術(shù)在腹腔鏡下值得推廣。

    Tortes等[7]則主張可用射頻或微波消融的方式來(lái)替代物理分割。將肝實(shí)質(zhì)切線上的肝組織消融壞死,以達(dá)到分割的目的。Gall稱之為RALPP[8],他認(rèn)為這種方式可以促進(jìn)剩余肝臟增生,并有效減少術(shù)后并發(fā)癥。RALPP也可通過(guò)經(jīng)皮或腹腔鏡的方式來(lái)完成。

    2.門(mén)靜脈栓塞(PVE)或門(mén)靜脈結(jié)扎(PVL):門(mén)靜脈分支的處理是另一大分歧點(diǎn)。經(jīng)典ALPPS采取PVL的方法,但是對(duì)于膽囊癌及肝門(mén)部膽管癌Bismuth Ⅲ、Ⅳ的病例,肝門(mén)區(qū)Glisson系統(tǒng)多數(shù)受侵,強(qiáng)行解剖并進(jìn)行PVL容易造成腫瘤轉(zhuǎn)移。Jun等[9]報(bào)道了一種稱為Hybrid ALPPS的改良術(shù)式。他主張無(wú)接觸概念,沿前入路進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)分割,不解剖肝門(mén)區(qū)Glission系統(tǒng),然后在1天后進(jìn)行PVE,以此盡量避免肝實(shí)質(zhì)擠壓和PVL所造成的腫瘤轉(zhuǎn)移。PVE后2周肝臟增生仍可達(dá)到1倍以上。

    上述各類肝實(shí)質(zhì)分割和門(mén)靜脈分支血流阻斷的方法,均有理想的FLR增生??筛鶕?jù)具體腫瘤和肝臟的情況,靈活選擇不同的術(shù)式。如腫瘤侵犯肝中靜脈,可選擇部分分割,一期手術(shù)分割至肝中靜脈水平即可;如肝門(mén)部腫瘤,可選擇前入路分割+PVE;如肝硬化程度嚴(yán)重,可選擇消融分割;如分割困難或出血較多,可考慮行繞肝結(jié)扎的方法。基于損傷控制的理念,由個(gè)體化差異選擇個(gè)體化術(shù)式。

    3.腹腔鏡技術(shù):腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為各類肝切除術(shù)的發(fā)展趨勢(shì),ALPPS也不例外。自ALPPS誕生之后,Machado等[10]就指出用腹腔鏡技術(shù)來(lái)完成ALPPS的可行性。腹腔鏡手術(shù)能夠減少一期手術(shù)的創(chuàng)傷和腹腔內(nèi)粘連,為二期手術(shù)的順利進(jìn)行創(chuàng)造條件。有學(xué)者認(rèn)為,在腹腔鏡下更適宜進(jìn)行射頻/微波的肝實(shí)質(zhì)分割和繞肝結(jié)扎的方法,術(shù)后并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。另一方面,腹腔鏡會(huì)增加手術(shù)難度,這對(duì)外科醫(yī)生提出了更高的技術(shù)要求。一期手術(shù)用腹腔鏡完成,可視情況將二期手術(shù)改為開(kāi)腹進(jìn)行。兩期手術(shù)均用腹腔鏡完成可稱為全腹腔鏡ALPPS手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì),目前僅有不超過(guò)10宗全腹腔鏡ALPPS兩期手術(shù)成功的報(bào)道[11]。

    Vicente等[12]在2015年報(bào)道了第一例完全機(jī)器人ALPPS手術(shù)。這是一個(gè)乙狀結(jié)腸癌的患者,術(shù)前評(píng)估FLR/TLV只有28.0%。一期手術(shù)后第13天施行2期手術(shù),均順利完成,并在術(shù)中粘連減少方面有明顯優(yōu)勢(shì)。但由于技術(shù)和設(shè)備的限制,目前機(jī)器人ALPPS手術(shù)尚待進(jìn)一步開(kāi)展。

    三、ALPPS的療效及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

    1.腫瘤學(xué)評(píng)價(jià):ALPPS的基礎(chǔ)在于通過(guò)肝實(shí)質(zhì)分割和門(mén)靜脈血流阻斷而促使剩余肝實(shí)質(zhì)增生。目前各報(bào)道中ALPPS1期術(shù)后1~2周FLR個(gè)體增生率為60.0%~180.0%,中位增生率為48.7%~93.0%[13],平均每天增生肝臟體積為(35±13)ml。有研究表明,ALPPS一期術(shù)后,肝細(xì)胞可重新進(jìn)入細(xì)胞周期(由cyclin D1和cyclin E誘導(dǎo)),呈現(xiàn)強(qiáng)烈的有絲分裂活性和Ki-67高表達(dá),并在第3天達(dá)到高峰,包括其他可能升高的標(biāo)記物[14]。有研究表明,檢測(cè)術(shù)前ki-67平均值為0,而術(shù)后ki-67上升(13±4)%,說(shuō)明Ki-67可考慮作為肝實(shí)質(zhì)再生的檢測(cè)指標(biāo)[15]。傳統(tǒng)腫瘤指標(biāo)術(shù)后有不同程度的下降,另外外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)對(duì)ALPPS預(yù)后也有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

    ALPPS的有效性已被大多數(shù)外科醫(yī)生所認(rèn)可。多項(xiàng)Meta分析顯示,14天內(nèi)2期手術(shù)的完成率為93.0%~100.0%,R0切除率可達(dá)到86.0%~100.0%。在遠(yuǎn)期生存率方面,尚無(wú)3年以上ALPPS的隨訪數(shù)據(jù)。Lang[16]等統(tǒng)計(jì)了13例以原位肝實(shí)質(zhì)分割為基礎(chǔ)的兩階段肝切除術(shù),中位生存期為42 個(gè)月,無(wú)瘤生存期14.6個(gè)月,其中結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的術(shù)后3年生存率為56.4%,比單純化療的3年生存率高,與其他手術(shù)比較并無(wú)明顯差異。

