國(guó)人變異型心絞痛的臨床特征及性別差異

朱成剛，郭遠(yuǎn)林，李小林，李莎，吳娜瓊，李建軍

冠心病研究

國(guó)人變異型心絞痛的臨床特征及性別差異

朱成剛，郭遠(yuǎn)林，李小林，李莎，吳娜瓊，李建軍

目的：初步探討國(guó)人中變異型心絞痛的臨床特征及其性別差異。

冠狀動(dòng)脈疾??；心絞痛，變異型；疾病特征

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:123.)

做為心絞痛的一種特殊臨床類型，變異型心絞痛表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下發(fā)生的心絞痛伴有心電圖一過(guò)性的ST段抬高，它于1959年P(guān)rinzmetal等[1]最先報(bào)道，在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療等方面與其它類型的心絞痛有所區(qū)別，其危害在于處理不及時(shí)可以出現(xiàn)惡性心律失常、急性心肌梗死（AMI）甚至猝死等意外情況。變異型心絞痛可以分為自發(fā)的變異型心絞痛與藥物誘發(fā)的變異型心絞痛兩種類型，其發(fā)生率有種族差異，日本變異型心絞痛的發(fā)生率明顯高于白種人[2-4]。其臨床特征也有種族差異[5,6]：與白種人群相比，日本患者合并冠狀動(dòng)脈（冠脈）狹窄的比例較低，多支冠脈痙攣（CAS）比例較高，預(yù)后相對(duì)較好。與國(guó)外（特別是日本）相比，國(guó)內(nèi)變異型心絞痛的相關(guān)研究較少，同為亞洲人群，國(guó)人的發(fā)病特征是否與其相似，有待于更多的研究加以證實(shí)。另外，由于變異型心絞痛是男性占主導(dǎo)地位的疾病，女性患者較為少見(jiàn)，目前少有研究關(guān)注于女性患者的臨床特點(diǎn)，Sueda等[7]曾發(fā)現(xiàn)與男性相比，日本女性患者吸煙者比例較低，冠脈固定狹窄比例較低，但容易出現(xiàn)多支血管彌漫痙攣，女性患者是否有其獨(dú)特的發(fā)病特征值得進(jìn)一步的研究來(lái)揭示?；谏鲜瞿康模狙芯糠治龈吠忉t(yī)院近7年來(lái)收治變異型心絞痛患者的臨床資料，初步探討國(guó)人中變異型心絞痛患者的臨床特征及其性別差異。

1 資料與方法

研究對(duì)象：病例來(lái)源于2003-01至2009-12期間在阜外醫(yī)院因冠脈性疾?。–AD）或胸痛待查入院的患者60 788例，其中變異型心絞痛占 0.51%共312例，年齡27～83(57±10)歲，其中男性274例（87.8%），女性38例（12.2%）。變異型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下發(fā)生的心絞痛，行床旁18導(dǎo)聯(lián)體表心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）證實(shí)發(fā)作時(shí)有ST段抬高，心絞痛緩解后ST段恢復(fù)至基線，同時(shí)除外AMI。

臨床資料的采集：記錄入選對(duì)象的臨床資料；心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高的部位、幅度，合并心律失常的類型；入院后的檢查及治療情況。

冠脈造影：冠脈造影由我院介入中心的專科醫(yī)師操作，采用Judkins方法，多體位攝片觀察冠脈情況，記錄左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠脈（RCA）的病變情況，根據(jù)狹窄程度≥50%的冠脈血管數(shù)分為：?jiǎn)沃Р∽?、雙支病變和三支病變。

隨訪：出院后電話隨訪患者是否出現(xiàn)心肌梗死或猝死情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS l1.5統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；均取雙側(cè)界值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

