關(guān)節(jié)鏡下后外側(cè)入路手術(shù)治療老年性踝關(guān)節(jié)骨折效果研究

葛宗森 王全彬 石永進

關(guān)節(jié)鏡下后外側(cè)入路手術(shù)治療老年性踝關(guān)節(jié)骨折效果研究

葛宗森①王全彬①石永進①

目的：探討關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療老年性踝關(guān)節(jié)骨折的治療效果。方法：回顧性分析60例老年性踝關(guān)節(jié)骨折患者病例資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將其分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組患者接受常規(guī)外科手術(shù)治療，對比兩組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復時間。采用McGuire評分標準對患者術(shù)前、術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能進行評價和對比。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復時間均低于對照組，兩組相比有差異(t=26.82，t=23.54，t=31.21；P＜0.05)；兩組患者治療前踝關(guān)節(jié)功能McGuire評分相比無差異，治療后兩組患者McGuire評分均較治療前有所提高，兩組相比有差異(t=12.34，P＜0.05)。結(jié)論：老年性踝關(guān)節(jié)骨折通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，可清晰觀察關(guān)節(jié)腔的損傷情況，可及時處理病變，術(shù)中損傷小、安全性高，能夠提高治療效果。

踝關(guān)節(jié)骨折；關(guān)節(jié)鏡；后外側(cè)入路

[First-author’s address]The Third Department of Surgery, The Qinghe County People's Hospital of Hebei Province, Qinghe 054800, China.

踝關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)十分復雜，與患者的運動功能直接相關(guān)[1-2]。踝關(guān)節(jié)骨折的治療單純采用手術(shù)切開復位內(nèi)固定可保證力線的恢復，但無法對關(guān)節(jié)軟骨和損傷的韌帶進行處理，因而不能有效恢復踝關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)，尤其是老年患者，術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)關(guān)節(jié)慢性損傷及關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床骨科的廣泛應(yīng)用，踝關(guān)節(jié)骨折的關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)逐漸被骨科醫(yī)師所接受[3-4]?；诖?，本研究對老年性踝關(guān)節(jié)骨折行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，并對其治療效果與常規(guī)外科手術(shù)治療效果進行比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年3月至2015年5月河北省清河縣人民醫(yī)院收治的60例老年性踝關(guān)節(jié)骨折患者病例資料，按照手術(shù)方式的不同將其分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組患者中男性18例，女性12例；平均年齡(66.5±4.8)歲；發(fā)病時間5～23 h，平均發(fā)病時間(14.1±8.9)h；受傷原因：跌倒傷16例，暴力打擊傷14例。對照組患者中男性16例，女性14例；平均年齡(67.2±6.1)歲；發(fā)病時間4～21 h，平均發(fā)病時間(15.3±7.8)h；受傷原因：跌倒傷15例，暴力打擊傷15例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時間及受傷原因方面相比無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①老年患者(＞60歲)；②踝關(guān)節(jié)骨折累積關(guān)節(jié)面；③磁共振成像(magnetic resonanceimaging，MRI)提示踝關(guān)節(jié)骨折伴關(guān)節(jié)軟骨和韌帶損傷；④無手術(shù)禁忌證。

(2)排除標準：①患有合并肝腎功能不全、心肺功能不全等其他基礎(chǔ)疾病；②患有陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷。

1.3 儀器設(shè)備

踝關(guān)節(jié)鏡及電動刨削系統(tǒng)(美國，Smith-Nephew公司)；影像處理工作站(德國，西門子公司)；X射線(德國，西門子公司)；MRI(德國，西門子公司)。

1.4 治療方法

(1)對照組患者采用常規(guī)外科手術(shù)連續(xù)硬膜外麻醉方法，接受常規(guī)外科切開內(nèi)固定處理。術(shù)后早期開展患肢功能鍛煉。

(2)觀察組患者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)。術(shù)前經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確定手術(shù)方案，連續(xù)硬膜外麻醉后于關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，20 ml生理鹽水注入關(guān)節(jié)腔擴張，建立關(guān)節(jié)鏡通道，于關(guān)節(jié)鏡下探查距關(guān)節(jié)、距骨頸、外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)溝、三角韌帶及后側(cè)間室的解剖關(guān)系。所有患者均伴有關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血。根據(jù)既定的手術(shù)方案進行手術(shù)操作：①粗糙不平的關(guān)節(jié)面行刨削磨平處理；②軟骨剝脫需清除剝脫軟骨并取出，防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留碎塊；③對骨窗進行垂直鉆孔，孔徑2.0 mm，深3.0 mm；④關(guān)節(jié)韌帶損傷者需進行修補，如為不完全損傷且不影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性者可行射頻治療；⑤骨膜增生明顯者需削去增生的骨膜；⑥踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差者術(shù)后要做外側(cè)副韌帶止點重建或前外側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮術(shù)。

