顯微支撐喉鏡下黏膜下微創(chuàng)切除聲帶囊腫療效分析

鐘莊龍　鐘純　邱永亮　鄔新明

[摘要] 目的 觀察顯微支撐喉鏡下黏膜下微創(chuàng)切除聲帶囊腫的臨床療效。 方法 對42例聲帶囊腫患者隨機(jī)分組實施顯微支撐喉鏡下黏膜下微創(chuàng)手術(shù)切除（治療組，n=22）和支撐喉鏡下聲帶囊腫切除手術(shù)（對照組，n=20）。對兩組患者手術(shù)時間及療效等臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。 結(jié)果 顯微支撐喉鏡下黏膜下微創(chuàng)手術(shù)切除治愈16例，好轉(zhuǎn)6例，支撐喉鏡下聲帶囊腫切除治愈8例，好轉(zhuǎn)11例，兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組在手術(shù)時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 顯微支撐喉鏡下黏膜下微創(chuàng)切除聲帶囊腫效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的支撐喉鏡下聲帶囊腫切除。

[關(guān)鍵詞] 聲帶囊腫；喉顯微鏡；黏膜下微創(chuàng)切除；支撐喉鏡

[中圖分類號] R767.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0071-03

聲帶囊腫為聲帶良性病變[1]，發(fā)生于聲帶黏膜上皮下的固有層淺層，為聲帶黏液腺管阻塞造成黏液潴留所致，是臨床上較常見的聲帶病變之一。傳統(tǒng)手術(shù)將囊腫與聲帶黏膜一并切除，術(shù)后局部有瘢痕形成，邊緣修復(fù)不平整，導(dǎo)致聲門閉合不理想，患者術(shù)后聲音嘶啞恢復(fù)不理想。本研究自2006年10月～2016年7月，采用支撐喉鏡下聲帶囊腫切除和喉顯微鏡下黏膜下微創(chuàng)切除聲帶囊腫兩種手術(shù)方法隨機(jī)分組治療并追蹤隨訪，統(tǒng)計治療42例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共42例患者，其中男8例，女34例；年齡23～58歲，平均（30.6±7.8）歲。病程1個月～10余年。術(shù)前均行電子喉鏡檢查，術(shù)后行病理檢查確診。對42例聲帶囊腫患者隨機(jī)分組實施顯微支撐喉鏡下黏膜下微創(chuàng)手術(shù)切除（治療組，n=22）和支撐喉鏡下聲帶囊腫切除手術(shù)（對照組，n=20）。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)在全麻插管下進(jìn)行，患者取仰臥位，頭后伸并保持正中位。治療組（喉顯微鏡下黏膜下微創(chuàng)切除聲帶囊腫）：術(shù)者以支撐喉鏡充分暴露聲門，固定支撐喉鏡，在喉顯微鏡下操作。用喉剪或喉刀沿囊腫外側(cè)緣基底縱形切開聲帶表面黏膜，暴露囊腫，喉鉗將喉內(nèi)側(cè)黏膜向中間牽拉，以充分暴露手術(shù)視野。用喉剝離子或喉刀背面沿囊壁鈍性分離囊腫，必要時配合用喉剪將囊腫剝離，直至完全游離囊腫，完整將其取出，復(fù)位聲帶黏膜。若囊腫壁薄或與周圍組織粘連較緊，術(shù)中囊壁破裂，吸除囊液后，可見囊壁萎縮，繼續(xù)鈍性分離后，亦可將其完整切除，再復(fù)位黏膜。對照組（支撐喉鏡下聲帶囊腫切除）：術(shù)者以支撐喉鏡充分暴露聲門，固定支撐喉鏡，在肉眼下操作。用喉鉗自聲帶邊緣將囊有夾破，并將殘余囊壁切除干凈，復(fù)位殘余聲帶邊緣黏膜。術(shù)后行抗炎、激素治療，嚴(yán)格禁聲2周[2]。并于術(shù)后1～3個月復(fù)查電子喉鏡，觀察療效。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

治愈：聲音恢復(fù)至正常，間接喉鏡或頻閃喉鏡下囊腫消失，聲帶黏膜表面光滑，嗓音分析顯示發(fā)聲功能恢復(fù)正常；改善：聲音好轉(zhuǎn)，間接喉鏡或頻閃喉鏡下囊腫消失，病變表面欠光滑平整，嗓音分析顯示發(fā)聲功能有改善；無效：聲音無變化或加重，囊腫仍存在，發(fā)聲功能無改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況

所有42例患者均一次性手術(shù)成功，術(shù)中無麻醉意外等手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，無正常聲帶組織損傷。術(shù)后未出現(xiàn)喉痙攣及聲帶粘連等并發(fā)癥。治療組黏膜復(fù)位后聲帶邊緣光滑、平整，均無明顯滲血。對照組黏膜復(fù)位后聲帶邊緣有缺損，稍有滲血。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

治療組6例改善的患者中，4例為術(shù)后未遵醫(yī)囑嚴(yán)格禁聲2周，2例為術(shù)后聲帶仍腫脹，邊緣稍粗糙。對照組11例改善的患者中，4例為術(shù)后未遵醫(yī)囑嚴(yán)格禁聲2周，7例為術(shù)后聲帶仍腫脹，邊緣修復(fù)不平整。

2.3 兩種手術(shù)方法治療聲帶囊腫療效比較

兩組在治愈率方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩種手術(shù)方法治療聲帶囊腫手術(shù)時間比較

治療組手術(shù)時間為（13.2±4.3）min，對照組手術(shù)時間為（11.2±4.6）min，兩組在手術(shù)時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.329，P>0.05）。