臨床特征（表1）：312例入選患者中，男性274例（87.8%），有55例(17.6%)患者有過(guò)敏史，常見(jiàn)的過(guò)敏原為磺胺及青霉素。所有患者均有靜息時(shí)心絞痛發(fā)作，好發(fā)時(shí)間為半夜49例（15.7%）及凌晨117例(37.5%)。30例（9.6%）患者存在心絞痛的誘發(fā)因素（包括勞力、寒冷、情緒激動(dòng)、排尿、異味刺激、飲酒等）。312例患者中有87例(27.9%)合并勞力型心絞痛，40例(12.8%)曾經(jīng)出現(xiàn)暈厥。

表1 變異型心絞痛患者的臨床特征［n=312，例（%）］

女性與男性患者一般情況及臨床特點(diǎn)比較（表2）：變異型心絞痛患者中女性吸煙者比例低于男性（10.5% vs 78.8%，P<0.01）,冠心病家族史比例女性高于男性（31.6% vs 11.3%，P<0.01）,其它危險(xiǎn)因素差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者在心絞痛的好發(fā)時(shí)間、合并勞力型心絞痛的比例、出現(xiàn)暈厥比例及實(shí)驗(yàn)室檢查方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 女性與男性變異型心絞痛患者一般情況及臨床特點(diǎn)比較

心電圖表現(xiàn)：（1）表3可見(jiàn)，所有患者在心絞痛發(fā)作時(shí)經(jīng)常規(guī)心電圖或Holter均可記錄到ST段抬高，由表1可見(jiàn)在心絞痛發(fā)作、ST段抬高時(shí)出現(xiàn)心律失?；颊?9例（18.9%），其中室性心動(dòng)過(guò)速15例(4.8%)，心室顫動(dòng)8例（2.6%），房室傳導(dǎo)阻滯20例（6.4%）。（2）女性與男性變異型心絞痛患者心電圖特點(diǎn)由表3可見(jiàn)，女性患者發(fā)生心律失常的比例較男性高（31.6% vs 17.2%，P<0.05），其中室性心動(dòng)過(guò)速（13.2% vs 3.6%，P<0.05）及心室顫動(dòng)（7.9% vs 1.8%，P<0.05），其它心律失常與男性相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（3）心電圖ST段抬高部位與心律失常的關(guān)系：表4可見(jiàn)，緩慢型心律失常（如竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯）多見(jiàn)于下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而快速型心律失常（如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)）在下壁及前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高均有發(fā)生。

冠脈造影結(jié)果：（1）312例患者中283例（90.7%）患者入院后行冠脈造影，將冠脈固定狹窄≥50%定義為有意義的病變，共155例（54.8%）其中單支病變93例（32.9%），雙支病變39例（13.8%），三支病變23例（8.1%）；共有4例患者左主干受累（其中2例50%狹窄，2例70%狹窄）；冠脈正常的患者有128例（45.2%）。22例（7.1%）患者合并冠脈肌橋（其中21例為前降支肌橋，1例為右冠脈肌橋）。（2）女性與男性變異型心絞痛患者冠脈造影結(jié)果：由表5可見(jiàn)接受冠脈造影的283例變異型心絞痛患者中，女性33例，男性250例，兩組患者在冠脈病變類型上相似。（3）冠脈病變部位與心電圖ST段抬高的關(guān)系見(jiàn)表6，可見(jiàn)病變累及前降支的前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比例較大，而病變累及右冠脈的下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比例較大。

表3 女性與男性變異型心絞痛患者心電圖特點(diǎn)比較［例(%)］

表4 變異型心絞痛患者心電圖ST段抬高部位與心律失常的關(guān)系［n=312，例（%）］

表5 女性與男性變異型心絞痛患者患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較［例（%）］

表6 變異型心絞痛患者冠狀動(dòng)脈病變部位與心電圖ST段抬高的關(guān)系［n=312，例（%）］

治療及預(yù)后：入院后所有患者若無(wú)禁忌均給予阿司匹林、氯比格雷、他汀類、硝酸酯類、鈣拮抗劑等藥物治療，根據(jù)是否合并高血壓及勞力型心絞痛給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和β受體阻滯劑。其中97例（31.1%）患者接受支架置入術(shù)，住院期間共有45例（14.4%）患者出現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)，將硝酸酯類、鈣拮抗劑等藥物加大劑量及行支架置入術(shù)后心絞痛未再發(fā)作。1例患者住院期間心絞痛反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)心電圖示廣泛前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.5～0.8 mV，并伴有血壓降低，給予硝酸酯類及地爾硫等藥物治療后仍有心絞痛反復(fù)發(fā)作，由于患者合并腦出血，無(wú)法行冠脈造影，最終死于腦出血、腦疝。

