腹腔鏡手術(shù)治療胃穿孔療效分析

黃淼文　陳進渠

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下胃穿孔修補術(shù)與開腹胃穿孔修補術(shù)的臨床療效。 方法 回顧分析我院160例胃穿孔患者資料，其中80例采取腹腔鏡手術(shù)，80例采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)療效、并發(fā)癥、術(shù)后胃腸動力的差異。 結(jié)果 腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后6 h 視覺模擬量表（VAS）疼痛評分、住院時間明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），腹腔鏡組術(shù)后胃泌素水平均高于開腹組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡治療胃穿孔安全、可行，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、疼痛輕，可改善血清胃泌素水平、縮短腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胃穿孔；修補；腹腔鏡；開腹

[中圖分類號] R573.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0056-03

胃穿孔是消化性潰瘍常見的并發(fā)癥，因其發(fā)病急、病情進展快，治療不及時常造成嚴重后果。治療胃穿孔有保守治療和外科手術(shù)治療，但是保守治療由于治療時間長，腹腔粘連、腹腔膿腫可能性大，保守治療失敗率高，目前外科手術(shù)治療成為主要的治療手段。手術(shù)方式有經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷改善、成熟，因其微創(chuàng)、美觀、并發(fā)癥少，腹腔鏡下胃潰瘍穿孔修補術(shù)逐步得到應(yīng)用，并得到廣泛推廣[1]。為對比腹腔鏡下胃穿孔修補術(shù)與開腹手術(shù)的療效，本文回顧性研究我院2014年1月～2015年12月因胃穿孔在我院行胃潰瘍穿孔修補手術(shù)患者160例，分析其術(shù)中、術(shù)后情況，以期進一步了解腹腔鏡手術(shù)的安全性、可行性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2014 年1月～2015年12月因胃穿孔在我院行腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)患者80例作為研究組，隨機選取80例采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者作為對照組，共160例患者納入本研究。納入標準：（1）因急腹癥入院；（2）腹部平片提示膈下游離氣體，考慮消化道穿孔。排除標準：排除術(shù)中冰凍證實為胃癌穿孔而行擴大手術(shù)患者。其中腹腔鏡組80例，其中女32例，男48例，年齡20～68歲，平均（37.6±10.1）歲，開腹組80例，其中女35例，男45例，平均年齡（40.5±12.3）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均采用氣管插管全麻，術(shù)后均持續(xù)胃腸減壓至肛門排氣、及給予抗感染、抑酸治療等綜合治療。腹腔鏡手術(shù)組：常規(guī)以二氧化碳建立氣腹，采取四個Trocar孔建立各操作通道，氣腹壓力維持在（10～12）mm Hg，使用大量生理鹽水進行腹腔清洗，小心進行胃腸探查，找到胃穿孔的部位，采用可吸收縫合線全層間斷縫合行修補術(shù)，留置穿孔旁及盆腔引流管兩根，觀察引流量性質(zhì)及情況，術(shù)后3 d拔除。開腹手術(shù)組：于上腹部正中行探查切口，使用大量生理鹽水進行腹腔清洗，進行胃腸探查，找到胃穿孔的部位，采用可吸收縫合線全層間斷縫合行修補術(shù)，留置穿孔旁及盆腔引流管兩根，觀察引流量性質(zhì)及情況，術(shù)后3 d拔除[2]。

1.3 觀察指標[3]

觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后6 h 視覺模擬量表疼痛評分（VAS評分）[4]、術(shù)后胃泌素（GAS）水平及術(shù)后并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗及方差分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后 6 h VAS評分均短于開腹組，術(shù)后胃泌素水平均高于開腹組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，腹腔鏡組出現(xiàn) 6 例，其中出血 3 例，感染 2 例，吻合口瘺 1 例，開腹組出現(xiàn) 15 例，其中出血 5 例，感染 8 例，吻合口瘺 2 例，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開腹組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

