高價(jià)醫(yī)療器械背后的隱秘門道

辛穎

對(duì)于在全球市場(chǎng)都占據(jù)相當(dāng)優(yōu)勢(shì)的美敦力產(chǎn)品來說，為何在國內(nèi)外的產(chǎn)品價(jià)格會(huì)相差如此之大？美敦力層層嚴(yán)格限制價(jià)格在為誰預(yù)留利潤空間？1.185億元罰款將改變什么？

賀磊的血糖值還不穩(wěn)定，胰島素針劑注射已經(jīng)控制不住他的病情了，醫(yī)生建議他裝上胰島素泵。然而，進(jìn)口美敦力胰島素泵（712型）高達(dá)5萬元的價(jià)格讓賀磊難以承受。思來想去賀磊還是選擇了海外代購（715型），這樣可以節(jié)省大約3.5萬元，雖然他要承擔(dān)設(shè)備沒有售后保修的使用風(fēng)險(xiǎn)。

賀磊對(duì)美敦力胰島素泵的詳細(xì)了解來自于“甜蜜家園”論壇。在這個(gè)注冊(cè)會(huì)員約24萬余人的論壇上，每天都有糖尿病病友交流各自的治療方案、病情進(jìn)展還有生活瑣事。雖然論壇對(duì)于廣告有著嚴(yán)格的限制，按照賀磊的話說：“常年在論壇混的，都知道代購的門路，還有分享去香港裝泵經(jīng)驗(yàn)的，也能便宜幾萬元呢?！?/p>

2016年12月7日，國家發(fā)改委公布，對(duì)美敦力的價(jià)格壟斷行為處以1.185億元的罰款。這一消息自然也在病友們討論的話題之中。然而，對(duì)于“罰款后會(huì)降價(jià)嗎”的回答，只是“不漲價(jià)已經(jīng)很不錯(cuò)了”。

同樣是想要使用質(zhì)量更優(yōu)的進(jìn)口產(chǎn)品，相比于糖尿病患者為了省錢可以冒險(xiǎn)選擇代購來說，那些即將進(jìn)入手術(shù)室，需要使用美敦力心臟支架的患者們只有接受醫(yī)院價(jià)格這唯一的選擇。

那么，對(duì)于在全球市場(chǎng)都占據(jù)相當(dāng)優(yōu)勢(shì)的美敦力產(chǎn)品來說，為何在國內(nèi)外的產(chǎn)品價(jià)格會(huì)相差如此之大？美敦力層層嚴(yán)格限制價(jià)格在為誰預(yù)留利潤空間？1.185億元罰款將改變什么？

領(lǐng)先者的限價(jià)模式

據(jù)媒體報(bào)道，一封來自美敦力內(nèi)部的郵件顯示，“現(xiàn)有一名Ⅰ型糖尿病患者，在某市兒童醫(yī)院住院，經(jīng)主任推薦想購買一臺(tái)712胰島素泵，正在四處詢價(jià)，希望各位同事保護(hù)價(jià)格?！睋?jù)悉，該郵件大致內(nèi)容為要求被詢問的所有經(jīng)銷商不許降價(jià)。

憑借尖端的核心醫(yī)療技術(shù)，美敦力長期占據(jù)中國醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的高端市場(chǎng)。其此次被認(rèn)定的違法行為主要就是限制轉(zhuǎn)售價(jià)格。

美敦力在中國境內(nèi)市場(chǎng)采用轉(zhuǎn)售的方式銷售醫(yī)療器械產(chǎn)品，即通過平臺(tái)商和一級(jí)經(jīng)銷商向二級(jí)經(jīng)銷商轉(zhuǎn)售，最終到醫(yī)院進(jìn)行銷售。

美敦力直接制定各銷售環(huán)節(jié)的產(chǎn)品價(jià)格體系，并發(fā)送給經(jīng)銷商執(zhí)行。對(duì)首次進(jìn)入一家醫(yī)院的產(chǎn)品，如果經(jīng)銷商低于其設(shè)定的進(jìn)院價(jià)格，需要重新報(bào)給美敦力來審批。

與此同時(shí)，美敦力還采取了縱向限制銷售對(duì)象和銷售區(qū)域、限制經(jīng)銷競(jìng)爭(zhēng)品牌產(chǎn)品的措施，進(jìn)一步強(qiáng)化了縱向價(jià)格壟斷協(xié)議的實(shí)施效果。

