后路經(jīng)側(cè)前方減壓?jiǎn)喂?jié)段融合治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的臨床療效觀察

賀旭+馬雪峰+劉愷+阮燁

[摘要] 目的 探討胸腰椎后路經(jīng)側(cè)前方椎管減壓?jiǎn)喂?jié)段鈦網(wǎng)支撐椎間融合，短節(jié)段固定治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的療效及價(jià)值。 方法 回顧性分析自 2008年3月～2014年3月收治的Denis B型胸腰椎爆裂骨折26例，采用后路經(jīng)側(cè)前方椎體次全切除椎管減壓，保留傷椎完整的下終板，鈦網(wǎng)植骨重建前中柱，單節(jié)段融合結(jié)合短節(jié)段椎弓根固定治療。采用ASIA評(píng)分觀察患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)。比較患者術(shù)前術(shù)后及末次隨訪時(shí)的椎體前緣高度、損傷節(jié)段的Cobb 角恢復(fù)情況，觀察椎管重建、植骨融合和內(nèi)固定情況。 結(jié)果 隨訪24～60個(gè)月，26例術(shù)后、末次隨訪與術(shù)前ASIA評(píng)分有顯著提升；計(jì)算獲得術(shù)前傷椎前緣高度丟失（65.46±12.17）%，術(shù)后（5.22±1.70）%； Cobb 角術(shù)前（25.30±7.80）°（16°～34°），術(shù)后（3.60±1.70）°（1°～5°），末次隨訪時(shí)Cobb 角（3.80±2.20）°（2°～6°），術(shù)后、末次隨訪與術(shù)前比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)前椎管占位（61.73±1.29）%，術(shù)后（3.20±1.36）%。 結(jié)論 后路經(jīng)側(cè)前方椎管減壓?jiǎn)喂?jié)段椎間重建融合用于治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折具有減壓徹底，可以維持脊柱良好穩(wěn)定性，融合可靠、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，短期療效確切。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折；后路經(jīng)側(cè)前方減壓；椎體次全切；椎間融合

