橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥人群臨床癥狀及證型分布規(guī)律研究

葛亞雪 丁治國 陳曉珩 李會龍 祁爍 戶蕊

基金項目：陜西省科技廳重點研發(fā)計劃項目（2023-ZDLSF-56）；陜西省中醫(yī)藥管理局項目（2021-GJ-LC002，SZY-KJCYC-2023-074，2022-QCYZH-043）；北京中醫(yī)藥大學孫思邈研究院項目（SSMYJY-3-2021-05）

引用本文：葛亞雪，丁治國，陳曉珩，等. 橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥人群臨床癥狀及證型分布規(guī)律研究［J］. 中國全科醫(yī)學，2024，

27（21）：2630-2638. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0599.［www.chinagp.net］

GE Y X，DING Z G，CHEN X H，et al. Study on the distribution of clinical symptoms and syndromes of hashimoto's thyroiditis complicated with thyrotoxicosis［J］. Chinese General Practice，2024，27（21）：2630-2638.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.

【摘要】 背景 中國傳統(tǒng)醫(yī)學對橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥的發(fā)生、發(fā)展和診療已經有了系統(tǒng)的認識，但是目前關于本病人群中醫(yī)臨床癥狀和證型分布情況研究甚少，國家行業(yè)標準中亦缺乏關于本病的證型分布及證候診斷標準的描述。目的 運用因子分析聯(lián)合聚類分析探討橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥人群臨床癥狀及證型分布規(guī)律，為臨床辨證提供依據(jù)，促進橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥證候標準化研究。方法 收集2020年12月—2021年12月就診于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東城院區(qū)、通州院區(qū)、北京中醫(yī)藥大學孫思邈醫(yī)院甲狀腺病科門診符合診斷標準的171例橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥患者，使用《橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥中醫(yī)四診信息采集表》對癥狀/體征、舌、脈等四診信息進行采集，基于因子分析和聚類分析研究橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥的癥狀及證型分布規(guī)律。結果 171例橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥患者中男17例、女154例，平均年齡（39.98±13.30）歲，其中20～60歲患者占87.72%。癥狀分布方面出現(xiàn)頻率較高的癥狀有神疲乏力、心慌心悸、煩躁或急躁易怒，體征有頸前腫大、手指震顫，頻率較高的舌象有舌紅、舌瘦薄和舌有齒痕，苔質為苔白和苔薄，脈象是脈弦、脈數(shù)。收集調查表的82個四診條目因子分析，提取出25個公因子，累計方差貢獻率為70.562%，篩選出具有意義的癥狀62項。利用因子分析得到的25個公因子結果作為變量對其進行R型系統(tǒng)聚類分析，共得到5類證候分型，分別是：肝郁痰凝證、陰虛火旺證、脾腎陽虛證、肝郁氣滯證、氣陰兩虛證。結論 橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥的基本中醫(yī)證候可分為肝郁痰凝證、陰虛火旺證、脾腎陽虛證、肝郁氣滯證、氣陰兩虛證。

【關鍵詞】 橋本??；橋本甲狀腺炎；橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥；中醫(yī)證候；分布規(guī)律；因子分析；聚類分析

【中圖分類號】 R 581.4 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0599

Study on the Distribution of Clinical Symptoms and Syndromes of Hashimoto's Thyroiditis Complicated with Thyrotoxicosis

GE Yaxue1，2，DING Zhiguo2*，CHEN Xiaoheng1，LI Huilong1，QI Shuo2，HU Rui2*

1.Department of Thyroid，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

2.Department of Thyroid，Sunsimiao Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Tongchuan 727000，China

*Corresponding authors：DING Zhiguo，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：dingzhiguo_1@163.com

