PICCO監(jiān)測(cè)在感染性休克患者中的應(yīng)用

鄧開瑞，王志明，馬衛(wèi)星

(1.岱山縣第二人民醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 舟山 316281；2.臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江臺(tái)州 317500；3.紹興市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 紹興 312030)

健康科學(xué)臨床研究

PICCO監(jiān)測(cè)在感染性休克患者中的應(yīng)用

鄧開瑞1，王志明2，馬衛(wèi)星3

(1.岱山縣第二人民醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 舟山 316281；2.臺(tái)州市腫瘤醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江臺(tái)州 317500；3.紹興市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 紹興 312030)

目的 探討PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)在感染性休克患者中的應(yīng)用價(jià)值。方法 ICU APACHEII得分在15分以上的感染性休克患者20例，行氣管插管、鎖骨下靜脈置管，同時(shí)將股動(dòng)脈型稀釋導(dǎo)管置入股動(dòng)脈，對(duì)患者行PICCO監(jiān)測(cè)。記錄PICCO建立完成時(shí)為T0，每小時(shí)測(cè)量一次熱稀釋量，連續(xù)監(jiān)測(cè)4小時(shí)(T1—T4)。將全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、心指數(shù)(CI)作為指導(dǎo)對(duì)患者液體按照PICCO治療方案進(jìn)行管理。結(jié)果 將GEDVI作為衡量患者心臟前負(fù)荷的金標(biāo)準(zhǔn)，中心靜脈壓(CVP)對(duì)患者高血容量判斷的特異度54.35%、靈敏度17.63%、陽性預(yù)測(cè)值22.17%、陰性預(yù)測(cè)值49.62%；CVP對(duì)患者低血容量判斷的特異度100%、靈敏度4.17%、陽性預(yù)測(cè)值100%、陰性預(yù)測(cè)值63.82%。CI與GEDVI、EVLWI正相關(guān)、GEDVI與EVLWI正相關(guān)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CVP與CI、GEDVI、EVLWI無相關(guān)性(P>0.05)。在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)，CI的變化趨勢(shì)與GEDVI基本一致，卻與CVP的變化趨勢(shì)相反。結(jié)論 CVP用來判斷患者低血容量的特異度高，但靈敏度低；GEDVI能更好地反映患者心臟的前負(fù)荷，對(duì)患者低血容量判斷更為靈敏，更適合感染性休克患者的液體管理；PICCO監(jiān)測(cè)技術(shù)可避免患者由于CVP不敏感所導(dǎo)致液體復(fù)蘇不足現(xiàn)象的發(fā)生。

PICCO；感染性休克；全心舒張末期容積指數(shù)；中心靜脈壓

嚴(yán)重感染及其相關(guān)的感染性休克是造成ICU患者死亡的主要原因之一，由于感染性休克患者血流動(dòng)力學(xué)的特殊性，引起臨床醫(yī)師對(duì)其液體管理的關(guān)注，有效的血流動(dòng)力學(xué)可指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行液體管理治療。傳統(tǒng)的中心靜脈壓(Central venous pressure,CVP)監(jiān)測(cè)是指導(dǎo)液體復(fù)蘇的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)，也是一個(gè)最常用判斷心臟前負(fù)荷的指標(biāo)[1]。但CVP難以評(píng)估通過機(jī)械建立通氣患者的心臟前負(fù)荷變化[2]。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)(pulse indicator continuous cardiac output,PICCO)技術(shù)可通過監(jiān)測(cè)患者全心舒張末期容量指數(shù)(global end-diastolic volume index ,GEDVI)反映患者心臟前負(fù)荷，同時(shí)可采集多項(xiàng)參數(shù)全方面反映患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化。本文采用PICCO監(jiān)測(cè)感染性休克患者，比較CVP與GEDVI判斷循環(huán)血量的價(jià)值，并探討其在治療感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月—2016年4月我院收治感染性休克患者20例，均符合《重癥感染和感染性休克治療指南》對(duì)感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：APACHEII評(píng)分23±5 分，需建立機(jī)械通氣路徑維持呼吸，可行股動(dòng)脈和中心靜脈穿刺的患者；排除患有重度COPD、嚴(yán)重肝腎功能不全、冠心病、心功能不全的患者。入組患者中男12例，女8例；食物中毒6例，重癥胰腺炎9例，腸瘺5例。所有患者或家屬知情同意。