    另一方面,ALPPS也存在導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的因素。有學(xué)者觀察到PVL或PVE后,不光正常肝實(shí)質(zhì)會(huì)增生,腫瘤細(xì)胞的增殖活性隨之升高(Ki-67水平升高),部分病例腫瘤體積增加。Oldhafer等[17]報(bào)道了結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移ALPPS術(shù)后的早期復(fù)發(fā),超過(guò)85.0%的患者在平均8個(gè)月后即出現(xiàn)肝內(nèi)復(fù)發(fā),43.0%的患者出現(xiàn)了肺部轉(zhuǎn)移。

    2.風(fēng)險(xiǎn)控制:ALPPS一直以來(lái)都是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)。早期ALPPS術(shù)后總體并發(fā)癥率為36.0%~64.0%,而圍手術(shù)期死亡率高達(dá)9.0%~28.7%。隨著技術(shù)的進(jìn)步,ALPPS的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)有明顯的改善,但仍有相當(dāng)多外科醫(yī)生對(duì)此心存疑慮。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥包括出血、膽漏、感染、小肝綜合癥,其中膽漏發(fā)生率可達(dá)20.0%,嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝功能衰竭及敗血癥。因此,在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇病例,對(duì)于單個(gè)、巨大、有包膜、有癌栓的患者,術(shù)前評(píng)估應(yīng)預(yù)留足夠的FLR(>40%)。尤其是肝硬化的患者,肝臟再生能力較差,傳統(tǒng)的Chlid評(píng)分和Meld評(píng)分有時(shí)不能真實(shí)的反應(yīng)肝臟增生潛力,尚存在一定的評(píng)估瓶頸。

    從技術(shù)上來(lái)說(shuō),結(jié)扎、分離等操作之后可能出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)的急性缺血壞死,從而導(dǎo)致肝功能衰竭及敗血癥。因此,部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)避免損傷肝S4段實(shí)質(zhì)及流經(jīng)的肝中靜脈。另一方面,技術(shù)操作所導(dǎo)致的腫瘤醫(yī)源性擴(kuò)散也是不容忽視的問(wèn)題,故部分學(xué)者推薦在一期手術(shù)后,以塑料袋或有止血、防黏連特性的生物膜將病變半肝包裹或肝斷面覆蓋,減少腫瘤直接種植幾率,并可為二期手術(shù)指引。但缺點(diǎn)是容易因創(chuàng)面膽漏或引流不暢,而成為感染源,從而增加術(shù)后并發(fā)癥率。Ettorre等[18]建議,可將膽囊外膜、腹膜和鐮狀韌帶來(lái)覆蓋肝斷面,再放置膠管于分割間隙內(nèi),同時(shí)達(dá)到保護(hù)和引流的作用。

    Schnitzbauer描述的最初ALPPS手術(shù)多數(shù)能在一期術(shù)后1~2周(中位數(shù)9天)達(dá)到理想的FLR增生(平均74.0%),從而進(jìn)行二期手術(shù)。但若是常規(guī)時(shí)間內(nèi)肝臟增生不理想,是如期進(jìn)行二期手術(shù),還是應(yīng)該繼續(xù)等待、延長(zhǎng)手術(shù)間歇期,亦或是適時(shí)放棄二期手術(shù)?我們認(rèn)為,一切要從患者出發(fā),以盡可能降低圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥率為基本原則,適當(dāng)延遲二期手術(shù)是合理的。本中心曾有一例,一期手術(shù)6個(gè)月后患者FLR才增生至理想程度(>90%),再行二期手術(shù),仍可順利完成,無(wú)嚴(yán)重短期并發(fā)癥。另外,有學(xué)者指出,不能單靠FLR體積來(lái)指導(dǎo)二期手術(shù)時(shí)機(jī),肝功能的變化同樣重要[19]。單純考慮FLR體積增生而追求二期手術(shù)的高完成率,可能導(dǎo)致更高的圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[20]。若是合并有術(shù)后感染、肝衰竭等風(fēng)險(xiǎn),二期手術(shù)該放棄就果斷放棄。

    四、ALPPS的展望

    有學(xué)者評(píng)價(jià)“ALPPS手術(shù)的誕生就像打開(kāi)了一個(gè)潘多拉的盒子”,可以讓我們順利切除原本無(wú)法切除的腫瘤,從腫瘤評(píng)價(jià)中獲益,也可以讓我們冒進(jìn)忽視原可避免的死亡率和并發(fā)癥率。我們認(rèn)為,ALPPS技術(shù)的生命力是毋庸置疑的,各種傳統(tǒng)及改良術(shù)式說(shuō)明了外科醫(yī)生對(duì)ALPPS技術(shù)和理念的追求,近年來(lái)更是向著多病種、微創(chuàng)化方面發(fā)展。想要控制好這個(gè)“潘多拉”,需要肝臟增生機(jī)理和肝臟功能性代償?shù)幕A(chǔ)研究,需要更謹(jǐn)慎、更全面的圍手術(shù)期評(píng)估體系,也需要多中心的前瞻性隨機(jī)臨床研究,為ALPPS手術(shù)決策提供有效指導(dǎo)。

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    (本文編輯:楊澤平)

    10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.002

    510235 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院肝膽外科

    2017-03-15)

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