HU Rui，Attending doctor；E-mail：16584444766@qq.com

【Abstract】 Background Traditional Chinese Medicine（TCM） has a systematic understanding of the occurrence，development，diagnosis and treatment of Hashimoto's thyroiditis complicated with thyrotoxicosis. However，at present，there are few studies on the clinical symptoms and syndrome distribution of TCM in this disease population，and there is also a lack of description of the syndrome distribution and syndrome diagnostic criteria of this disease in the national industry standards. Objective Using factor analysis combine with cluster analysis to explore the distribution of clinical symptoms and syndromes of Hashimoto's thyroiditis complicated with thyrotoxicosis，provide a basis for clinical syndrome differentiation and promote the standardization of Hashimoto's thyroiditis complicated with thyrotoxicosis syndrome. Methods From December 2020 to December 2021，171 patients with Hashimoto's thyroiditis complicated with thyrotoxicosis who met the diagnostic criteria in the outpatient department of thyroid disease of Dongcheng District，Tongzhou District of Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine and Sunsimiao Hospital was collected. The symptoms，signs，tongue，pulse and other four diagnostic information were collected by using the four diagnostic information collection table of Hashimoto's thyroiditis complicated with thyrotoxicosis'. Based on factor analysis and cluster analysis，the symptoms and syndrome distribution of Hashimoto's thyroiditis complicated with thyrotoxicosis were studied. Results Among the 171 patients with Hashimoto's thyroiditis complicated with thyrotoxicosis，there were 17 males and 154 females，with an average age of（39.98±13.30） years. Patients aged 20-60 years accounted for 87.72%. The symptoms with high frequency in the distribution of symptoms were fatigue，palpitation，irritability or impatience. Signs were swelling of the neck，finger tremor. The tongue image with higher frequency had red，thin tongue and tooth marks on the tongue. The moss were white and thin. The pulse condition were pulse string and pulse number. Factor analysis of 82 four diagnostic items of the questionnaire was collected，and 25 common factors were extracted. The cumulative variance contribution rate was 70.562%，and 62 meaningful symptoms were screened out. The 25 common factor results obtained by factor analysis were used as variables to perform R-type system cluster analysis，and a total of 5 types of syndrome types were obtained，namely：pattern of phlegm congealing due to liver depression，pattern of yin deficiency with effulgent fire，pattern of yang deficiency in spleen and kidney，pattern of qi stagnation due to liver depression，pattern of dual deficiency of qi and nutrient phases. Conclusion The basic TCM syndromes of Hashimoto's thyroiditis complicated with thyrotoxicosis can be divided into pattern of phlegm congealing due to liver depression，pattern of yin deficiency with effulgent fire，pattern of yang deficiency in spleen and kidney，pattern of qi stagnation due to liver depression，pattern of dual deficiency of qi and nutrient phases.

【Key words】 Hashimoto disease；Hashimoto thyroiditides；Hashimoto thyroiditis complicated with thyrotoxicosis；Traditional Chinese Medicine syndrome；Regularity of distribution；Factor analysis；Cluster analysis

橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是自身免疫性甲狀腺炎（autoimmune thyroiditis，AIT）的一個類型，臨床表現(xiàn)以甲狀腺彌漫性腫大、血清甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibody，TPOAb）及甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroid globulin antibody，TgAb）升高為主［1］。流行病學研究結果顯示：中國成人甲狀腺抗體陽性的總體患病率為14.19%，女性患病率顯著高于男性且隨著年齡的增長而增加，其中TPOAb陽性率為10.19%，TgAb陽性率為9.70%［2］。早期多合并有一過性甲狀腺功能亢進癥的表現(xiàn)。

在中醫(yī)發(fā)展的過程中，運用“整體觀念”與“辨證論治”的原則對該類疾病的產生和發(fā)展已經有了系統(tǒng)的認識。但橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥的中醫(yī)證候分類繁多，通過文獻研究發(fā)現(xiàn)，本病證型可分為三型、四型或七型不等，究其原因是由于長期以來各家醫(yī)者多根據(jù)臨證經驗來辨證分型，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的辨證共識［3-6］。本研究擬對橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥人群的中醫(yī)臨床四診信息進行收集、分析，聯(lián)合運用因子分析、聚類分析等方法研究本病的臨床癥狀及中醫(yī)證型分布規(guī)律，希冀為橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥的中醫(yī)分期治療提供循證依據(jù)，為中醫(yī)證候標準化的制訂提供工作基礎與理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料：選取2020年12月—2021年12月在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院東城院區(qū)、通州院區(qū)、孫思邈醫(yī)院甲狀腺病科門診就診的符合診斷標準為研究對象，依據(jù)納入及排除標準共171例患者進入本研究。

1.1.2 倫理審查：本研究獲得北京中醫(yī)藥大學孫思邈醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，批件號：SSMYY-KYPJ-2021-003。

