合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉管理

范衛(wèi)英　林藝勇

[摘要] 目的 研究合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉管理。 方法 檢索我院2006年6月～2015年6月23例合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)麻醉過(guò)程資料，并對(duì)其進(jìn)行分析研究。 結(jié)果 除1例死亡外，其余產(chǎn)婦在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和血管活性藥物的支持下，圍手術(shù)期MAP、HR、CVP和SpO2基本穩(wěn)定。合并內(nèi)外科疾病對(duì)新生兒1 min評(píng)分有明顯影響，而5 min評(píng)分4分及以下比例為0，說(shuō)明經(jīng)新生兒復(fù)蘇后無(wú)嚴(yán)重抑制。 結(jié)論 合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病的產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)中出現(xiàn)產(chǎn)婦死亡、并發(fā)癥及新生兒不良事件的可能性增加，必須在圍麻醉期對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、治療和調(diào)控，盡可能降低產(chǎn)婦的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重內(nèi)外科疾?。划a(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)；麻醉管理

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）32-0116-03

隨著國(guó)家二胎政策的放開，剖宮產(chǎn)患者越來(lái)越多，病理產(chǎn)科及合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病需要進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦數(shù)量也必然增加[1]。本研究分析我院2006年6月～2015年6月23例合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)麻醉過(guò)程資料，并對(duì)其進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年6月～2015年6月23例合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病行剖宮產(chǎn)麻醉的產(chǎn)婦，其中重度二尖瓣狹窄患者5例，重度二尖瓣狹窄并中度關(guān)閉不全2例，中重度主動(dòng)脈瓣狹窄2例，左心房黏液瘤并左心衰1例，三尖瓣葉贅生物并右心衰1例，重癥胰腺炎3例，甲亢危象3例，先天性侏儒癥并中重度限制性通氣功能障礙1例（身高135 cm，體重33 kg），晚期肺癌廣泛轉(zhuǎn)移并胸腔積液1例，糖尿病酮癥酸中毒2例，哮喘急性發(fā)作期2例。其中ASAⅡ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)20例；18例為非急診手術(shù)，5例為急診剖宮產(chǎn)。

本次研究中產(chǎn)婦入選標(biāo)準(zhǔn)[2]如下：①患者均符合剖宮產(chǎn)手術(shù)及麻醉指征；②患者術(shù)前均未存在活動(dòng)性出血或者明顯出血跡象；③本次手術(shù)經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，剖宮產(chǎn)前均告知患者及其家屬手術(shù)、麻醉注意事項(xiàng)，征得患者及其家屬同意并簽訂證明后實(shí)施手術(shù)。同時(shí)排除標(biāo)準(zhǔn)[3]如下：①對(duì)本次研究中所用麻醉藥物存在過(guò)敏性反應(yīng)患者；②患者本身疾病所用治療藥物與所用麻醉藥物存在配伍禁忌者；③剖宮產(chǎn)前3個(gè)月接受過(guò)手術(shù)治療患者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前處理 23例產(chǎn)婦中18例非急診，術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見進(jìn)行正規(guī)的?？浦委?；5例急診手術(shù)也在第一時(shí)間進(jìn)行會(huì)診和?？浦委?，盡量在有限的時(shí)間內(nèi)糾正內(nèi)外科疾病帶來(lái)的器官功能障礙，改善患者的癥狀、內(nèi)環(huán)境及器官功能，提高手術(shù)、麻醉的耐受性。23例患者術(shù)前均未用藥。

1.2.2 麻醉方法及麻醉管理 入室后常規(guī)吸氧，搖床使左傾20°～30°以預(yù)防仰臥位綜合征，開放靜脈通路（4例應(yīng)用18G套管針開放外周靜脈，19例進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管置管），橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓。連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、MAP、HR和尿量，中心靜脈置管者監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）。常規(guī)準(zhǔn)備好腎上腺素、去甲腎上腺素、阿托品（用注射器抽好），根據(jù)需要檢查并備好艾司洛爾、胺碘酮、硝酸甘油、硝普鈉等其他藥品。

