左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻Ⅰ期吻合手術(shù)治療體會(huì)

王道篤 何永越 萬(wàn)德炎 石一峰

左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻Ⅰ期吻合手術(shù)治療體會(huì)

王道篤 何永越*萬(wàn)德炎 石一峰

目的探討左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻手術(shù)治療方法及結(jié)局。方法選取我院收治35例左半腸癌合并急性腸梗阻的患者，術(shù)中采取腸道充分灌洗處理，均行一期吻合術(shù)。結(jié)果所有患者手術(shù)過(guò)程順利，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡病例，吻合口漏1例（2.9%），經(jīng)通暢引流、沖洗、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療后痊愈出院。左半結(jié)腸癌伴急性梗阻患者平均住院時(shí)間為14.5（9～24）天，3例患者發(fā)生切口感染或液化（8.6%），經(jīng)換藥等處理后愈合。發(fā)生肺部感染4例（11.4%），經(jīng)抗感染治療痊愈。結(jié)論左半結(jié)腸癌合并急腸梗阻進(jìn)行術(shù)中結(jié)腸灌洗并行Ⅰ期腸切除吻合是可行的。

左半結(jié)腸癌；急性腸梗阻；腸道減壓灌洗；Ⅰ期吻合

老年患者腸道功能減退合并結(jié)腸癌時(shí)常以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀，多發(fā)生在左半結(jié)腸。針對(duì)完全性或不完全性梗阻患者，非手術(shù)方法有時(shí)難以緩解，患者經(jīng)常由于過(guò)度保守治療導(dǎo)致嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至腸穿孔。由于部分結(jié)腸癌合并急性腸梗阻在經(jīng)過(guò)胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂以及酸堿失衡等治療后，能夠恢復(fù)并有利于接下來(lái)的術(shù)前準(zhǔn)備和根治性手術(shù)，或者已屬晚期不適合手術(shù)，許多醫(yī)生和患者更期待保守治療，忽視了保守治療的不確定性。當(dāng)今，腫瘤Ⅰ期腸切除吻合術(shù)治療結(jié)腸癌合并急性腸梗阻的急診手術(shù)越來(lái)越廣泛，各類報(bào)道略有差異［1?3］。本文主要介紹作者結(jié)腸癌并腸梗阻急診手術(shù)中實(shí)施結(jié)腸灌洗并行Ⅰ期腸切除吻合術(shù)的方法和經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院從2008年8月～20016年8月收治的左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者接受Ⅰ期腸切除吻合術(shù)共35例，其中男23例，女12例，年齡在54～82歲，中位年齡66歲。所有患者均急性起病，部分伴較輕程度的脫水和電解質(zhì)紊亂，合并高血壓者4例，合并缺血性心臟病者3例，合并糖尿病及糖耐量異常者5例，伴慢性阻塞性肺疾病者6例。到診至手術(shù)時(shí)間間隔不超過(guò)24 h。在手術(shù)前能初步診斷為結(jié)腸癌者28例，行剖腹探查后發(fā)現(xiàn)者7例。左半結(jié)腸癌癌腫位置：橫結(jié)腸左側(cè)及脾曲者7例，降結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸18例。22例患者的癌腫均浸潤(rùn)腸壁漿膜層并且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，按照NUCC提出分期法，TNM分期均屬于Ⅱ期患者7例、Ⅲ期患者24例，Ⅳ期患者4例。

35例患者中，腹部立臥位攝X線片檢查，均發(fā)現(xiàn)腸袢擴(kuò)張積液氣平面，提示低位性腸梗阻。33例患者行腹盆腔CT檢查，其中29例懷疑左半結(jié)腸占位。12例患者進(jìn)行鋇劑灌腸造影X線檢查，均提示結(jié)腸狹窄或梗阻存在。有10例術(shù)前行腸鏡檢查，均檢查所見腫瘤，并行病理檢查（術(shù)前未出結(jié)果），腸鏡無(wú)法通過(guò)8例。

選擇患者實(shí)施手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)（病歷資料中術(shù)前討論）：①患者發(fā)病前身體狀況良好，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良；②術(shù)前患者一般情況良好，沒(méi)有貧血，沒(méi)有嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；③伴隨疾病處于穩(wěn)定期；④少于24 h的保守治療效果不佳，患者要求手術(shù)。