1.1.3 診斷標準：橋本甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進癥符合2008年中華醫(yī)學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》［7-8］中的診斷標準：（1）TPOAb、TGAb滴度升高；（2）血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）降低和/或甲狀腺激素升高；（3）超聲表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，典型者峽部明顯增厚，回聲不均勻減低呈“網格狀”。

1.1.4 納入標準：（1）診斷為橋本甲狀腺炎；（2）診斷為甲狀腺功能亢進/甲狀腺毒癥；（3）無嚴重慢性內科疾病。

1.1.5 排除標準：（1）甲狀腺全切或次全切除術后；（2）合并惡性腫瘤疾病；（3）合并嚴重腎、腦、肝、心等原發(fā)性疾??；（4）問卷中任意一條目數(shù)據(jù)缺失的病例問卷。

1.2 收集方法與數(shù)據(jù)規(guī)范

1.2.1 橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥中醫(yī)四診信息采集表的制訂

1.2.1.1 文獻檢索：計算機檢索中國知網、維普網、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，采用主題詞結合自由詞的方式，“橋本甲狀腺炎+甲亢+甲狀腺功能亢進+甲狀腺毒癥”AND“癥候+證候+證型+辯證”，檢索建庫至2021-06-30橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥證候研究的相關文獻。再根據(jù)文獻選擇標準進行手工檢索，最終確定入選文獻。通過超星移動圖書館檢索并獲取與“橋本甲亢、橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥”中醫(yī)辨證相關現(xiàn)代著作、出版物及教材。

證候的規(guī)范：根據(jù)2021年11月頒布的GB/T 16751.2-2021《中醫(yī)臨床診療術語 第2部分：證候》［9］規(guī)范整合采集表中內涵一致但表述不同的四診信息。參照《中醫(yī)診斷學》［10］《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》［11］《證素辨證學》［12］，進一步規(guī)范整合其中未提及的四診信息。

通過文獻研究獲得本病中醫(yī)四診信息91條：頸前腫大、煩躁易怒、郁悶不舒、潮熱、心慌心悸、汗出、惡熱、手指震顫、疲勞乏力、多食易饑、體重減輕、多夢、口干、眠差、雙眼突出、消瘦、失眠、緊張焦慮、頸前疼痛、健忘、多汗、自汗、五心煩熱、大便溏薄、頭暈、大便次數(shù)增多、焦慮不安、氣短、納可、口苦、口黏/口氣重、胸悶胸痛、耳鳴、畏寒怕冷、脫發(fā)、納差、不欲食、脅肋脹痛、小便黃短、腰膝酸軟、月經減少、腹脹、心煩、月經規(guī)律、情緒抑郁、目脹、月經失調、大便干結、眠淺易醒、面紅、盜汗、口干不欲飲、雙下肢輕度水腫、月經后期、皮膚瘙癢、小便頻數(shù)、月經先期、面色無華、目干目澀、咽部異物感、頸部覺脹、視物模糊、胸脅脹滿、聲音嘶啞、眼瞼浮腫；舌紅、舌淡紅、苔黃、苔白、舌胖大、苔厚、舌暗紅、苔膩、舌邊有齒痕、苔少津、舌淡、苔薄、舌紅絳、舌體瘦小、舌有瘀斑、苔有裂痕、少苔、舌紫暗；脈弦、脈沉、脈數(shù)、脈洪、脈滑、脈弱、脈細、脈浮。

1.2.1.2 基于既往調研、臨床資料結果本病患者涉及的四診信息有92條：急躁易怒、情緒抑郁、易驚嚇、焦慮、神疲乏力、記憶力下降、頸部疼痛、頸部腫脹感、頸部壓迫感、咽部異物感、咳嗽、咳痰、頭痛、頭昏沉、脫發(fā)、眼部不適、耳鳴、皮膚瘙癢、脅肋痛、心慌心悸、胸悶、氣短、善太息、腹脹、腹部怕涼、反酸燒心、周身酸痛、腰膝酸軟、腰膝怕冷、手足不溫、下肢沉重、口干、口苦、口黏、口澀、食少納呆、早飽感、多食易饑、體重增加、體重減少、入睡困難、多夢、眠淺易醒、醒后難入睡、燥熱、多汗、自汗、盜汗、怕冷、怕熱、大便干結、大便稀軟、大便頻多、排便不盡、排便感異常、經期異常、月經量少、經色異常、血塊、甲狀腺腫大、目突、手抖、眼瞼或下肢水腫；舌紅、舌暗紅、舌點刺、少苔、苔膩、舌淡紅、苔黃、苔薄、舌淡白、苔白、舌瘦薄、苔厚、舌邊有齒痕、苔滑、舌有裂紋、舌青紫、舌下脈絡短細、舌下脈絡粗脹或呈青紫色等；脈弦、脈細、脈濡、脈滑、脈沉、脈浮、脈弱、脈細、脈數(shù)、脈洪、脈緩。

