腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效比較

郭子君　蘇繼榮

[摘要] 目的 研究腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效。 方法 對本院2009年1月～2015年1月收治的83例肝內(nèi)膽管結(jié)石病例的臨床資料進行回顧性分析，分為腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者36例，47例患者行開腹肝部分切除術(shù)，比較兩組的手術(shù)時間、出血量、排氣時間、下床活動時間、住院時間、并發(fā)癥、結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)后首次排氣時間較開腹組短[（2.0±0.5）d vs （3.5±0.7）d，P<0.05]。下床活動時間更早[（1.6±0.4）d vs （4.0±0.7）d，P<0.05]。兩組結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可以達到開腹手術(shù)的效果。

[關(guān)鍵詞] 肝內(nèi)膽管結(jié)石；腹腔鏡；肝部分切除術(shù)；左肝外側(cè)葉切除術(shù)；開腹左半肝切除術(shù)

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）32-0047-03

膽石病是普外科的常見病，其中20%左右為肝內(nèi)膽管結(jié)石[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石多見于肝左葉，尤其是左外葉。這是由于左肝管與肝總管匯合處為銳角，膽汁易滯留[2]。肝部分切除術(shù)是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效手段。在去除結(jié)石的同時切掉了病灶，不僅降低復(fù)發(fā)率還減少了癌變的風(fēng)險[3]。腹腔鏡于1990年開始運用于肝臟切除[4]，目前腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢在肝切除術(shù)中占有重要地位[5]。本文對83例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在研究腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2009年1月～2015年1月83例行左半肝部分切除術(shù)患者的臨床資料。開腹左外葉切除術(shù)42例，左半肝切除術(shù)5例。腹腔鏡左外葉切除術(shù)32例，左半肝切除術(shù)4例。患者均行腹部彩超、MRCP確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝功能Child-Pugh分級均為A級。入選患者均對手術(shù)知情同意，并簽署知情同意書。入選標準：（1）反復(fù)發(fā)作的膽管炎；（2）已出現(xiàn)膽管狹窄的患者；（3）受累肝實質(zhì)已出現(xiàn)萎縮；（4）肝內(nèi)膽管結(jié)石均為左肝，且另一側(cè)肝代償良好。排除標準：（1）過度肥胖者；（2）心肺功能異常有手術(shù)禁忌證者；（3）凝血功能異常者。將83例患者分為腹腔鏡組36例，開腹組47例，兩組患者平均年齡、性別比例、體重指數(shù)均無明顯差異（P>0.05）。見表1。

1.2手術(shù)方法

（1）腹腔鏡左半肝切除術(shù) 患者取臥位并抬高頭部和肢體右側(cè)。取臍下一切口，穿刺Trocar，建立人工氣腹，放置腹腔鏡。在腔鏡直視下放置其他Trocar。Trocar位置及其大小見圖1。

常規(guī)行膽囊切除術(shù)。以超聲刀切斷肝圓韌帶、冠狀韌帶等游離左半肝[6]，分離左肝動脈并阻斷其血流。在肝左外葉切除的患者中，可直接切除外側(cè)葉，小心分離門靜脈及肝內(nèi)膽管并分別并結(jié)扎。在切除左半肝的患者中，分離肝動脈后繼續(xù)分離出左肝門靜脈，分別結(jié)扎，阻斷肝左葉實質(zhì)血流。術(shù)中小心分離，暴露第二肝門，結(jié)扎左肝靜脈。在尋找第二肝門過程中，需仔細分離，小心操作，避免肝靜脈損傷導(dǎo)致大出血，還有可能發(fā)生氣體栓塞[7-9]，縫合膽管斷端。對有膽總管結(jié)石的患者行膽總管切開取石術(shù)，放置T管引流。標本袋取出標本，腹腔沖洗后，于肝臟斷面及肝門處放置引流管，無活動性出血后關(guān)腹，手術(shù)完畢。

（2）開腹左半肝切除術(shù) 患者取仰臥位。常規(guī)右肋緣下切口。具體手術(shù)方式與腹腔鏡大致相同。標本送檢，腹腔清洗，術(shù)畢。

1.3 觀察指標

（1）各項圍手術(shù)期指標，如手術(shù)時間、出血量等。（2）術(shù)后指標，如患者首次排氣時間、腹腔引流液量、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石殘留情況等。（3）結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較

所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，均未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥。腹腔鏡組的首次排氣時間、下床活動時間、住院時間均較開腹組短。腹腔鏡組的手術(shù)時間較開腹組長，兩組出血量無明顯差異。術(shù)后兩者組患者并發(fā)癥發(fā)生率基本相同。見表2。

2.2兩組結(jié)石清除率及術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后均于2周后行T管造影和腹部彩超。可疑有結(jié)石殘留再行MRCP確診?；颊呔诔鲈?個月后復(fù)查T管造影，復(fù)查無結(jié)石患者當天拔出T管，有結(jié)石患者行經(jīng)T管膽道鏡取石術(shù)。