隨訪：對(duì)312例出院患者進(jìn)行電話隨訪（隨訪時(shí)間1～7年），其中失訪患者共30例，除院內(nèi)死亡1例外，院外僅有1例患者出院后4個(gè)月發(fā)生猝死，具體死因不詳，其余患者均未發(fā)生心肌梗死及死亡等嚴(yán)重心血管事件。

3 討論

變異型心絞痛為CAD的一類特殊臨床類型，其病理生理基礎(chǔ)為CAS造成冠脈閉塞引起透壁性心肌缺血，從而引起心絞痛發(fā)作及心電圖的ST段抬高。以往研究提示CAS具有種族差異[6,8]，日本CAS的發(fā)生率顯著高于白種人。國(guó)人中發(fā)病率尚不明確，本研究中變異型心絞痛發(fā)生率為0.51%，提示在國(guó)人中的發(fā)生率不高，但由于我們未對(duì)患者行激發(fā)試驗(yàn)，可能低估了變異型心絞痛的發(fā)生率。

以往研究提示變異型心絞痛多見(jiàn)于中年男性，但也可見(jiàn)于兒童，目前所知年齡最小者為6歲[9]，發(fā)生率不隨年齡的增長(zhǎng)而升高[10]，除吸煙外其它危險(xiǎn)因素并不常見(jiàn)[11]。本研究中男性占絕大多數(shù)（87.8%），年齡范圍為27～83歲，吸煙者比例占70.5%，與以往研究相符[2]。本研究中17.6%的變異型心絞痛患者存在過(guò)敏史，比例高于正常人群，提示過(guò)敏與變異型心絞痛之間可能存在聯(lián)系。既往研究發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)可以導(dǎo)致變異型心絞痛發(fā)生，被稱為過(guò)敏性CAS（Kounis syndrome）[12]，其機(jī)制可能與過(guò)敏反應(yīng)釋放的組胺及其它炎癥因子造成的CAS有關(guān)。

本研究中變異型心絞痛的好發(fā)時(shí)間為半夜（15.7%）及凌晨(37.5%)，與以往研究相符[13]，該晝夜節(jié)律可能與冠脈張力的晝夜變化有關(guān)。本研究中下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高156例(50%)，最為常見(jiàn)，提示右冠脈痙攣的發(fā)生率高；心律失常的發(fā)生率為18.9%，快速型及緩慢型心律失常均有發(fā)生；下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，可能與右冠脈痙攣導(dǎo)致竇房結(jié)及房室結(jié)的缺血有關(guān)；前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)多出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，可能與血管閉塞及再灌注時(shí)心肌復(fù)極不一致造成的折返有關(guān)[14]。

CAS多見(jiàn)于冠脈狹窄的患者，也可見(jiàn)于造影正常的患者[15]，但造影正常并不一定意味著冠脈沒(méi)有病變。本研究中變異型心絞痛患者冠脈存在固定狹窄的比例為54.8%，與國(guó)外研究相似[4]，45.2%的患者冠脈造影未見(jiàn)明顯病變，提示CAS并不一定完全發(fā)生于狹窄的冠脈，造影“正?！钡牟课煌瑯涌砂l(fā)生冠脈痙攣。以往研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)造影正常而發(fā)生痙攣的部位行血管內(nèi)超聲可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化（AS）[16]，AS的部位容易發(fā)生CAS，而CAS又引起內(nèi)皮損傷，加速AS的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。