1.2.1.3 專家咨詢：將上述涉及的四診信息依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》［13］《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》、《證素辨證學》進一步規(guī)范化處理后，共得到104條四診信息，形成《橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥中醫(yī)四診信息表專家咨詢問卷》。

以北京市中西醫(yī)結合甲狀腺病專業(yè)委員會名單為依據(jù)，向從事甲狀腺疾病臨床和科研研究，具有副高及以上職稱的30位專家發(fā)放問卷進行咨詢。專家問卷為自填方式，采用半封閉型，對初步確定的條目在橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥所特有癥狀的相關性、重要性進行判斷，很重要（5分）、重要（4分）、一般（3分）、不重要（2分）、很不重要（1分）。并對其所選條目的“判斷依據(jù)”和“熟悉程度”進行評價。回收問卷30份，回收率100.0%，其中有效問卷28份，無效問卷2份，有效率為93.3%。專家平均權威系數(shù)為0.725。提示本咨詢所邀請的專家權威性較高，問卷結果可靠。刪除滿分比<50.0%的條目。

1.2.1.4 制訂采集表：采用臨床流行病學的調查方式，對入選患者進行橫斷面研究。根據(jù)以上流程篩選得到本病的中醫(yī)四診信息，包括：頸部覺脹、頸前腫大、頸部壓迫感、咽部異物感、煩躁或急躁易怒、緊張或焦慮、情志抑郁、面色紅赤、形體消瘦、神疲乏力、頭暈目眩、脫發(fā)、目脹、雙目干澀、眼球突出、目赤、視物昏蒙、眼瞼浮腫、脘腹脹滿、胸脅脹滿、脅肋脹痛、口渴喜冷飲、口咽干燥、口中黏膩、口苦、口臭、心煩、心慌心悸、胸悶、氣短、善太息、手指震顫、腰膝酸軟、腰膝怕冷、皮膚瘙癢、下肢浮腫、下肢沉重、多食易饑、體重減輕、失眠、少寐、多夢、眠淺易醒、入睡困難、多汗、自汗、盜汗、怕熱、怕冷、潮熱、手足心熱、大便秘結、大便黏滯不爽、大便稀溏、大便先干后稀、大便頻多、月經不調、月經量少或閉經、女子月經色暗、舌淡紅、舌紫暗、舌紅、舌淡白、舌有瘀斑、舌有齒痕、舌瘦薄、舌點刺、舌胖大、苔黃、苔白、苔膩、苔薄、苔厚、苔滑、苔少、脈弦、脈細、脈滑、脈數(shù)、脈洪、舌下脈絡青紫。制訂調查問卷——《橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥中醫(yī)四診信息采集表》對癥狀/體征、舌、脈條目進行“有/無”的判斷。

1.2.2 數(shù)據(jù)質量控制程序：調查人員由甲狀腺病科臨床醫(yī)師、碩士研究生及博士研究生擔任，在進行臨床問卷調查前，對調查人員進行有關臨床研究流程及質量控制規(guī)范的培訓，統(tǒng)一辨別癥狀的標準劃分，以確保調查人員遵從一致的調查原則；由2位副高級職稱以上甲狀腺病科醫(yī)師對所入選的病歷資料進行審核，討論一致后確定每位患者的中醫(yī)四診信息。尊重被調查者的隱私；采取人工核查的方式對每一份原始記錄核驗，以保證資料收集的完整及準確，若發(fā)現(xiàn)存在不合乎臨床之處，由資料收集者對其做出合理的解釋或者修正；數(shù)據(jù)錄入采用獨立雙次錄入，將全部資料輸入WPS Excel，癥狀描述為出現(xiàn)賦值1，不出現(xiàn)賦值0。錄入過程中發(fā)現(xiàn)問題或出現(xiàn)意外情況時，應做好登記并及時報告，以便迅速處理問題，數(shù)據(jù)錄入結束后應抽查部分觀察表格，了解錄入質量，分析并處理存在的問題，并進行雙錄入核查，形成數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用WPS Excel錄入病例資料的一般情況及中醫(yī)四診信息，對數(shù)據(jù)進行一致性檢驗、邏輯差錯和異常值分析處理后，形成最終的分析數(shù)據(jù)庫。采用 SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計描述分析，對癥狀進行探索性因子分析，提取方法采用主成分分析法（公因子數(shù)目按累計貢獻率>70%或特征值>1確定）以獲得橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥主要中醫(yī)證候分類，通過因子旋轉（選擇載荷系數(shù)>0.4的變量）優(yōu)化解釋，并把主要的公因子進行聚類分析［14-15］。聚類分析采用系統(tǒng)聚類方法中R型聚類分析的方法對25項公因子進行聚類分析［16］。