1.5 觀察指標

觀察兩組患者的手術(shù)操作時間及術(shù)中出血量、術(shù)后恢復時間；根據(jù)McGuire評分標準評價手術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能的改善情況。踝關(guān)節(jié)McGuire評分系統(tǒng)總分為100分：①≥80分為優(yōu)；②≥70分且＜80分為良；③≥60分且＜70分為可；④＜60分為差。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間分析用t檢驗；計數(shù)資料組間分析用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)情況

觀察組30例患者中17例存在關(guān)節(jié)軟骨損傷，6例下脛腓聯(lián)合損傷，4例腓距韌帶損傷，13例三角韌帶損傷。根據(jù)骨折類型，關(guān)節(jié)鏡下輔助探視骨折內(nèi)對位情況、內(nèi)置物方向等情況后進行針對性閉合復位或者有限切開復位固定，如圖1所示。

圖1 踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)情況示圖

2.2 兩組患者治療效果對比

觀察組30例患者中，8例為優(yōu)，14例為良，優(yōu)良率為73.3%；而對照組中僅有3例為優(yōu)，14例為良，優(yōu)良率僅為46.7%，兩組之間的優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=27.11，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(例)

2.3 兩組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復時間比較

觀察組患者的手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量和術(shù)后恢復時間分別為(51.6±10.2)min，(61.5±15.7) ml和(6.8±1.5)d；對照組患者的手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量和術(shù)后恢復時間分別為(73.8±10.2)min，(212.7±57.9)ml和(11.3±1.8)d；兩組相比，觀察組的手術(shù)操作時間，術(shù)中出血量和術(shù)后恢復時間均降低，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(t=26.82，t=23.54，t=31.21；P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復時間比較

表2 兩組患者手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復時間比較

術(shù)后恢復時間(d)對照組3073.8±10.2212.7±57.911.3±1.8觀察組3051.6±10.261.5±15.76.8±1.5 t值26.8223.5431.21 P值0.0000.0000.000組別例數(shù)手術(shù)操作時間(min)術(shù)中出血量(ml)

2.4 兩組患者治療前后McGuire評分情況比較

觀察組患者治療前McGuire評分為50.2±2.5，治療后McGuire評分為85.4±3.2，治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義(t=0.273，P＜0.05)；對照組患者治療前McGuire評分為49.6±2.9，治療后McGuire評分為70.3±3.6，治療前后相比差異有統(tǒng)計學意義(t=0.361，P＜0.05)。但觀察組患者治療前后的McGuire評分差值增高，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(t=12.34，P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后McGuire評分情況比較

表3 兩組患者治療前后McGuire評分情況比較

組別例數(shù)治療前評分治療后評分評分差值t值P值對照組3049.6±2.970.3±3.620.7±2.70.3610.011觀察組3050.2±2.585.4±3.235.2±2.90.2730.006 t值--12.34 P值--0.000

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率隨年齡的增長而增高，約占全身骨折的3.9%。踝關(guān)節(jié)的骨折類型與受傷機制有關(guān)，不同受力方向造成的骨折類型不同，因而診斷時要全面了解患者的受傷機制，檢查是否合并有韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷等情況[7-8]。目前，對于踝關(guān)節(jié)骨折的治療方案尚未有統(tǒng)一的認識，且手術(shù)適應(yīng)證存有爭議。

有研究通過對3萬余例踝關(guān)節(jié)骨折患者的病例資料進行回顧性分析后提出，踝關(guān)節(jié)骨折中最需手術(shù)干預(yù)的是三踝骨折，其次是雙踝、內(nèi)踝及外踝。通過外科手術(shù)切開復位內(nèi)固定，可恢復踝關(guān)節(jié)的解剖位置，促進骨折端的愈合，有利于術(shù)后早期康復鍛煉[9-10]。然而，外科手術(shù)有時無法對關(guān)節(jié)面的情況進行探查，如果關(guān)節(jié)面存在軟骨撕脫等情況，即使骨折端術(shù)后恢復良好，踝關(guān)節(jié)的生理功能會受到很大影響[11-12]。因此，通過外科手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折也有一定的局限性。