其中8例行椎管內(nèi)麻醉（甲亢危象3例，先天性侏儒癥并中重度限制性通氣功能障礙1例，糖尿病酮癥酸中毒2例，哮喘急性發(fā)作期2例。），其余15例行全身麻醉。

8例椎管內(nèi)麻醉均采用連續(xù)硬膜外麻醉，L2～3間隙穿刺，頭向置管4 cm，應(yīng)用3%氯普魯卡因，試驗(yàn)劑量3～5 mL，觀察5 min無(wú)腰麻癥狀及血管內(nèi)注藥癥狀后分次追加，嚴(yán)密觀察，盡量使麻醉平面維持在T6～S2上下以滿足手術(shù)需要，維持術(shù)中HR、SpO2、MAP及CVP在合理范圍內(nèi)（必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥），并對(duì)包括心律失常、低氧血癥等在內(nèi)的各種異常情況進(jìn)行處理。手術(shù)結(jié)束前20～30 min予舒芬太尼10 mg、曲馬多50 mg進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

15例行全身麻醉，均采用全憑靜脈麻醉，應(yīng)用異丙酚、瑞芬太尼靜脈滴定式靶控輸注，間斷推注順阿曲庫(kù)銨。先靜脈連接腎上腺素、去甲腎上腺素，待產(chǎn)科醫(yī)生消毒、鋪巾完成后，瑞芬太尼血漿濃度2 ng/mL輸注，異丙酚從1 μg/mL開始，觀察患者情況，如未入睡則每5分鐘提高0.5 μg/mL直至患者入睡，推注順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，氣管插管后即可開始手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密觀察病情，維持術(shù)中HR、SpO2、MAP、CVP在合理范圍內(nèi)（必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥），并對(duì)異常情況進(jìn)行處理。術(shù)中常規(guī)請(qǐng)新生兒科醫(yī)師會(huì)診并負(fù)責(zé)對(duì)新生兒進(jìn)行評(píng)估和處理。斷臍帶后即給予舒芬太尼12.5 mg、曲馬多50 mg鎮(zhèn)痛。

1.2.3 麻醉期間監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及術(shù)后隨訪 監(jiān)測(cè)患者入室時(shí)、麻醉開始時(shí)、麻醉中、麻醉后的MAP、HR、CVP和SpO2以及新生兒剖出后1 min、5 min的Apgar評(píng)分。同時(shí)對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后情況進(jìn)行隨訪（1～12個(gè)月）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)及方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕產(chǎn)婦結(jié)局

本組23例患者中，有15例行全身麻醉，8例行椎管內(nèi)麻醉，除死亡1例外，其余22例麻醉效果理想。術(shù)中1例因羊水栓塞出現(xiàn)心跳驟停，積極搶救無(wú)效死亡（產(chǎn)婦肺癌晚期并廣泛轉(zhuǎn)移），2例3個(gè)月后體外循環(huán)下行心臟手術(shù)治療（左房黏液瘤摘除、三尖瓣贅生物清除并成形），4例8個(gè)月～1年后在體外循環(huán)下行二尖瓣或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（重度二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄），1例侏儒癥產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)失血性休克經(jīng)搶救后恢復(fù)正常。

2.2 新生兒情況觀察

新生兒1 min Apgar評(píng)分0～2分2例，3～4分3例，5～7分6例，8～10分12例。5 min Apgar評(píng)分5～7分2例，8～10分21例。

新生兒1 min Apgar評(píng)分7分及以下者所占比例較高（47.83%），4分及以下者占21.74%。而5 min評(píng)分7分以下者比例為8.70%，4分以下者為0（表1）。新生兒1 min Apgar評(píng)分7分及以下者比例、4分及以下者比例均明顯高于新生兒5 min Apgar評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.965、14.908，P<0.05），說(shuō)明合并內(nèi)外科疾病患者對(duì)新生兒1 min評(píng)分有明顯影響，可能與合并疾病引起新生兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)，而5 min評(píng)分4分以下為0，說(shuō)明經(jīng)新生兒復(fù)蘇后無(wú)嚴(yán)重抑制。