“早在2013年我國相關(guān)部門就開出過縱向價(jià)格壟斷罰單，這在世界范圍內(nèi)也是通行的反壟斷標(biāo)準(zhǔn)。而企業(yè)至今仍在限制轉(zhuǎn)售價(jià)格，只能說明它不在乎?！膘呈蓭熓聞?wù)所合伙人周照峰對(duì)記者說。

“簡單的說，你可以決定自己出售產(chǎn)品的價(jià)格，但如果你控制產(chǎn)品出售后在流通渠道中的各環(huán)節(jié)價(jià)格，那么就可能違反了反壟斷法?！敝腥A全國律師協(xié)會(huì)反壟斷專業(yè)委員會(huì)秘書長、天元律師事務(wù)所合伙人黃偉對(duì)記者說道。

2016年4月，在掌握了充分證據(jù)后，執(zhí)法人員對(duì)美敦力（上海）管理有限公司進(jìn)行了突擊檢查，令人意想不到的是，美敦力竟然采取了對(duì)抗措施。據(jù)央視報(bào)道，國家發(fā)改委反壟斷局調(diào)查二處處長徐新宇介紹：“一開始我們40多人被美敦力中國總部困了6個(gè)多小時(shí)，后來我們就依據(jù)法律，進(jìn)入它的相關(guān)場(chǎng)所和營業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行搜查，發(fā)現(xiàn)它的負(fù)責(zé)人就躲在辦公室里喝咖啡呢。”

盤根錯(cuò)節(jié)的經(jīng)銷體系

實(shí)際上，對(duì)于像美敦力這樣具有市場(chǎng)壟斷能力的企業(yè)來說，不僅在面對(duì)執(zhí)法部門時(shí)敢抵抗，在面對(duì)經(jīng)銷商與醫(yī)院方面也毫不示弱。

北京鼎臣醫(yī)藥管理咨詢中心負(fù)責(zé)人史立臣告訴記者：“隨著近兩年省級(jí)招標(biāo)采購部門不斷下壓招標(biāo)價(jià)格，有些地方的招標(biāo)價(jià)基準(zhǔn)線已經(jīng)讓企業(yè)有些吃不消。而地方經(jīng)銷商為了能夠中標(biāo)保住市場(chǎng)給出了低于壟斷價(jià)格的投標(biāo)價(jià)，但在中標(biāo)之后，企業(yè)直接以缺貨為借口拒絕向醫(yī)院供貨?！?/p>

“在一些原本利潤空間較高的省份，2016年的醫(yī)療器械招標(biāo)價(jià)格降低了約30%至40%，當(dāng)然，即使如此，企業(yè)也不會(huì)賠錢?！贬t(yī)療器械經(jīng)銷商華飛向記者介紹。

“生產(chǎn)企業(yè)只有幾家，但是醫(yī)療器械經(jīng)銷商卻有十幾萬家。那么如果可以從一級(jí)經(jīng)銷商直接銷售到醫(yī)院，最終卻出現(xiàn)了二級(jí)經(jīng)銷商、三級(jí)經(jīng)銷商，那每一個(gè)多出來的層級(jí)必然都有利可圖，也容易催生上下游經(jīng)銷商之間的利益輸送?！比A飛說。

華飛告訴記者：“一般一層經(jīng)銷商費(fèi)用占到產(chǎn)品價(jià)格的10%至15%，除去各項(xiàng)稅款、成本，經(jīng)銷商的毛利率占到產(chǎn)品價(jià)格的5%左右?！?/p>

其實(shí)，各層級(jí)經(jīng)銷商之間的關(guān)系也并非簡單的“單線聯(lián)絡(luò)”。

業(yè)內(nèi)人士向記者介紹，每個(gè)經(jīng)銷商的資源不同，比如C是B的下游經(jīng)銷商，也是直接和醫(yī)院對(duì)接的經(jīng)銷商，但是B有渠道使得醫(yī)生更多地使用這一款產(chǎn)品，而只有c能夠收到醫(yī)院的付款，那么B和C就會(huì)合作，c在給醫(yī)院的價(jià)格中自然就留出了給B的利潤分成。

早在2016年5月，江蘇省常州市人民檢察院就對(duì)外宣布以涉嫌行賄罪對(duì)美敦力（上海）管理有限公司代理經(jīng)銷商姚志賢立案?jìng)刹椤?/p>