踝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及安全性高的特點，近年來在臨床得到廣泛應(yīng)用。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一般只需在皮膚做2個小切口，避免了外科手術(shù)的大切口及皮膚的剝離，減少了切口感染的發(fā)生。同時，患者術(shù)后恢復較快，3 d后即可正常行走，無需長期臥床，從而可避免褥瘡、深靜脈血栓等的發(fā)生；最為關(guān)鍵的是關(guān)節(jié)鏡可清晰顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)微小的病變?nèi)缧」撬槠④浌莿冸x等，可提高手術(shù)治療效果。有研究指出，關(guān)節(jié)鏡可發(fā)現(xiàn)影像學檢查和手術(shù)探查不易發(fā)現(xiàn)的軟骨及軟組織病變，而且可明確該病變的范圍和程度，能夠進行針對性治療，促進關(guān)節(jié)功能的良好恢復，降低踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[13-15]。由于踝關(guān)節(jié)骨折累及軟骨部分較多，以及踝關(guān)節(jié)間隙窄，因而，在做踝關(guān)節(jié)鏡時要仔細，全面，以防漏診。目前踝關(guān)節(jié)的常規(guī)入路有前方內(nèi)外側(cè)入路和后方內(nèi)外側(cè)入路，由于患者一般取仰臥位，前側(cè)入路手術(shù)相對簡便，后側(cè)入路手術(shù)較難，可能會有損傷神經(jīng)和血管的風險[16]。有研究表明，仰臥位行后側(cè)入路，切口距小隱靜脈、腓腸神經(jīng)、脛神經(jīng)和脛后動脈的平均距離增大，可避免對神經(jīng)血管的損傷，滿足正常的手術(shù)操作[17-18]。張震旺等[19]研究表明，踝關(guān)節(jié)鏡輔助下實施踝關(guān)節(jié)骨折閉合復位經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定手術(shù)，更直接的檢查損傷部位，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作方便，有利于踝關(guān)節(jié)的功能恢復，減輕了痛苦，效果良好。

在本研究中，觀察組老年患者均經(jīng)后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，并且嚴格按照解剖位置切口，有效的避免了周圍神經(jīng)血管的損傷。術(shù)后優(yōu)良率為73.3%，遠高于對照組的46.7%；而且McGuire評分高于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)骨折可提高治療效果。同時，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的操作時間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復時間均低于對照組，表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小，有利于老年患者術(shù)后的快速恢復，但與術(shù)者的操作技巧有很大關(guān)系。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作時，術(shù)者需考慮到踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的間隙較窄，且神經(jīng)、血管等軟組織十分密集，操作時要明確入路，盡量避開重要軟組織。此外，處理脛距關(guān)節(jié)面的軟骨損傷時要適當牽引，以免損傷其余關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，術(shù)者要掌握嫻熟的操作技巧，如關(guān)節(jié)間隙特別狹窄時要利用刨削系統(tǒng)擴大術(shù)野。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，可清晰觀察關(guān)節(jié)腔的損傷情況，及時處理病變，損傷小、安全性高，能夠提高治療效果。

參考文獻

[1]Wood DA，Christensen JC，Schuberth JM.The use of arthroscopy in acute foot and ankle trauma：a review[J].Foot Ankle Spec，2014，7(6)：495-506.

[2]Frank RM，Hsu AR，Gross CE，et al.Open and arthroscopic surgical anatomy of the ankle[J]. Anat Res Int，2013，2013：182650.

[3]Cavallo M，Natali S，Ruffilli A，et al.Ankle surgery：focus on arthroscopy[J].Musculoskelet Surg，2013，97(3)：237-345.

[4]Hu JZ，Shi ZY，Tang JL，et al.Treatment of Ankle Fractures with Open Reduction Internal Fixation via Improved Posterolateral Incision[J]. Orthop Surg，2015，7(3)：288-289.

[5]Verhage SM，Schipper IB，Hoogendoorn JM.Long-term functional and radiographic outcomes in 243 operated ankle fractures[J].J Foot Ankle Res，2015(8)：45.