胃穿孔是是外科常見的急腹癥之一，如不及時發(fā)現(xiàn)，可出現(xiàn)嚴重的腹腔感染，引起中毒、腸麻痹、腸梗阻，甚至危害患者生命。目前治療胃穿孔主要以外科手術(shù)治療為主，包括單純修補術(shù)、胃大部切除術(shù)以及高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種[5]。侯建彬[6]對 108 例胃穿孔患者進行研究，分為修補組和胃大部分切除組，結(jié)果顯示修補組的有效率高于胃大部分切除術(shù)組，分別為98.15%和87.04%，而且由于修補組手術(shù)范圍小，術(shù)后的并發(fā)癥明顯較低，其治療創(chuàng)傷小，效果佳，已成為胃穿孔的經(jīng)典術(shù)式。單純修補術(shù)可采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)，亦可采取腹腔鏡或腹腔鏡聯(lián)合胃鏡修補術(shù)[7]。

自1987 年法國里昂醫(yī)生Mouret 完成了世界上第一例電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腹腔鏡技術(shù)成為外科最具活力的領(lǐng)域[8]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，雖然手術(shù)觸覺效果好，但由于經(jīng)常視野暴露欠佳、手術(shù)時間長、切口大、術(shù)中出血多等，導(dǎo)致下床活動時間晚、胃腸功能恢復(fù)較慢，而腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，減少了纖維蛋白的沉淀，減少了手術(shù)粘連及嚴重程度，逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[5， 9]。

鄭志祥等[10]、張明山[11]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡治療胃穿孔與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡出血量、術(shù)后排氣時間和住院時間均顯著減少。在本研究中，腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間、術(shù)后 6 h VAS評分分別為（62.58±8.23） min、（52.50±13.45）mL、（13.48±3.03）h、（42.59±12.49）h、（1.78±0.69）分、（5.13±0.88）d，而傳統(tǒng)開腹組則分別為（81.00±10.07）min、（105.25±30.48）mL、（20.48±6.43）h、（56.24±10.81）h、（3.31±0.69）分、（7.73±1.21）d，兩者進行比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。在術(shù)后并發(fā)癥方面，腹腔鏡組只出現(xiàn) 6 例，其中出血 3 例，感染 2 例，吻合口瘺 1 例，占7.50%（6/80），而傳統(tǒng)開腹組出現(xiàn) 15 例，其中出血 5 例，感染 8 例，吻合口瘺 2 例，占18.75%（15/80），兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.44，P<0.05）。由此可見，腹腔鏡手術(shù)在胃穿孔手術(shù)方面效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

VAS評分[4]用于評判疼痛強度，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，疼痛強度越高，得分越高。本研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后6 h VAS 評分為（1.78±0.69）分，而開腹手術(shù)患者VAS評分為（3.31±0.69）分，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，腹腔鏡組VAS 評分低，減少了術(shù)后添加麻醉藥物的幾率，增加了患者術(shù)后早下床活動的時間，加快了胃腸功能的恢復(fù)。

胃泌素（gastrin， GAS）是由 G 細胞分泌的一種胃腸激素，具有刺激胃酸分泌、促進胃腸蠕動的作用[12]。趙青等[13]研究發(fā)現(xiàn) GAS 與消化功能相關(guān)，消化不良患者其GAS明顯低于正常值，因此若GAS 較低，其術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間均會相應(yīng)延長。在本研究中開腹組的術(shù)后1 h、24 h、48 h、72 h GAS分別為（33.83±2.92）pg/mL、（38.83±2.95）pg/mL、（43.93±3.01）pg/mL、（51.75±2.96）pg/mL，而腹腔鏡組分別為（35.92±2.83）pg/mL、（45.82±3.02）pg/mL、（55.76±3.16）pg/mL、（58.67±3.17）pg/mL，開腹組明顯低于腹腔組，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。開腹組胃腸功能恢復(fù)較腹腔鏡組慢，考慮與以下幾點有關(guān)：（1）術(shù)后血清胃泌素表達同術(shù)前相比明顯下調(diào)，且以開腹手術(shù)下降最多，考慮不僅與全身麻醉后胃腸道蠕動功能減低有關(guān)，還與術(shù)后交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)抑制有關(guān)系，迷走神經(jīng)抑制導(dǎo)致胃竇G細胞合成釋放胃泌素減少，由此影響胃腸道蠕動[14]；（2）開腹手術(shù)由于剖腹探查改變了腹腔內(nèi)環(huán)境，術(shù)中探查需要良好的視野，常牽拉胃腸道，激惹了胃腸道，加之術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，使 GAS 分泌功能受到抑制，而腹腔鏡手術(shù)由于借助氣腹后，不需要牽拉胃腸道即能獲得良好的視野，胃腸道激惹少，影響小，因此腹腔鏡組術(shù)后72 h 內(nèi)其 GAS 值均高于傳統(tǒng)開腹組，這也是腹腔鏡組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門排氣時間短的重要原因[12，15]。陶琴琴等[16]的研究也證實了腹腔鏡修補術(shù)干預(yù)胃穿孔患者術(shù)后胃腸動力效果確切、可改善血清胃泌素水平、縮短腸鳴音恢復(fù)正常、肛門排氣時間。