1.4 中醫(yī)證型歸納

由3名職稱為中醫(yī)副高及以上醫(yī)師的人員組成專家組，參照《中醫(yī)診斷學》《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學》及《證素辨證學》并結合臨床實際，將聚類分析后得到的每一類歸納為一個中醫(yī)證型。

2 結果

2.1 基本信息

本研究共收集橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥患者171例，其中男17例、女154例，男、女比例約為1∶9。年齡12～77歲，平均年齡（39.98±13.30）歲，其中20～60歲患者占87.72%。

2.2 橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥患者四診信息分布情況

2.2.1 癥狀、體征分布情況：本研究共收集癥狀、體征59條，采用頻數(shù)分布法統(tǒng)計171例患者的四診信息條目出現(xiàn)頻率。其中出現(xiàn)頻率較高的癥狀有神疲乏力、心慌心悸、煩躁或急躁易怒、緊張或焦慮，出現(xiàn)頻率較高的體征是頸前腫大、手指震顫，頻率≥10%的癥狀體征見表1。

表1 橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥癥狀、體征分布（N=171，頻率≥10%）

Table 1 Distribution of symptoms and signs of Hashimoto's thyroiditis complicated with thyrotoxicosis

癥狀/體征 頻數(shù) 頻率

（%） 癥狀/體征 頻數(shù) 頻率

（%）

神疲乏力 134 78.36 女子月經色暗 63 36.84

頸前腫大 132 77.19 大便頻多 62 36.26

心慌心悸 132 77.19 下肢浮腫 61 35.67

煩躁或急躁易怒 131 76.61 多汗 60 35.09

緊張或焦慮 110 64.33 口苦 59 34.50

氣短 98 57.31 眼瞼浮腫 58 33.92

潮熱 98 57.31 頸部覺脹 57 33.33

手指震顫 94 54.97 自汗 53 30.99

眠淺易醒 92 53.80 頸部壓迫感 52 30.41

胸悶 91 53.22 少寐 42 24.56

口咽干燥 91 53.22 目脹 41 23.98

心煩 90 52.63 手足心熱 41 23.98

下肢沉重 90 52.63 脘腹脹滿 40 23.39

入睡困難 90 52.63 怕冷 37 21.64

多夢 89 52.05 面色紅赤 36 21.05

情志抑郁 88 51.46 脅肋脹痛 34 19.88

咽部異物感 87 50.88 大便黏滯不爽 34 19.88

善太息 87 50.88 月經不調 32 18.71

怕熱 86 50.29 大便稀溏 31 18.13

脫發(fā) 80 46.78 大便秘結 29 16.96

月經量少或閉經 77 45.03 盜汗 28 16.37

形體消瘦 76 44.44 腰膝酸軟 26 15.20

多食易饑 73 42.69 胸脅脹滿 23 13.45

體重減輕 73 42.69 眼球突出 22 12.87

雙目干澀 68 39.77 視物昏蒙 22 12.87

失眠 68 39.77 皮膚瘙癢 21 12.28

頭暈目眩 63 36.84 腰膝怕冷 20 11.70

口渴喜冷飲 63 36.84 大便先干后稀 19 11.11

2.2.2 舌象、脈象分布情況：本研究共收集舌象、脈象23條，采用頻數(shù)分布法分別統(tǒng)計171例患者的舌象、脈象出現(xiàn)的頻率。

2.2.2.1 舌質分布情況：橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥患者出現(xiàn)頻率最高的舌色是舌紅；出現(xiàn)頻率較高的舌形是舌瘦薄和舌有齒痕，見表2。