1.2 手術(shù)前準(zhǔn)備

所有行急診手術(shù)的左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻患者：①術(shù)前均行凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、胸腹部攝片等檢查；②禁食，補(bǔ)充水電解質(zhì)，糾正和維持其平衡；③留置鼻胃管行胃腸減壓，中心靜脈置管進(jìn)行中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)；④血糖監(jiān)測(cè)、控制血壓、抗感染。

1.3 手術(shù)處理方法

①根據(jù)探查結(jié)果，腫瘤的部位、范圍及術(shù)中分期行左半結(jié)腸切除者15例，20例行降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸切除術(shù)。②為避免操作時(shí)腫瘤細(xì)胞的脫落及播散，在腫瘤近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)4～6 cm處穿過(guò)腸系膜無(wú)血管區(qū)分別結(jié)扎腸管。切除闌尾，根部置入氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)入結(jié)腸腔內(nèi)，將梗阻近端結(jié)腸游離切斷并拖出切口接入無(wú)菌袋中，用手反復(fù)擠壓從小腸開始逐步分次擠壓近端腸管將腸內(nèi)容物排出，從而達(dá)到減壓目的，再用溫鹽水3 000～5 000mL由導(dǎo)尿管灌注，徹底將腸腔清潔至灌洗液清亮，最后以甲硝唑注射液200～500mL再次灌洗腸道并擠壓排出。腸道灌洗理想后，切除、修整腸管，檢查血運(yùn)無(wú)異常后行Ⅰ期腸吻合術(shù)（運(yùn)用吻合器）。③切口處理：開腹后保護(hù)切口處理，切口縫合前更換手套，關(guān)閉腹膜及前、后腹直肌鞘后，以甲硝唑注射液100mL沖洗切口，吸凈后0.9%氯化鈉注射液沖洗切口，干紗布拭干，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)情況較好及年輕患者、術(shù)中污染程度輕、血糖控制理想者進(jìn)行Ⅰ期縫合者31例。皮膚、皮下組織敞開未予縫線未結(jié)扎者4例，換藥4～5 d創(chuàng)面清潔后再次結(jié)扎靠攏切口。④手術(shù)結(jié)束后采取擴(kuò)肛至肛門排氣排便，促進(jìn)直腸排空。

1.4 術(shù)后處理

①術(shù)后根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)尿量、白蛋白及電解質(zhì)并及時(shí)糾正各種失衡，合理利用抗生素，術(shù)后盡早予營(yíng)養(yǎng)支持。②鼓勵(lì)患者多床上運(yùn)動(dòng)，術(shù)后采取每日擴(kuò)肛至肛門排氣或排便，促進(jìn)大便排空，降低腸內(nèi)壓力。

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)過(guò)程順利，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡病例。吻合口漏1例（2.9%），該患者為75歲，術(shù)中腸管擴(kuò)張明顯，術(shù)后6天出現(xiàn)吻合口瘺后經(jīng)通暢引流、沖洗、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療后痊愈出院。左半結(jié)腸癌伴急性梗阻患者平均住院時(shí)間為14.5（9～24）天，3例患者發(fā)生切口感染或液化（8.6%），經(jīng)換藥等處理后愈合。發(fā)生肺部感染4例（11.4%），經(jīng)抗感染治療痊愈。

3 討論

老年急性腸梗阻通過(guò)X腹部平片或CT檢查如結(jié)果考慮是大腸梗阻，外科醫(yī)生常高度懷疑腫瘤，尤其是左半結(jié)腸的梗阻。在進(jìn)一步確診同時(shí)即接受腸鏡檢查或鋇劑灌腸前，“疏通”腸道是醫(yī)生最迫切實(shí)施的處理方法和解決的問(wèn)題，包括各種方法灌腸、放置腸管、各類瀉藥應(yīng)用。由于多數(shù)患者不能被確定腫瘤的生長(zhǎng)情況、梗阻段腸壁水腫以及腸內(nèi)容物情況，所采取的這些保守處理的共同特點(diǎn)是效果的不確定性，這種不確定性也取決于醫(yī)生的各自不同的經(jīng)驗(yàn)和某些技巧。因此，臨床常見的情況是：經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的處理患者即得到大便通暢、一般情況恢復(fù)，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后限期手術(shù)；或者經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間、各種方法處理，患者得不到緩解，水電解質(zhì)紊亂加劇，腸腔過(guò)度擴(kuò)張發(fā)生血液流動(dòng)障礙而缺血、壞死和穿孔。急診手術(shù)切除一期吻合的問(wèn)題已被熟知，涉及到患者的二次打擊（如創(chuàng)傷）、感染、腸瘺等，但采取一期腸造瘺、二期根治的方法顯然給患者造成更大痛苦。