術(shù)后隨訪5～12個月，隨訪患者均健在， 83例患中共5例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位為膽總管，平均復(fù)發(fā)時間為術(shù)后12個月。復(fù)發(fā)患者均經(jīng)ERCP治愈。兩組患者術(shù)中結(jié)石清除率和總體結(jié)石清除率無明顯差異。見表3。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)遵循以下原則：①去除病灶，根除結(jié)石的好發(fā)部位，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。②取凈結(jié)石，結(jié)石是造成膽管梗阻和狹窄的重要原因。③解除梗阻。④通暢引流[10-12]，引流是患者術(shù)后康復(fù)的重要保障。腹腔鏡手術(shù)鏡下操作相對于開腹手術(shù)難度較大，一方面我院此類手術(shù)近幾年開始普及，技術(shù)尚未完全成熟，熟練程度欠佳，致使腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)較長，但近兩年腹腔鏡手術(shù)時間已較前縮短。另一方面原本在開腹手術(shù)環(huán)境下，對病灶是一個多維度的了解，不僅可以看到，而且還可以用手去感覺病灶的部位，而在鏡下，術(shù)者只能通過看去識別病灶，有些潛在的病灶可能由于經(jīng)驗的缺少導(dǎo)致不能及時發(fā)現(xiàn)。但使用腹腔鏡將病灶放大后可以看的更加清晰，一定程度上彌補了觸覺的欠缺。所以在選擇病例時，首先選擇年輕、無腹部手術(shù)史、病灶明確，預(yù)計能使用腹腔鏡達到根治的病例，手術(shù)過程中應(yīng)最大可能的保留健康的肝臟。

本文通過分析83例患者分別采用腹腔鏡和開腹手術(shù)治療，結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時間比開腹組手術(shù)時間長，但首次排氣時間、下床活動時間、住院時間均較開腹組明顯縮短，短期療效優(yōu)于開腹手術(shù)。在結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)率等方面兩組未見明顯差異。分析腹腔鏡組手術(shù)效果良好的原因如下：首先選取病例很重要，本次選取病例患者一般情況良好，無其他嚴重疾病，減少了手術(shù)風(fēng)險和術(shù)中并發(fā)癥的可能，而且患者均沒有腹部手術(shù)史，出現(xiàn)腹腔粘連的幾率很小，解剖結(jié)構(gòu)較為清晰，便于尋找病灶和進行手術(shù)，手術(shù)難度相對較低；其次手術(shù)團隊配合默契。術(shù)中出血是限制腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵，因術(shù)中出血而轉(zhuǎn)開腹的病例不少見[13-15]。肝實質(zhì)離斷過程中對出血的有效控制決定了手術(shù)的成敗，使用肝門血管阻斷器可以有效地阻斷肝血流，減少肝臟出血。同時，科室還改進了肝切除技術(shù)，使用超聲刀，邊切邊凝，邊辨認膽道及血管結(jié)構(gòu)，遇到較粗膽道或血管使用鈦夾或生物，無法夾閉時采用縫扎止血。

綜上所述，腹腔鏡肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石安全有效，可行性很高。治療效果與開腹手術(shù)相當，而且還有以下優(yōu)勢：切口小且隱蔽，術(shù)中無需牽拉、擠壓內(nèi)臟，減少了對胃腸的干擾，患者術(shù)后恢復(fù)較快，切口感染率低。但此類手術(shù)仍具有很大的挑戰(zhàn)性，需要術(shù)者具備扎實的基本功和嫻熟的腹腔鏡技術(shù)，且在保證患者安全的前提下進行手術(shù)。隨著手術(shù)數(shù)量的不斷積累及經(jīng)驗的增多，腹腔鏡肝部分切除術(shù)逐漸會成為標準術(shù)式。

[參考文獻]

[1] 陳希剛，劉家奇，彭民浩，等. 膽石病臨床流行病學(xué)調(diào)查[J].中華普通外科學(xué)雜志，2002，17（2）：99-101.

[2] Lee SE，Jang JY，Lee JM，et al. Selection of appropriate liver resection in left hepatolithiasis based on anatomic and clinical study[J]. World J Surg，2008，3（2）：413-418.

[3] Yoon YS，Han HS，Shin SH，et al. Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy：Laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy[J]. Ann Surg，2009，2（9）：286-291.

[4] 趙普，楊英. 腹腔鏡與開腹治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的對比研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2008，11（9）：985-986.

[5] Buell JF，Cherqui D，Geller DA，et al. The international position on laparoscopic liver surgery：The Louisville Statement[J]. Ann Surg，2009，2（5）：825-830.

[6] Xiaoming Ye，Kaiyuan Ni，Xiaoshuai Zhou，et al. laparoscopic versus open eft hemihepatectomy for hepatolithiasis[J]. Surgical Research，2015，2（5）：732-738.

[7] Jin RA，Yu H，Liang X. Total laparoscopic left heptectomy for primary hepatolithiasis：Eight-year experience in a single center[J]. Surgery，2016，15（9）：834-841.

[8] 黃志強. 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的演變[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展，2009，12（1）：1-2.

[9] 晏益核，盧榜裕. 肝門血流阻斷在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19（7）：704-707.

[10] 黃志強. 肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的現(xiàn)狀與展望[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2001，8（2）：65-66.

[11] Uchiyama K，Kawai M. （2007） Reducing residual and recurrent stones by hepatectomy for hepatolithiasis[J]. Gastrointest Surg，2007，1（1）：626-630.

[12] 李建軍，盧榜裕. 腹腔鏡肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果對比研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，12（43）：4891-4894.

[13] Park JS，Han HS. Current status of laproscopic liver resection in Korea[J]. J Korean Med Sci，2012，27（7）：767-771.

[14] 胡長松. 腹腔鏡與開腹左肝外葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效對照[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，10（6）：45-47.

[15] Ding G，Cai W. Pure laparoscopic versus open liver resection in treatment of hepatolithiasis within the left lobes：A randomized trial study[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2015，2（5）：392-394.

（收稿日期：2016-08-11）