2.2.2.2 苔質分布情況：橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥患者出現(xiàn)頻率最高的苔色是苔白；出現(xiàn)頻率最高的苔形是苔薄，見表3。

2.2.2.3 脈象分布情況：橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥患者出現(xiàn)頻率較高的脈象是脈弦、脈數(shù)，見表4。

2.3 因子分析

2.3.1 提取公因子：對出現(xiàn)頻率大于10%的四診信息進行因子分析，采用主成分分析方法，以最大方差法進行旋轉，默認最大收斂迭代次數(shù)為27，得出KMO值為0.564>0.50，Bartlett球形檢驗顯著性<0.01，適合做因子分析。依據(jù)方差結果，按累積貢獻率>70%或特征值>1提取出25個公因子（用“F”表示），累積方差貢獻率為70.562%，即25個公因子可以解釋總矩陣的70.562%，見表5。對數(shù)據(jù)做各成分特征值的碎石圖，見圖１。

2.3.2 因子旋轉：對提取的25個公因子采取具有Kaiser標準化的正交旋轉法進行因子旋轉，在29次迭代后旋轉收斂，選擇載荷系數(shù)>0.4為遴選閾值，結合因子載荷系數(shù)分析原始變量和公因子之間的相關性，對公因子的含義進行解釋，并將25個公因子的分析結果保存為變量，做進一步的聚類分析。具體的關系和因子載荷見表6。

2.4 聚類分析

本研究以25個公因子結果為變量進行R型系統(tǒng)聚類分析，分析結果見圖2。由樹狀圖可知，當歐式距離為15時，模型可以分為5類，根據(jù)因子分析和聚類分析結果，結合《證素辯證學》［12］、專業(yè)知識、專家共識［17］，并由3位副主任及以上級別的甲狀腺病科醫(yī)師判定給予相應證候名稱，認為橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥四診信息與5類證候分型相關，分別是：肝郁痰凝證、陰虛火旺證、脾腎陽虛證、肝郁氣滯證、氣陰兩虛證，見表7。

3 討論

橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥是指既具有橋本甲狀腺炎病理表現(xiàn)，又有甲狀腺功能亢進的臨床特征的一種疾病，是橋本甲狀腺炎的特殊類型［18］?，F(xiàn)代醫(yī)學多采用抗甲狀腺藥物、硒酵母和激素等藥物治療，雖然這些對癥治療可有效改善癥狀，但是對阻止橋本甲狀腺炎自身抗體升高而破壞甲狀腺組織的作用甚微，進而易引起甲狀腺功能減退。中醫(yī)通過辨證論治，可在改善癥狀、維持甲狀腺功能水平正常的同時，降低甲狀腺自身抗體水平，防止出現(xiàn)甲狀腺功能減退［19］。目前有關橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥的中醫(yī)辨證分型研究較少，且辨證缺乏統(tǒng)一標準。國家的行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》［20］、國家標準《中醫(yī)臨床診療術語 第2部分：癥候》［9］中均未對此方面做出統(tǒng)一的證候診斷標準，這也使得臨床醫(yī)生受到知識儲備、臨證經驗的局限，或派系不同影響，而在辨證結果上出現(xiàn)各種差異，以致常出現(xiàn)即使對同一患者進行辨證，其辨證側重點也不同的現(xiàn)象。因此為了尋求中醫(yī)辨證分型體系的客觀化、標準化，本研究遵循臨床流行病學的循證醫(yī)學研究方法，在建立數(shù)據(jù)庫的基礎上，聯(lián)合運用因子分析、聚類分析等方法研究橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥的中醫(yī)癥狀及證候分布規(guī)律。