硝酸酯類和鈣拮抗劑對(duì)大部分變異型心絞痛患者效果明顯，但有其局限性，并不能完全控制心絞痛的發(fā)作，有研究指出使用硝酸酯類及鈣拮抗劑后第1年內(nèi)37%的變異型心絞痛患者仍有心絞痛發(fā)作[17]，病史較長(zhǎng)及冠脈彌漫性痙攣的患者對(duì)其反應(yīng)差，對(duì)于局部冠脈出現(xiàn)反復(fù)痙攣的患者，支架置入術(shù)有效[18-20]。但支架置入后其它部位仍有可能出現(xiàn)CAS，需要繼續(xù)服用硝酸酯類及鈣拮抗劑。本研究中硝酸酯類及鈣拮抗劑對(duì)變異型心絞痛的效果較好，使用后有45例患者出現(xiàn)心絞痛復(fù)發(fā)，將硝酸酯類、鈣拮抗劑等加大劑量或行支架置入術(shù)后心絞痛均得到控制，長(zhǎng)期隨訪患者預(yù)后良好，院內(nèi)及院外僅有2例患者死亡，其余患者未見(jiàn)心肌梗死、死亡等嚴(yán)重心血管事件。

以往少有研究關(guān)注變異型心絞痛中的性別差異，Caralis等[11]指出吸煙是年輕女性CAS的重要危險(xiǎn)因素，與對(duì)照組比，CAS組年輕女性吸煙者比例明顯升高（62% vs 17.5%，P<0.001）。本研究發(fā)現(xiàn)女性患者吸煙者比例顯著低于男性（10.5% vs 78.8%，P<0.01），可能與中國(guó)女性吸煙者比例較低有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)女性中冠心病家族史的比例高于男性（31.6% vs 11.3%，P<0.01），在以往研究中未見(jiàn)類似報(bào)道，遺傳因素是否在其中起作用，還有待于進(jìn)一步的研究來(lái)明確。本研究的一個(gè)重要發(fā)現(xiàn)是與男性相比，女性更容易出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速（13.2% vs 3.6%，P<0.05）及心室顫動(dòng)（7.9% vs 1.8%，P<0.05），在既往研究中并未見(jiàn)到類似報(bào)道，雖然本研究的樣本量不大，但這一發(fā)現(xiàn)提示我們?cè)谂R床中應(yīng)該注意防范女性變異型心絞痛患者惡性心律失常造成的危害。Sueda等[7]曾發(fā)現(xiàn)日本女性變異型心絞痛患者中冠脈狹窄程度較男性輕，他們將其解釋為研究人群女性中絕經(jīng)期前的患者較多，由于雌激素的保護(hù)作用，減輕了AS的程度；本研究發(fā)現(xiàn)男女變異型心絞痛患者冠脈狹窄的類型相似，這可能與我們?nèi)脒x人群中女性患者年齡偏大，絕經(jīng)后患者比例較高有關(guān)。

綜上所述，雖然變異型心絞痛的發(fā)生率不高，但由于其容易出現(xiàn)心律失常，治療不及時(shí)可導(dǎo)致心肌梗死、猝死等嚴(yán)重情況，臨床上應(yīng)提高警惕，胸痛發(fā)作時(shí)及時(shí)行心電圖檢查?？勺鞒鲈\斷[21]。大部分變異型心絞痛患者合并冠脈固定狹窄，應(yīng)常規(guī)行冠脈造影，其治療包括危險(xiǎn)因素（特別是吸煙）的控制、硝酸酯類及鈣拮抗劑的使用、支架置入術(shù)，絕大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)積極治療后預(yù)后較好。與男性相比，女性中吸煙者比例較低，冠心病家族史的比例較高、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)的發(fā)生率較高。本研究的局限性為單中心的回顧性研究，且未行激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)CAS，故資料的完整性和可信性受到一定程度的限制，需要更多大樣本的前瞻性研究來(lái)揭示中國(guó)人群中變異型心絞痛患者的臨床特征。

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Clinical Characteristics and Gender Difference of Patients With Variant Angina in China