3 討論

聲帶囊腫為聲帶的一種良性病變，主要是由炎癥、外傷、病毒等引起聲帶黏液腺管阻塞，造成黏液潴留所致。因其增加了聲帶的質(zhì)量，且使聲帶邊緣不平整，影響聲帶振動及黏膜波的運(yùn)動，導(dǎo)致聲音嘶啞。在解剖學(xué)上囊腫位于聲帶黏膜上皮下的固有層淺層內(nèi)。

聲帶囊腫治療方式主要為手術(shù)切除。支撐喉鏡有著較好的優(yōu)勢，能充分暴露視野，光線充足，便于操作[4-7]。但既往由于無法將術(shù)野放大，僅憑肉眼無法識別黏膜及囊壁組織，手術(shù)只能將囊腫與聲帶黏膜一并切除。但因切除了部分黏膜組織，導(dǎo)致術(shù)后局部瘢痕形成，聲門閉合不理想，導(dǎo)致患者術(shù)后聲音嘶啞恢復(fù)不理想。根據(jù)Bishop體-披覆層黏膜波理論及發(fā)聲功能外科要求[8]，理想的聲帶囊腫手術(shù)治療應(yīng)在徹底切除病變的前提下，盡可能保留周圍正常的聲帶發(fā)聲組織。因此基于上述理論提出了嗓音顯微外科手術(shù)，其要求最大限度地保留正常的聲帶黏膜組織，以達(dá)到最大限度恢復(fù)、保留聲帶功能的目的。要取得滿意的嗓音學(xué)效果，必須精確切除病變，盡量保留聲帶黏膜。因聲帶囊腫均位于聲帶黏膜上皮下的固有層淺層內(nèi)，給手術(shù)微創(chuàng)切除病變提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)，只要能分離黏膜層，就可于黏膜層下將病變切除。因此手術(shù)范圍應(yīng)局限于聲帶黏膜層內(nèi)側(cè)，精確切除病變，盡量減少對聲帶上皮層及任克氏層的損傷，以避免術(shù)區(qū)瘢痕樣愈合[9]，以避免影響聲帶振動及黏膜波的運(yùn)動。

自從有了手術(shù)顯微鏡及內(nèi)鏡后，很多醫(yī)生嘗試在喉顯微鏡及內(nèi)鏡下行聲帶手術(shù)[10-13]，可保留聲帶黏膜，取得更好的療效。全麻后于顯微支撐喉鏡下手術(shù)有光線明亮、術(shù)野清晰、立體感強(qiáng)、直視下雙手操作等諸多優(yōu)點(diǎn)，可清楚地識別聲帶的各個層次，為微創(chuàng)切除聲帶病變奠定了硬件基礎(chǔ)，目前已廣泛用于喉科手術(shù)，且取得了高度評價。

喉顯微鏡下于聲帶黏膜下切除聲帶囊腫，雖然手術(shù)操作稍繁瑣，但手術(shù)視野好，可清晰分辨聲帶的各個層次，從而為精確切除病變打下基礎(chǔ)。充分暴露囊腫后，可在立體直視下切開聲帶黏膜，再分離囊腫，精確切除囊腫，能較好地保留聲帶黏膜，術(shù)畢復(fù)位黏膜后，聲帶及邊緣黏膜修復(fù)好，從而取得了良好的治療效果。

為避免聲帶瘢痕位于聲帶邊緣[14]，我們采用聲帶囊腫外側(cè)切口，雖然有些囊腫位于內(nèi)側(cè)，操作難度稍大，但只要耐心操作，均能完整將囊腫切除。根據(jù)術(shù)后觀察，患者聲嘶改善效果較好。取囊腫外側(cè)切口，可盡量保護(hù)聲帶邊緣黏膜的完整性，更符合Bishop體-披覆層黏膜波理論及發(fā)聲功能外科要求。術(shù)中不慎囊腫破裂，只需將囊液吸除，在喉顯微鏡下很容易觀察到囊壁萎縮成一更小的“囊腫”[15]，可順利將其完整摘除。若遇出血較多，視野不清時，可以“1∶10000腎上腺素”棉片收縮止血后再進(jìn)行操作，勿盲目鉗夾，以免將囊壁破碎。棉片收縮止血片刻后，出血即可止住，便于在清晰視野下分清囊壁組織后將其全部切除。若遇聲帶囊腫暴露困難時，可不著急暴露囊腫，在上支撐喉鏡后，稍等1 min左右。待喉部肌肉松馳后，再進(jìn)一步向上抬起喉鏡。確實有困難的，可由助手用手壓迫環(huán)狀軟骨，可很好地暴露術(shù)野。亦可改用專用的“小下頜”支撐喉鏡，以更好地暴露術(shù)野。

研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療療效比較中，黏膜下微創(chuàng)切除組術(shù)后聲帶邊緣修復(fù)較好，無明顯瘢痕樣愈合，聲帶閉合好，聲音恢復(fù)較理想，治愈率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)方法組。而兩組在手術(shù)時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然在手術(shù)時間方面，治療組在時間上較傳統(tǒng)方法時間稍長，其主要是在上顯微鏡后的操作時間上會稍長一些，在其他操作步驟上時間是一致的，但只要熟練操作，亦可在較短時間內(nèi)完成手術(shù)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

總之，顯微支撐喉鏡下黏膜下微創(chuàng)切除聲帶囊腫，雖然耗時稍長，對術(shù)者的要求也更高，但可避免損傷聲帶黏膜、減少了手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后患者恢復(fù)效果更好，滿意度高。

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（收稿日期：2016-09-08）