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）28-0079-04

胸腰椎損傷是最常見的脊柱損傷，占所有脊柱損傷的40%[1]，累及三柱的嚴(yán)重胸腰椎損傷也很常見。后路經(jīng)側(cè)前方減壓，鈦網(wǎng)支撐，椎弓根螺釘固定的三柱重建技術(shù)具有手術(shù)入路簡(jiǎn)單、損傷小的優(yōu)點(diǎn)，可以避免前路手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥，能夠達(dá)到可靠的神經(jīng)組織減壓，有效的前中柱支撐和重建，堅(jiān)強(qiáng)脊柱三柱固定的要求。自2007年我們采用該技術(shù)治療嚴(yán)重胸腰椎爆裂骨折以來(lái)，取得了良好的手術(shù)療效[2]。然而后路植入鈦網(wǎng)時(shí)具有所需空間大，出血多、對(duì)神經(jīng)根的干擾大等缺點(diǎn)。對(duì)于Denis B型[3]胸腰椎爆裂骨折，由于其下終板完好，我們采用保留傷椎下終板的單節(jié)段椎間融合，結(jié)合短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療，2008年3月～2014年3月共有26例采用該技術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共26例，其中男19例，女7例；年齡21～60歲（40.5±12.3歲）。受傷原因：高處墜落傷16例，車禍傷7例，重物砸傷3例。單椎體爆裂骨折21例，多椎體骨折5例，均為傷椎上位椎體單純壓縮骨折或骨挫傷。行椎間融合的椎體分布：T11 2例 T12 8例，L1 11例，L2 5例。術(shù)前所有患者均常規(guī)行X線、CT及MRI檢查，所有骨折均按Denis分型為B型爆裂性骨折，傷椎下終板無(wú)明顯損傷，累及三柱，椎體前緣高度丟失大于50%，椎管內(nèi)骨折塊占位大于椎管容積的50%，載荷分享評(píng)分大于6分[4]。2011年前后病例神經(jīng)功能均選擇美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定（2000）[5-7]：A級(jí)5例，B級(jí)8例，C級(jí)6例，D級(jí)6例，E級(jí)1例。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)插管全麻，取俯臥位，腹部懸空，以傷椎棘突為中心，后正中入路。首先在傷椎上下臨近椎體置入椎弓根螺釘，傷椎上位椎體有損傷時(shí)增加一對(duì)椎弓根螺釘。安裝椎弓根釘連接桿，撐開，復(fù)位，緊固。選擇脊髓壓迫較重的一側(cè)減壓，取下該側(cè)的連接棒。切除減壓側(cè)傷椎橫突，胸11 胸12椎體需要先切除肋骨頭，緊貼骨膜沿傷椎鈍性剝離軟組織至椎體前方，紗布填塞壓迫止血。切除減壓側(cè)椎板及傷椎上、下關(guān)節(jié)突，顯露并保護(hù)好脊髓和神經(jīng)根。先將傷椎上位椎間盤及軟骨終板切除，然后切除減壓側(cè)椎弓根，用骨鑿、咬骨鉗和各種角度刮匙等沿椎體外緣逐漸減壓，同時(shí)保留傷椎下終板，注意將下終板修切平整。保留部分前方及對(duì)側(cè)椎體部分松質(zhì)骨。最后以塌方的方式將椎體后壁擊打入椎體內(nèi)，并取出，探查椎管減壓徹底后，測(cè)量保留的下終板與上位椎體下終板間距離，選擇直徑、長(zhǎng)度合適的鈦網(wǎng)，減壓的自體骨填塞鈦網(wǎng)，經(jīng)減壓側(cè)脊髓外側(cè)斜向置入上、下椎體間，然后擺正，透視正位像鈦網(wǎng)位于中軸線，側(cè)位像位于椎體中后2/3處。位置滿意后，安裝減壓側(cè)連接桿，兩側(cè)縱向連接桿均適當(dāng)加壓后擰緊螺帽固定，安裝橫連接。在硬脊膜外側(cè)空虛處及后表面放置明膠海綿，破壞對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，椎板橫突表面打毛，以碎骨粒骨植骨。沖洗傷口，放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素24 h，術(shù)后2周佩戴支具下床活動(dòng)，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉并隨訪鍛煉情況。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后拔除引流管后即行胸腰段X線檢查，術(shù)后1個(gè)月攝片1次，3個(gè)月攝片1次，其后每3個(gè)月（末次隨訪時(shí)間不少于24個(gè)月）攝片1次，同時(shí)行CT掃描。記錄神經(jīng)功能分級(jí)情況，術(shù)前、術(shù)后及隨訪時(shí)的Cobb角、椎體前緣高度丟失及椎管占位情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間計(jì)量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為170～240 min（205±25 min）；術(shù)中出血量為900～2700 mL（1800±620 mL），16例予輸血（紅細(xì)胞懸液），輸血量（3.6±2.4 U）?；颊咝g(shù)后全部獲24～60個(gè)月隨訪。術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重或新的神經(jīng)癥狀，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后X線片示脊柱序列和生理曲度基本恢復(fù)正常。傷椎前緣高度：術(shù)前傷椎前緣高度丟失率（65.46±12.17）%，術(shù)后丟失率（5.22±1.70）%。傷椎Cobb角術(shù)前16°～34°（25.30±7.80）°，術(shù)后1°～5°（3.60±1.70）°，末次隨訪與術(shù)前比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后椎管壓迫及占位均完全解除[術(shù)前壓迫、占位（61.73±1.29）%，術(shù)后（3.20±1.36）%，P<0.01]（表1）。