1.2 方法 所有患者行氣管插管并機(jī)械通氣，持續(xù)泵注芬太尼、咪達(dá)唑侖。將雙腔7F中心靜脈導(dǎo)管通過鎖骨下靜脈置入，同時(shí)將PULSION Medical system PULSIOCATH PV2015L20A,5F 動(dòng)脈導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈置入，并連接監(jiān)視儀。對(duì)HR、ECG、SpO2、尿量等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。根據(jù)GEDV、ITBV、EVLW指標(biāo)給患者輸注乳酸林格氏液，并達(dá)到PICCO治療標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Spearman相關(guān)分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)分析 對(duì)患者CVP和GEDVI分別測(cè)量139次，CVP(9.62±4.95 mmHg，中位數(shù)9.2 mmHg)的分布呈上升趨勢(shì)；GEDVI為783.6±273.4 mL/m2，中位數(shù)768.5 mL/m2；GEDVI在測(cè)量中出現(xiàn)50次低于正常值，發(fā)生低血容量的概率35.97%，而CVP只發(fā)生3次低于正常值，如表1所示。

表1 CVP與GEDVI對(duì)比分析

2.2 CVP對(duì)心臟前負(fù)荷預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值 將GEDVI作為衡量血容量的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)GEDVI<680 mL/m2時(shí)為低血容量，CVP對(duì)低血容量判斷的靈敏度4.17%、特異度100%、陽性預(yù)測(cè)值100%、陰性預(yù)測(cè)值63.82%。當(dāng)GEDVI>680 mL/m2時(shí)為高血容量，CVP對(duì)高血容量判斷的靈敏度17.63%、特異度54.35%、陽性預(yù)測(cè)值22.17%、陰性預(yù)測(cè)值49.62%。CVP與GEDVI不存在顯著性相關(guān)(r= -1.43，P>0.05)。

2.3 CI與GEDVI、CVP的相關(guān)性分析 整理CI、GEDVI、CVP測(cè)量值，可知GEDVI與CI呈正相關(guān)(r=0.673，P<0.01)，見圖1；而CI與CVP不存在相關(guān)性(r=-1.68，P>0.05)。EVLWI與GEDVI呈正相關(guān)(r=0.375，P<0.05)，但CVP與EVWLI不存在相關(guān)性(r=0.083，P>0.05)。將在連續(xù)4小時(shí)預(yù)測(cè)值(T1～T4)與T0的差值作為變化值，觀察△CI、△GEDVI、△CVP相關(guān)性，結(jié)果顯示：△CI與△CVP不存在相關(guān)性(r=0.063，P>0.05)，△CI與△GEDVI呈顯著正相關(guān)(r=0.658,P<0.05)，見圖2。

圖1 GEDVI與CI相關(guān)性

圖2 △CI與△GEDVI相關(guān)性

3 討 論

感染性休克的特征是由于全身性感染導(dǎo)致器官功能損傷，具有高發(fā)病率(3‰)和死亡率(30～70%)[3]，是一種在ICU患者身上常見的疾病[4]，主要是由于感染性休克患者的靜脈血管擴(kuò)張，增加血管的容積和毛細(xì)血管通透性加強(qiáng)，致使有效循環(huán)血量急劇下降[5]。因此，感染性休克患者在早期治療需進(jìn)行大量液體的復(fù)蘇。在《2004 嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》中提出的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)，便是對(duì)被診斷為嚴(yán)重感染的患者需及時(shí)地進(jìn)行液體復(fù)蘇。EGDT的提出對(duì)感染性休克治療有十分重要的意義。