環(huán)環(huán)相扣的醫(yī)院暗門

“不能說一個(gè)部門不漏地打點(diǎn)后醫(yī)療器械最終才能進(jìn)入醫(yī)院被使用，但是任何一個(gè)環(huán)節(jié)的負(fù)責(zé)人想要找個(gè)理由給你制造點(diǎn)麻煩都不是件難事?！比A飛向記者介紹了醫(yī)療器械進(jìn)入醫(yī)院的基本流程。

在通過各省的招標(biāo)采購之后，醫(yī)療器械仍要通過醫(yī)院審查部門的檢驗(yàn)，主要是針對(duì)企業(yè)產(chǎn)品是否符合國家GSP（經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范）認(rèn)證等問題的審核。

而通過審核的供應(yīng)商接下來就是面對(duì)在醫(yī)院采購部門進(jìn)行的競(jìng)爭(zhēng)?！翱赡苡腥叶纪ㄟ^了第一輪的審核，但是由采購部門決定最終購買哪一家的?！比A飛說。

在確定入選后，就是醫(yī)療器械的入庫登記環(huán)節(jié)，“包括產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院、臨床使用、問題產(chǎn)品的退回等都是與這一部門對(duì)接”。

而后就是臨床的具體使用情況，主要由醫(yī)生來決定。華飛表示：“比如，同樣是進(jìn)口的心臟支架有A、B兩款，醫(yī)生建議使用A，患者提出使用B，那么醫(yī)生可以用沒有貨、對(duì)B款的支架不會(huì)操作等隨便一個(gè)理由就拒絕了患者。”

業(yè)內(nèi)人士張北還向記者介紹：“除了臨床醫(yī)生，院長、科室主任都是有相當(dāng)重要的決定權(quán)的，有時(shí)候還會(huì)涉及到護(hù)士對(duì)產(chǎn)品的使用，比如，注射針頭有2元的2角的，具體使用哪一種很大決定權(quán)在護(hù)士手中，而產(chǎn)品的消耗量也會(huì)對(duì)醫(yī)院后續(xù)的采購有一定的影響作用?！?/p>

“直到產(chǎn)品最終完成使用，才會(huì)進(jìn)入最終的付款環(huán)節(jié)，當(dāng)然醫(yī)院可以一周后付款、一個(gè)月后付款，也可以一年后付款?！比A飛說。

限制價(jià)格的行業(yè)潛規(guī)則

周照峰表示，其實(shí)對(duì)限制轉(zhuǎn)售價(jià)格的認(rèn)定本身并不難，但是由于醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)較為復(fù)雜的銷售模式和隱蔽手段，使得對(duì)于其壟斷行為的調(diào)查難度大大增加，甚至在企業(yè)主動(dòng)來咨詢時(shí)，我們都很難給出某一具體行為是否違法的結(jié)論。

美敦力在公開回應(yīng)中表示，“我們確認(rèn)美敦力接受了國家發(fā)改委有關(guān)反壟斷法的調(diào)查并愿意接受發(fā)改委的決定”。美敦力同時(shí)強(qiáng)調(diào)，公司“致力于嚴(yán)格遵守中國的法律法規(guī)，公司將一如既往地為改善患者健康提供高質(zhì)量的醫(yī)療器械和治療方案”。

國家發(fā)改委2016年12月7日在官網(wǎng)評(píng)價(jià)美敦力反壟斷案時(shí)表示，這一案件并不特別針對(duì)美敦力一家，目前，由于我國高耗值材和可植入醫(yī)用設(shè)備的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)體制還不完善，為保證市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)，防止價(jià)格壟斷，成本轉(zhuǎn)嫁給患者，對(duì)于醫(yī)療企業(yè)的反壟斷監(jiān)管還將繼續(xù)加強(qiáng)。

事實(shí)上，早在7月19日，國家衛(wèi)計(jì)委等9部委就聯(lián)合印發(fā)《2016年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作要點(diǎn)》，明確提出，要在綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)地區(qū)的藥品、耗材采購中實(shí)行“兩票制”。

所謂“兩票制”，是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)賣到一級(jí)經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票。不難看出，其出臺(tái)背景正是劍指掛靠過票、層層盤剝的行業(yè)潛規(guī)則。（資料來源：《法治周末》，應(yīng)采訪對(duì)象要求，文中賀磊、華飛、張北均為化名）