近些年來(lái)，越來(lái)越多的結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者接受腸切除后一期吻合，并獲得良好的效果［2，4，5］。Ciga MA等［4］報(bào)道從2004年1月到2009年9月收治的327例急診左半結(jié)腸癌手術(shù)患者中，122例執(zhí)行一期切除后腸吻合，205為擇期手術(shù)，前者排除了感染性休克、多器官衰竭、免疫缺陷或曾腎上腺皮質(zhì)激素治療、ASA IV階段、彌漫性糞性腹膜炎、術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死或不能切除腫瘤的患者，其結(jié)論是急診情況下左半結(jié)腸一期手術(shù)腸吻合與擇期手術(shù)一樣安全。最新一片文獻(xiàn)報(bào)道，Awotar GK等［6］總結(jié)例急性梗阻性左半結(jié)腸癌（OLCC）實(shí)行一期切除腸吻合術(shù)，僅1例（5.56%）發(fā)生術(shù)后腸吻合口漏，其并不高于擇期根治手術(shù)患者（6.06%），認(rèn)為OLCC實(shí)行一期切除腸吻合術(shù)可以安全地進(jìn)行沒(méi)有發(fā)現(xiàn)將增加死亡率、吻合口漏等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。但是，急性梗阻性結(jié)腸癌急診手術(shù)中是否進(jìn)行結(jié)腸灌洗存在爭(zhēng)議，但反對(duì)意見不多，有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為術(shù)中結(jié)腸灌洗并不一定有利于患者甚至增加術(shù)后并發(fā)癥［5，7］，或者說(shuō)應(yīng)有選擇性。Ortiz H等［5］報(bào)道102例由于急性腸梗阻或腸穿孔實(shí)施一期腸切除吻合術(shù)，包括61例術(shù)中進(jìn)行腸道減壓灌洗，41例沒(méi)有實(shí)施灌洗，結(jié)果顯示30（49.2%）接受腸道減壓灌洗患者和8例（19.5%）沒(méi)有進(jìn)行腸道灌洗患者術(shù)后出現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)術(shù)后并發(fā)癥（odds ratio 4.0，95%CI1.6?10.0，P=0.002）；腸道減壓灌洗的患者發(fā)生更多的術(shù)后感染（P=0.04），作者建議左半結(jié)腸切除吻合術(shù)的急診外科手術(shù)可以安全地進(jìn)行，不需要術(shù)中結(jié)腸灌洗。本文所有35例患者中，左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻術(shù)中灌洗Ⅰ期吻合后，手術(shù)過(guò)程順利，未發(fā)生圍手術(shù)期死亡病例，吻合口漏1例，3例患者發(fā)生切口感染或液化。因此，作者認(rèn)為合理應(yīng)用術(shù)中結(jié)腸灌洗有利于降低術(shù)后吻合口漏、切口感染等合并癥發(fā)生率。

左半結(jié)腸癌引起的急性梗阻在急診情況下實(shí)施手術(shù)可遵循下列原則：在條件許可時(shí)應(yīng)盡可能一期切除腫瘤。一是結(jié)腸次全切除；二是左半結(jié)腸切除，Ⅰ期吻合，近端結(jié)腸失功性造口術(shù)，Ⅱ期造口關(guān)閉；三是左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端結(jié)腸造口或近端造口，遠(yuǎn)端關(guān)閉，Ⅱ期吻合。近些年來(lái)，隨著外科技術(shù)水平和營(yíng)養(yǎng)支持水平的提高，圍手術(shù)期的合理處理，術(shù)中腸道灌洗技術(shù)的不斷改進(jìn)，左半結(jié)腸癌性梗阻Ⅰ期根治性切除吻合術(shù)也逐漸被推廣。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻Ⅰ期吻合手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中結(jié)腸減壓灌洗是Ⅰ期切除吻合成功的必要條件，應(yīng)嚴(yán)格注意糞便外溢污染腹腔。②圍手術(shù)期水、電解質(zhì)平衡的嚴(yán)格監(jiān)控、營(yíng)養(yǎng)支持的及早使用及合理的抗生素治療是減少吻合口漏、切口感染手術(shù)并發(fā)癥的重要因素。③良好的吻合腸管血運(yùn)判斷，不圖僥幸，對(duì)腸管血運(yùn)判斷良好與否產(chǎn)生矛盾時(shí)，最好選擇腸造瘺。