在進(jìn)行EGDT治療時(shí)，CVP是臨床上常用來評(píng)估心臟前負(fù)荷并指導(dǎo)液體管理，但CVP受諸多因素影響，故用CVP來評(píng)估心臟前負(fù)荷并指導(dǎo)液體管理治療常受到質(zhì)疑。本研究結(jié)果表明，CVP對(duì)低血容量和高血容量的診斷符合率僅為21.8%，用CVP壓力指標(biāo)來衡量需通過機(jī)械通氣來維持呼吸的危重患者的心臟前負(fù)荷不合適。擁有置留時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)的PICCO，非常適合需要機(jī)械通氣來維持呼吸的ICU患者，PICCO可監(jiān)測(cè)多項(xiàng)指標(biāo)，能夠全面反饋心臟功能和血流動(dòng)力學(xué)狀況。在患者休克復(fù)蘇過程中，增加液體容量是最關(guān)鍵的因素，但在補(bǔ)充液體過程需要快速準(zhǔn)確的判斷容量狀態(tài)。GEDVI是衡量全心舒張末期容量，可反映心腔充盈狀態(tài)和循環(huán)血容量[6]。本研究結(jié)果表明，CI是反映心臟射血功能的指標(biāo)，CI的變化與GEDVI呈正相關(guān)，在任何時(shí)間點(diǎn)△CI與△GEDVI呈明顯的正相關(guān)，而CI與CVP不存在相關(guān)性。因此，GEDVI對(duì)心臟前負(fù)荷情況的反映比CVP更準(zhǔn)確，PICCO對(duì)感染性休克患者的監(jiān)測(cè)更精準(zhǔn)。本研究結(jié)果還表明，在CVP變化不明顯或下降的情況下，GEDVI與CI均呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，且GEDVI與CI變化基本相同，進(jìn)一步表明GEDVI能更準(zhǔn)確的反映心臟前負(fù)荷的變化情況。本結(jié)果顯示CVP判斷低血容量的特異度100%，陽性預(yù)測(cè)值100%，在容量大范圍變化時(shí)，可以用來評(píng)估容量狀態(tài)，但在容量變化范圍較小時(shí)，其可信度大大降低，同時(shí)本研究也表明CVP與CI不存在相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，EVLWI與GEDVI呈正相關(guān)，但CVP與EVLWI不存在相關(guān)。在PICCO治療過程中需考慮CI、GEDVI、EVLWI，避免患者在治療過程中出現(xiàn)侵襲性液體加重肺水腫，避免因CVP不敏感而導(dǎo)致液體超負(fù)荷現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于需要通過機(jī)械通氣來維持呼吸的重癥患者，CVP對(duì)低血容量的判斷靈敏度較低；而GEDVI能夠更好地反映患者心臟前負(fù)荷的情況，且對(duì)低血容量有較為敏感的判斷，更為適合感染性休克患者對(duì)液體管理的需要。

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Application of PICCO monitoring for patients of septic shock

DENG Kai-rui，WANG Zhi-ming，MA Wei-xing

(1.DepartmentofMedicine,theSecondPeople’sHospitalofDaishan,Daishan316281; 2.DepartmentofCriticalMedicine,TaizhouCancerHospital,Taizhou317500; 3.DepartmentofCriticalMedicine,ShaoxingCenterHospital,Shaoxing312030，China)

Objective To evaluate the technology of PICCO monitoring for caring patients with septic shock. Method 20 patients of septic shock with ICU scores over 15 points were first subjected to tracheal intubation, subclavian vein catheter meanwhile with femoral artery dilution catheter inserted into the femoral artery and then provided with APACHEII monitoring with PICCO. The time when PICCO had been set up was set as T0. A hourly measurement of dilution of heat was then conducted for 4 hours (T1 - T4). Whole heart diastolic end volume index (GEDVI), extravascular lung water index (EVLWI), cardiac index (CI) as a guide for patients with liquid according to PICCO treatment program were managed. Findings The GEDVI as a measure of the gold standard in patients with cardiac preload, central venous pressure (CVP) of patients with high blood volume determined the specificity rate as 54.35%, the sensitivity rate as 17.63%, and positive predictive value as 22.17% and the negative predictive value as 49.62%. CVP on patients with low blood volume to determine specificity 100%, sensitivity of 4.17%, positive predictive value 100%, the negative predictive value was 63.82%. CI and GEDVI, EVLWI positive correlation, GEDVI and EVLWI positive correlation, have statistical significance (P<0.05); CVP and CI, GEDVI, EVLWI no correlation (P>0.05). At each time point, the change trend of CI was consistent with GEDVI, but contrary to the trend of CVP. Conclusion CVP used to determine the specific patients with low blood volume has high efficiency but with low sensitivity; GEDVI can better reflect the preload of the heart in patients with low blood volume judgment. It is more sensitive and more suitable for the management of infection liquid in patients with septic shock. PICCO monitoring technology can avoid the phenomenon caused by the deficiency of fluid resuscitation patients not sensitive to CVP.

PICCO; septic shock; global end diastolic volume index; central venous pressure.

2016-08-10

鄧開瑞(1979-)，男，山西忻州人，本科，主治醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.01.016

R605

A

1674-6449(2017)01-0052-03