3.1 橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥患者四診信息分布情況

本研究通過統(tǒng)計橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥四診信息頻率，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)頻率超過50%的癥狀大致可分為4類：體力精神狀態(tài)類（神疲乏力、胸悶、氣短、心煩、多夢、心慌心悸、潮熱、怕熱），情緒類（煩躁或急躁易怒、緊張或焦慮、情志抑郁、善太息），局部癥狀（頸前腫大、咽部異物感、手指震顫、口咽干燥、下肢沉重），睡眠類（眠淺易醒、入睡困難）。舌脈方面多表現(xiàn)為舌紅、苔薄、苔白、脈弦、脈數(shù)等。經歷過重大變故或平素脾氣易激、易怒等是本病患者發(fā)病前大多具有的共性表現(xiàn)。若憂思郁怒長期郁滯得不到宣泄或宣泄不當，則易出現(xiàn)肝郁氣滯之證，表現(xiàn)為煩躁易怒、緊張焦慮等情緒類癥狀。而氣滯之病機常貫穿于本病發(fā)生的全過程。氣機阻滯，津液輸布障礙，聚而成痰，痰氣交阻于頸部而出現(xiàn)頸前腫大、咽部異物感等局部癥狀。痰凝亦會進一步阻滯氣機，而致氣滯加重，氣滯郁而日久易致肝火旺盛，肝火上炎則面紅目赤、頭目脹痛；然痰郁日久亦可化火，引動肝風亦可見眩暈、指舌震顫等肝陽上亢之癥；熱擾心神，陽不入陰則出現(xiàn)眠淺易醒、入睡困難等睡眠類癥狀。肝郁化火日久，傷陰耗氣，久則亦成陰虛火旺或氣陰兩虛之證［21］，故橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥患者亦可出現(xiàn)燥熱、多汗與神疲乏力并存的表現(xiàn)。久病損及腎陰亦可見潮熱、盜汗，男子遺精，女子月經量少，重則閉經不孕［22］。

3.2 橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥的證型規(guī)律

變量和所在的公因子的協(xié)方差被稱為因子載荷變量，等同于變量所占公因子的權重，因子載荷的絕對值越大，表示和該公因子的相關程度越大［23-24］。根據(jù)因子分析和聚類分析結果，結合《證素辯證學》［12］、專業(yè)知識、專家共識［17］并由3位副主任及以上級別的甲狀腺病科醫(yī)師判定給予相應證候名稱，認為橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥的四診信息與5類證候分型相關，分別是：肝郁痰凝證、陰虛火旺證、脾腎陽虛證、肝郁氣滯證、氣陰兩虛證。第一類中失眠（0.810）、少寐（0.771）、入睡困難（0.771）、眠淺易醒（0.744）、多夢（0.602）、頸部覺脹（0.793）、頸部壓迫感（0.752）、大便黏滯不爽 （0.759）、緊張或焦慮（0.683）、情志抑郁（0.681）占的權重比較大，說明橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥主要四診信息與肝郁痰凝證有關。情志不舒，肝氣郁結，肝失疏泄，則情志抑郁、緊張或焦慮。橋本甲狀腺炎發(fā)病中TPOAb、TGAb等抗體大量產生，攻擊甲狀腺組織而導致自身免疫出現(xiàn)異常，正對應“無形之物謂之氣”“氣有余便是火”［25］，火熱擾亂心神而出現(xiàn)少寐、多夢、入睡困難、眠淺易醒。氣滯、痰凝交阻頸前而成癭，表現(xiàn)為頸部壓迫感，痰凝結于下焦則大便黏滯不爽。第二類中口渴喜冷飲（0.860），口咽干燥（0.850）、大便先干后稀（0.673）、脘腹脹滿（0.559）、體重減輕（0.826）、多食易饑（0.779）、形體消瘦（0.649）、苔少（0.737）、神疲乏力（0.790）占的權重比較大，說明橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥會出現(xiàn)陰虛火旺的證候表現(xiàn)，神疲乏力、大便先干后稀說明本病患者亦兼有脾氣虧虛之癥。第三類中大便頻多（0.646）、大便稀溏（0.643）、皮膚瘙癢 （0.777）、腰膝怕冷（0.554）、下肢浮腫 （0.849）、眼瞼浮腫（0.832）占的權重比較大，說明橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥也可出現(xiàn)脾腎陽虛的證候表現(xiàn)，病程日久，脾氣虧虛，氣損及陽。脾腎陽氣不運，水寒之氣不行，水谷運化失調，則出現(xiàn)大便稀溏、頻多，陽氣不能向外輸布，故腰膝怕冷。若水濕上泛，則眼瞼浮腫，水濕下注，則下肢浮腫。第四類中目脹（0.699）、善太息（0.503）、脈滑（0.684）、舌紫暗（0.518）、胸脅脹滿 （0.699）、脅肋脹痛（0.509）所占權重高，說明橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥多表現(xiàn)為肝郁氣滯證的癥候。第五類中胸悶（0.735）、氣短（0.718）、心煩（0.652）、心慌心悸（0.632）、手足心熱（0.796）、怕熱（0.691）、潮熱（0.637）、多汗（0.608）、月經量少或閉經（0.746）、舌淡白（0.816）、舌胖大（0.803）、舌齒痕（0.734）、脈弦 （0.769）、脈數(shù)（0.679）所占權重高，說明橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥存在氣虛和陰虛的表現(xiàn)。病久肝郁日久化熱，耗傷肝陰，陰虛生內熱，熱傷陽絡，故見心煩、心慌心悸、手足心熱、潮熱、多汗，加之久病體虛，精血虧損，故亦見胸悶、氣短、月經量少或閉經之癥。舌紅少苔、脈弦而數(shù)，均為陰虛內熱之象。