綜上所述，腹腔鏡治療胃穿孔安全、可行，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、疼痛輕，患者術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] 黃宇，吳克松，陳漢光. 胃穿孔腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的對比分析[J]. 白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2014，5：425-427.

[2] 王昊. 胃穿孔微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放性修補術(shù)對胃腸動力的影響分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，6：21-23.

[3] 郭強，李小兵. 胃穿孔修補與開腹術(shù)后胃腸動力對比[J]. 中外醫(yī)療，2016，（2）：99-100.

[4] 吳大江，徐錫明，魏顯招，等. 簡體中文版功能評分指數(shù)在下腰痛患者中的應(yīng)用及信度效度測量[J]. 中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志，2014，（1）：13-20.

[5] 關(guān)思源，萬貴章. 胃穿孔腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的觀察[J]. 遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，（3）：68-70.

[6] 侯建彬. 胃大部分切除術(shù)與單純修補術(shù)治療急性胃穿孔的臨床效果分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2015，（35）：16-18.

[7] 崔金鵬，王文瑞，張家國，等. 腹腔鏡、胃鏡聯(lián)合治療胃穿孔的臨床應(yīng)用[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，（3）：204-205.

[8] 呂平，劉芳，戚昭恩. 腹腔鏡外科百年發(fā)展史[J]. 中華醫(yī)史雜志，2001，（4）：26-29.

[9] 朱宗恒，何韻彬，史火喜，等. 腹腔鏡下治療胃穿孔手術(shù)療效分析[J]. 結(jié)直腸肛門外科，2016，（S1）：1-2.

[10] 鄭志祥，張元，何永春. 腹腔鏡與開腹手術(shù)下行胃穿孔修補術(shù)的治療效果對比分析[J]. 當代醫(yī)學(xué)，2016，（21）：78-79.

[11] 張明山. 胃穿孔腹腔鏡修補術(shù)與開腹修補術(shù)術(shù)后胃腸動力恢復(fù)的對比分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2016，（8）：28-30.

[12] 張群，于健春，康維明，等. 胃大部分切除術(shù)后胃癌患者血清胃泌素、血漿胃動素和胃動力變化[J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2008，（3）：334-337.

[13] 趙青，金玉蓮，洪洋，等. 功能性消化不良患者鋇餐胃動力檢查與胃泌素觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2012，（5）：404-407.

[14] 強紅家，羅洪. 新生兒和嬰幼兒胃腸道手術(shù)應(yīng)激后血液胃泌素水平變化及臨床意義[J]. 河北醫(yī)藥，2015，（9）：1369-1371.

[15] 郭強，李小兵. 胃穿孔修補與開腹術(shù)后胃腸動力對比[J].中外醫(yī)療，2016，（2）：99-100.

[16] 陶琴琴，周麗雅，鄧凱，等. 胃泌素對大鼠胃黏膜的影響[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2011，（7）：640-643.

（收稿日期：2016-08-01）