2.3 產(chǎn)婦不同麻醉階段生命體征指標(biāo)觀察

除死亡1例外，其余患者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和血管活性藥物的支持下，圍手術(shù)期MAP、HR、CVP和SpO2雖在麻醉開始和麻醉后5 min均有所下降，但仍在可接受范圍（表2）。4例進(jìn)入病房監(jiān)護(hù)室，余進(jìn)入綜合ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)和治療。

3討論

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，世界各地的剖宮產(chǎn)率均有升高的趨勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率越來(lái)越高，合并內(nèi)外科疾病的產(chǎn)婦也并不少見，如妊娠合并心臟病、肝功能損害、缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等，這些疾病本身對(duì)產(chǎn)婦的器官系統(tǒng)功能帶來(lái)?yè)p害，病情較重者可能帶來(lái)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，加上妊娠本身對(duì)機(jī)體帶來(lái)的影響，所以妊娠合并內(nèi)外科疾病，特別是嚴(yán)重內(nèi)外科疾病患者進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)中出現(xiàn)各種嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性大大增加，有的甚至威脅產(chǎn)婦及新生兒的生命。所以麻醉醫(yī)生應(yīng)對(duì)這類患者引起重視，在整個(gè)圍麻醉期對(duì)病情進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和妥善的處理，盡量減少并發(fā)癥和死亡率。

合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉管理要根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇全麻、椎管內(nèi)麻醉等。在一般情況下選擇連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉的方法，但在某些特殊情況下仍需應(yīng)用全麻，全麻的優(yōu)點(diǎn)是可消除產(chǎn)婦的緊張恐懼心理、誘導(dǎo)迅速，較少發(fā)生血壓下降和循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定，能夠保持呼吸道通暢并控制通氣。其最大的缺點(diǎn)就是容易引起返流誤吸，甚至死亡[4]。但如今隨著困難插管技術(shù)和全麻藥物的改進(jìn)，以及病理產(chǎn)科和合并其他疾病的產(chǎn)婦的增加，剖宮產(chǎn)行全身麻醉的病例也有增加的趨勢(shì)，特別是合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)，全身麻醉也是合理的選擇。

本組產(chǎn)婦合并的疾病涉及多個(gè)器官系統(tǒng)，包括心血管、消化、內(nèi)分泌、呼吸等系統(tǒng)，麻醉醫(yī)生除要掌握麻醉及相關(guān)專業(yè)知識(shí)外，還應(yīng)熟悉所涉及的其他器官系統(tǒng)疾病的病理生理，做到心中有數(shù)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作，可請(qǐng)相關(guān)科室的專家進(jìn)行會(huì)診并協(xié)助處理。

妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，其發(fā)病率各國(guó)報(bào)道不一，約為1%～3%，我國(guó)1992年報(bào)道本病發(fā)病率為1.06%，死亡率為0.73%[5]。在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中妊娠合并心臟病高居第2位，心臟疾病產(chǎn)婦順利到達(dá)預(yù)產(chǎn)期則一般選擇自然陰道分娩，若自然分娩困難，或心功能嚴(yán)重失代償，則選擇剖宮產(chǎn)[6]。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于心功能相對(duì)較好的產(chǎn)婦可采用椎管內(nèi)麻醉，而對(duì)于嚴(yán)重心臟疾病如中重度二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，則考慮全身麻醉[7]。