本病患者臨床表現(xiàn)復雜，多以2個以上復合證型出現(xiàn)，起病多實，以肝郁氣滯為主要表現(xiàn)，日久則由實致虛，以氣虛、陰虛為主，乃虛實夾雜之證［26］。肝郁痰凝證患者由于情志失調，肝氣郁滯多表現(xiàn)為情緒急躁易怒、緊張焦慮或情志抑郁、善太息等肝郁氣滯證；氣滯而氣機疏泄不利，橫逆犯脾，以致脾胃虛弱，失于運化，水濕凝聚成痰，痰氣交阻于頸前，則表現(xiàn)為頸前腫大，咽部異物感明顯等肝郁痰凝證。氣機不利，瘀血阻滯，壅滯頸前亦可致頸前腫大而出現(xiàn)痰瘀互結證。脾失健運，氣血生化乏源致氣血不足，出現(xiàn)神疲乏力、氣短懶言、健忘、脘腹脹滿、腹部怕冷等脾胃氣虛的證候［27］；肝脾失和，氣滯血瘀，故本病患者多出現(xiàn)肝郁脾虛、痰瘀互結證。肝藏血，腎藏精，乙癸同源，精血相生；腎精虧虛則木失涵養(yǎng)，氣機郁滯；肝郁及腎則精血虧虛，因此出現(xiàn)健忘、神疲乏力、腰膝酸軟、煩躁易怒、目干目澀等肝郁腎虛之證。病久肝郁日久化熱，耗傷肝陰，而出現(xiàn)相關癥狀和脈象，且較其他證型有明顯的陰虛火旺證候，在津液虧虛，同時可兼見氣虛的表現(xiàn)；另脾為后天之本，腎乃先天之本，陰損及陽，脾腎虧虛，臨床亦可出現(xiàn)陰虛火旺證候為主而兼見脾腎氣虛或脾腎陽虛

之證。

4 小結

本研究采用因子分析與聚類分析等多元統(tǒng)計方法，分析橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥患者的中醫(yī)四診信息，通過癥狀間的復雜關系，定性定量地凝練，發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥患者主要的四診信息與常見5類證型有關，分別是：肝郁痰凝證、陰虛火旺證、脾腎陽虛證、肝郁氣滯證、氣陰兩虛證。本研究為后續(xù)橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥證候診療的研究及中醫(yī)證候標準化提供了基礎與理論依據(jù)。今后，課題組將擴大樣本量，提高原始資料的完整性及規(guī)范性，更加全面、準確地為橋本甲狀腺炎并發(fā)甲狀腺毒癥的中醫(yī)證候分型提供理論依據(jù)。

本研究的局限性：（1）本研究病例主要來自北京地區(qū)，極少部分來自陜西地區(qū)，存在一定的地域局限性，未能充分反應地域、飲食和生活習慣、體質因素等方面對本病癥候表現(xiàn)所產生的影響。（2）本研究為回顧性研究，難以遵循隨機原則，易受到偏倚和混雜因素的影響。（3）本研究內容缺少相應的量化積分等客觀性指標。（4）樣本量較少，導致結果可能存在偏移，未來需要結合前瞻性研究，進一步開展多中心、大樣本的數(shù)據(jù)

調查。

作者貢獻：葛亞雪負責研究的構思與設計，結果的分析與解釋，統(tǒng)計學處理及論文撰寫；陳曉珩進行研究的實施與可行性分析；李會龍、祁爍進行論文的修訂；丁治國、戶蕊負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2023-10-25；修回日期：2024-03-05）

（本文編輯：趙躍翠）