綜上所述，左半結(jié)腸癌合并急性腸梗阻進(jìn)行術(shù)中結(jié)腸灌洗并行Ⅰ期腸切除吻合是可行的。但作者針對(duì)35例急性梗阻性結(jié)腸癌選擇實(shí)施一期腸切除吻合術(shù)中采取相對(duì)保守的病例選擇，相對(duì)于文獻(xiàn)報(bào)道具有比較嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)癥，但至少反映出術(shù)中結(jié)腸灌洗可以安全進(jìn)行，沒(méi)有發(fā)生導(dǎo)致死亡的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)水平和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，左半結(jié)腸癌伴急性腸梗阻的急診患者實(shí)施一期根治術(shù)將可能成為常態(tài)。

［1］SasakiK，Kazama S，SunamiE，etal.One?stage segmental col?ectomy and primary anastomosis after intraoperative colonic irri?gation and total colonoscopy for patients with obstruction due to left?sided colorectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2012，55（1）：72?78.

［2］Kam MH，Tang CL，Chan E，etal.Systematic review of intraop?erative colonic irrigation vs.manual decompression in obstructed left?sided colorectal emergencies［J］.Int J Colorectal Dis，2009，24（9）：1031?1037.

［3］Busi?Z，Cupurdija K，Kolovrat M，et al.Emergency surgery for large bowel obstruction caused by cancer［J］.Coll Antropol，2014，38（1）：111?114.

［4］Ciga MA，Oteiza F，F(xiàn)ernández L，et al.Comparative study of one?stage colectomy of the descending colon in emergency and elective surgery withoutmechanical preparation［J］.Dis Colon Rectum，2010，53（11）：1524?1529.

［5］Ortiz H，Biondo S，Ciga MA，etal.Comparative study to deter?mine the need for intraoperative colonic irrigation for primary anastomosis in left?sided colonic emergencies［J］.Colorectal Dis，2009，11（6）：648?652.

［6］Awotar GK，Guan G，Sun W，et al.Reviewing themanagement of obstructive left colon cancer：assessing the feasibility of the one?stage resection and anastomosis after intraoperative colonic irrigation［J］.Clin Colorectal Cancer，2017，16（2）：e89?e103.

［7］Hennekine?Mucci S，Tuech JJ，Brehant O，et al.Management of obstructed left colon carcinoma［J］.Hepatogastroenterology，2007，54（76）：1098?1101.

The experience of phaseⅠanastomosis in the treatment of left colorectal cancer com plicated w ith acute intestinal obstruction

WANG Daodu，HE Yongyue，WAN Deyan，SHI Yifeng.
Department of Oncology，YiHui Fund Hospital，Shanwei516600，China.Corresponding author：HE Yongyue，yongyue?he@21cn.com

Objective To investigate the surgical treatment and outcome of left colon cancer with acute intestinal obstruction.M ethods Thirty five patients with left colorectal cancer complicated with acute intestinal obstruction were enrolled in this study.All patients underwent intra?operative lavage and then one?stage anastomosis.Results All patients had a smooth operation procedure，no cases of perioperative death，anastomotic leakage in one case（2.9%），and were discharged after treatmentwith smooth drainage，rinse，and nutrition.Themean hospital stay was 14.5（9?24）days in the patientswith left colon cancer and acute obstruction.Three patients developed incision infection or liquefaction（8.6%）and healed after dressing.Four cases（11.4%）were pulmonary infection and recovered by anti?infective therapy.Conclusion Intraoperative colon lavage and one?stage anastomosis is feasible for left colon cancerwith acute intestinal obstruction.

left colon cancer；acute intestinal obstruction；intestinal decontamination lavage；phase Ianastomosis.

R735.3+5；R656.9

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.04.011

2017?06?02）

516600廣東汕尾汕尾逸揮基金醫(yī)院腫瘤科

*通訊作者：何永越，Email：yongyuehe@21cn.com。