妊娠晚期合并急性胰腺炎較少見，一旦發(fā)生，則病情危急，并發(fā)癥發(fā)生率高，常危及母嬰生命安全。多采取內(nèi)科保守治療，如給予胃腸減壓，靜脈輸液糾正水、電解質(zhì)紊亂，鎮(zhèn)痛并應(yīng)給廣譜抗生素，如治療效果欠佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。妊娠晚期合并急性胰腺炎行剖宮產(chǎn)麻醉方式應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦病情嚴(yán)重程度、手術(shù)指征和產(chǎn)婦的要求進(jìn)行選擇[8]。對(duì)于循環(huán)功能穩(wěn)定的輕型急性胰腺炎，行單純剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者首選椎管內(nèi)麻醉，因胎兒可在產(chǎn)婦清醒狀態(tài)下娩出，對(duì)母嬰影響小，在一定程度上降低了麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于合并重癥胰腺炎患者，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行全麻可能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定更加有利，特別是對(duì)同時(shí)需要行外科手術(shù)或術(shù)后有機(jī)械通氣潛在需要的患者更加合適。

甲亢與妊娠可相互影響，一方面妊娠期甲狀腺處于相對(duì)活躍的狀態(tài)，甲亢控制不當(dāng)?shù)脑袐D分娩或手術(shù)的應(yīng)激、疼痛、精神壓力、勞累、饑餓、感染及不適當(dāng)停藥，均可能誘發(fā)甲亢危象；另一方面，甲亢患者由于甲狀腺素抑制腺垂體分泌促性腺激素，容易引起流產(chǎn)、早產(chǎn)，低體重兒出生率也較高。妊娠期停藥或用藥不足，甲亢癥狀會(huì)加重。甲亢藥物可透過(guò)胎盤，導(dǎo)致胎兒甲狀腺功能低、新生兒甲狀腺功能異常。對(duì)于合并甲亢的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)的麻醉一般選擇椎管內(nèi)麻醉，如有禁忌時(shí)選擇全身麻醉，術(shù)前盡量不用阿托品，局麻藥中不加腎上腺素。麻醉管理的重點(diǎn)在于充分的術(shù)前準(zhǔn)備及對(duì)甲亢危象的預(yù)防和治療[9]。

合并糖尿病的產(chǎn)婦屬高危人群，包括糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病。妊娠合并糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)指征，有巨大兒、胎盤早剝、前置胎盤、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，常選擇剖宮產(chǎn)[10]。糖尿病本身常并存許多并發(fā)癥和代謝紊亂，妊娠期糖尿病嚴(yán)重影響母嬰健康，是產(chǎn)科手術(shù)的高危因素，尤其是糖尿病酮癥酸中毒時(shí)體內(nèi)代謝紊亂嚴(yán)重，多器官系統(tǒng)功能受影響，從而使產(chǎn)婦極易感染。糖尿病產(chǎn)婦圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率較非糖尿病產(chǎn)婦高五倍左右[11]。合并糖尿病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉可選擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，關(guān)鍵在于血糖的控制和并發(fā)癥的預(yù)防和治療，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者（如本組2例合并糖尿病酮癥酸中毒）在水、電解質(zhì)及代謝紊亂糾正后，在嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下選擇椎管內(nèi)麻醉較為穩(wěn)妥[12，13]。

本組其他4例患者中，先天性侏儒癥并中重度限制性通氣功能障礙1例（身高135 cm，體重33 kg）[14]，哮喘急性發(fā)作期2例[15]，控制病情后均在椎管內(nèi)麻醉下順利進(jìn)行手術(shù)，母嬰平安；而晚期肺癌廣泛轉(zhuǎn)移并胸腔積液1例，產(chǎn)婦術(shù)中突發(fā)心跳驟停，經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡，最終病理檢查確診為羊水栓塞，嬰兒經(jīng)復(fù)蘇存活。

總之，合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時(shí)，由于本身存在器官功能障礙，術(shù)中出現(xiàn)產(chǎn)婦死亡和并發(fā)癥及新生兒不良事件的可能性增加，對(duì)麻醉醫(yī)生是極大的挑戰(zhàn)。必須在圍麻醉期對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、治療和調(diào)控，多學(xué)科協(xié)作，盡可能降低產(chǎn)婦的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（收稿日期：2016-09-08）