ZHU Cheng-gang, GUO Yuan-lin, LI Xiao-lin, LI Sha, WU Na-qiong, LI Jian-jun.
Division of Dyslipidemia, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China Correspondence Author: LI Jian-jun, Email: lijianjun938@126. com

Objective: To preliminarily explore the clinical characteristics and gender difference of patients with variant angina (VA) in China.Methods: A total of 312 patients with spontaneous attack of VA admitted in our hospital from 2003-01 to 2009-12 without stimulation test were retrospectively studied. The clinical features were compared between male and female patients to reveal the similarities and differences of VA by genders.Results: The predilection of VA was in male gender (274/312, 87.8%), the common risk factors including smoking, hypertension and hyperlipidemia; 55/312 (17.6%) patients had allergy history. There were 59/312 (18.9%) patients combining arrhythmia while VA attack; coronary angiography (CAG) found that 155/283 (54.8%) patients were with fixed coronary stenosis and 22/312 (7.1%) combining coronary myocardial bridge. Nitrates, calcium antagonist and stent implantation may effectively control VA attack. Compared with male, female patients had the lower ratio of smokers (10.5% vs 78.8%), P<0.01, higher ratios of family history of coronary artery disease (CAD) (31.6% vs 11.3%), P<0.01, ventricular tachycardia (13.2% vs 3.6%) P<0.05 and ventricular fibrillation (7.9% vs 1.8%), P<0.05.Conclusion: VA is a cardiac ischemia caused by coronary artery spasm with high incidence for combining arrhythmia, without in time treatment it may incur myocardial infarction even sudden death. VA patients should receive routine CAG and stent implantation according to the severity of stenosis. Female patients were with less smokers while higher ratios in family history of CAD, ventricular tachycardia and ventricular fibrillation.

Coronary artery disease; Angina, variant; Disease characteristics

2016-02-04）

（編輯：梅平）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 血脂異常與心血管疾病診治中心

朱成剛 副主任醫(yī)師 博士 主要從事心血管內(nèi)科臨床研究 Email: fuwaizcg@126.com 通訊作者：李建軍 Email: lijianjun938@126. com

R541.4

A

1000-3614（2017）02-0123-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.02.003

方法：回顧性分析2003-01至2009-12期間入住我院的312例自發(fā)的變異型心絞痛患者（未行激發(fā)試驗(yàn)）的臨床資料，并對(duì)男女性別之間的臨床特征進(jìn)行比較，揭示性別之間的異同點(diǎn)。

結(jié)果：變異型心絞痛好發(fā)于男性占87.8%（274/312），常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括吸煙、高血壓、高脂血癥；17.6%（55/312）的患者有過(guò)敏史；心絞痛發(fā)作時(shí)18.9%（59/312）的患者合并心律失常；造影發(fā)現(xiàn)有54.8%（155/283）的患者存在冠狀動(dòng)脈固定狹窄，7.1%（22/312）的患者合并冠狀動(dòng)脈肌橋。硝酸酯類、鈣拮抗劑及支架置入術(shù)可以有效控制心絞痛的發(fā)作。與男性相比，女性變異型心絞痛患者中吸煙者比例低（10.5% vs 78.8%，P<0.01），冠心病家族史比例高（31.6% vs11.3%，P<0.01），室性心動(dòng)過(guò)速（13.2% vs 3.6%，P<0.05）及心室顫動(dòng)（7.9% vs 1.8%，P<0.05）發(fā)生的比例高。

結(jié)論：變異型心絞痛為冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致的心肌缺血，合并心律失常的比例較高，處理不及時(shí)可導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死等嚴(yán)重情況。變異型心絞痛患者應(yīng)常規(guī)接受冠狀動(dòng)脈造影，對(duì)于狹窄嚴(yán)重者應(yīng)行支架置入術(shù)。與男性相比，女性變異型心絞痛患者中吸煙者比例較低，冠心病家族史比例較高，更容易出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)等惡性心律失常。