[6]Devos Bevernage B，Deleu PA，Birch I，et al.Arthroscopic Debridement After Total Ankle Arthroplasty[J].Foot Ankle Int，2016，37(2)：142-149.

[7]Koval KJ，Lurie J，Zhou W，et al.Ankle fractures in the elderly：what you get depends on where you live and who you see[J].J Orthop Trauma，2005，19(9)：635-639.

[8]Marx RC，Mizel MS.What's new in foot and ankle surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2014，96(10)：872-878.

[9]El-Mowafi H，El-Hawary A，Kandil Y.The management of tibial pilon fractures with the Ilizarov fixator：The role of ankle arthroscopy[J]. Foot(Edinb)，2015，25(4)：238-243.

[10]Kong C，Kolla L，Wing K，et al.Arthroscopyassisted closed reduction and percutaneous nail fixation of unstable ankle fractures：description of a minimally invasive procedure[J].Arthrosc Tech，2014，3(1)：e181-e184.

[11]Bonasia DE，Rossi R，Saltzman CL，et al.The role of arthroscopy in the management of fractures about the ankle[J].J Am Acad Orthop Surg，2011，19(4)：226-235.

[12]Glazebrook MA，Ganapathy V，Bridge MA，et al. Evidence-based indications for ankle arthroscopy[J].Arthroscopy，2009，25(12)：1478-1490.

[13]Braunstein M，Baumbach SF，Regauer M，et al. The value of arthroscopy in the treatment of complex ankle fractures-a protocol of a randomised controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord，2016，17(1)：210.

[14]Matsui K，Burgesson B，Takao M，et al.Minimally invasive surgical treatment for chronic ankle instability：a systematic review[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016，24(4)：1040-1048.

[15]Lui TH，Chan LK.The safety of the posterior ankle arthroscopy in management of posterior ankle impingement：A cadaveric study[J]. Foot(Edinb)，2016，27：4-9.

[16]Angthong C.Ankle fracture configuration following treatment with and without arthroscopic-assisted reduction and fixation[J]. World J Orthop，2016，7(4)：258-264.

[17]Feldman MD.Editorial Commentary：Does Early Arthroscopy of Subtle Instability in High Ankle Sprains Hasten Return to Play in Elite Athletes？[J].Arthroscopy，2016，32(4)：643-644.

[18]Osti L，Del Buono A，Maffulli N.Arthroscopic debridement of the ankle for mild to moderate osteoarthritis：a midterm follow-up study in former professional soccer players[J].J Orthop Surg Res，2016(11)：37.

[19]張震旺，馮華，王滿宜，等.關(guān)節(jié)鏡輔助閉合復位經(jīng)皮內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)骨折的臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2016，11(2)：294-295.

The preliminary study on the surgical treatment effect of using posterolateral approachunder arthroscopy for senile ankle fractures/

GE Zong-sen, WANG Quan-bin, SHI Yong jin//China Medical Equipment,2017,14(2):59-62.

Objective:To investigate the treatment effect of using posterolateral approach under arthroscopic for senile ankle fractures.Methods:The clinical data from 30 cases of ankle fractures of the elder patients were received arthroscopic therapy (observation group) and 30 cases underwent surgical treatment(control group), both of the two groups were analyzed by retrospectively. The operation time, amount of bleeding and recovery time were compared between two groups. McGuire scoring standard was used to measure and compare the ankle function before and after surgery.Results:There were difference between two groups in the operation time, amount of bleeding and recovery time; and the observation group were less than control group in these indexes (t=26.82, t=23.54, t=31.21; P＜0.05). Before surgery, there was no difference in term of McGuire scores between two groups. McGuire scores of every group after surgery was higher than those before surgery (t=12.34, P＜0.05); and ankle function in observation group was improved more significantly than those in control group.Conclusion:Arthroscopic therapy could clearly find the joint injury, treatment in time, have little tissue damage and safety during operation, and it can improve the treatment effect.

Ankle fracture; Arthroscopy; Posterolateral approach

1672-8270(2017)02-0059-04

R687.3

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.02.018

2016-09-27

①河北省清河縣人民醫(yī)院外三科 河北 清河 054800

葛宗森,男,(1981- ),本科學歷，主治醫(yī)師。河北省清河縣人民醫(yī)院外三科，從事骨科創(chuàng)傷診療工作。