3 討論

3.1 胸腰椎爆裂骨折的治療

胸腰椎爆裂骨折均累及脊柱三柱，不僅伴有椎管內(nèi)的壓迫及占位，同時(shí)存在明顯不穩(wěn)定，常出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓神經(jīng)損傷，截癱的發(fā)生率較高。手術(shù)治療同時(shí)要恢復(fù)脊柱的序列，徹底的椎管減壓，同時(shí)要穩(wěn)定脊柱。生物力學(xué)研究表明，前后路聯(lián)合手術(shù)在穩(wěn)定性方面顯著優(yōu)于單純前路或單純后路手術(shù)[5，10]。但前后路聯(lián)合手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、對(duì)胸腹腔臟器干擾大，并發(fā)癥多。單純后路內(nèi)固定具有解剖及操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，短期效果確切等優(yōu)點(diǎn)[11，12]。而通過(guò)后路撐開復(fù)位完成間接減壓，減壓不可靠，由于缺乏前中柱支撐，發(fā)生內(nèi)固定失敗，融合失敗及遲發(fā)性后凸畸形的概率高[13]。前路手術(shù)直視下徹底減壓，有效校正后凸畸形，前柱支撐作用好，可有效維持椎體高度，植骨融合率高[9，13-14]。但前路手術(shù)不能解決來(lái)至脊髓后方的壓迫和脊柱后柱不穩(wěn)的問(wèn)題，且手術(shù)難度較大、術(shù)中出血多、并發(fā)癥多。近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)累及三柱的胸腰椎爆裂骨折，一期行后路內(nèi)固定同時(shí)重建前中柱[12，14-15]的手術(shù)方案較為簡(jiǎn)單易行，術(shù)后的穩(wěn)定性也較好，術(shù)后恢復(fù)較快。

3.2 該手術(shù)方式操作及優(yōu)點(diǎn)

后路經(jīng)側(cè)前方減壓、鈦網(wǎng)支撐結(jié)合椎弓根螺釘短節(jié)段固定具有手術(shù)入路相對(duì)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、安全性高、減壓徹底，術(shù)后脊柱三柱即刻穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，在臨床應(yīng)用中取得了良好的療效[2]。然而傷椎切除后，要顯露上下兩個(gè)神經(jīng)根，處理2個(gè)終板，植入鈦網(wǎng)時(shí)所需空間也大，易造成神經(jīng)根的損傷。對(duì)于Denis B型爆裂骨折，由于其下終板完好，具有支撐功能，保留下終板，單節(jié)段減壓融合，術(shù)中可少處理一個(gè)終板，減少手術(shù)時(shí)間和出血量，所需支撐的鈦網(wǎng)長(zhǎng)度減少，在植入鈦網(wǎng)時(shí)所需的空間小，減少了術(shù)中損傷脊髓和神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床學(xué)者報(bào)道[12，16-18]一期后路固定，經(jīng)側(cè)前方椎體次全切除椎管減壓，治療Denis B 型爆裂骨折采用單節(jié)段椎體融合可達(dá)到滿意融合，并且術(shù)中少處理一個(gè)椎間隙，減少手術(shù)時(shí)間，減少出血，同時(shí)對(duì)下位神經(jīng)根損傷的機(jī)會(huì)減少。術(shù)前通過(guò)MRI評(píng)估傷椎相鄰椎間盤損傷情況，對(duì)于下位未損傷椎間盤予以保留，保留了1個(gè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段，遠(yuǎn)期拆除內(nèi)固定后該節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能可以恢復(fù)，從而為減少相鄰節(jié)段退變。張亮等[19]通過(guò)復(fù)制Denis B 型骨折，進(jìn)行生物力學(xué)測(cè)試結(jié)果提示，單節(jié)段融合短節(jié)段固定在前屈、后伸、左右側(cè)彎方向均有良好的初始穩(wěn)定性，左右旋轉(zhuǎn)的初始穩(wěn)定性較傳統(tǒng)的切除傷椎上下2個(gè)椎間盤、椎體次全切除鈦網(wǎng)植骨支撐釘棒內(nèi)固定療效明顯提高。本組病例研究結(jié)果顯示，末次隨訪傷椎前緣高度、傷椎Cobb 角較術(shù)后無(wú)明顯丟失，動(dòng)力位X線片顯示椎間鈦網(wǎng)植骨融合良好，椎間融合節(jié)段無(wú)異?；顒?dòng)，說(shuō)明椎間融合確切。去除內(nèi)固定后觀察到下位保留椎間盤節(jié)段可以有一定活動(dòng)度。本研究采用后路經(jīng)側(cè)前方減壓、椎間鈦網(wǎng)植骨融合、釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，該術(shù)式的優(yōu)勢(shì)在于：①一期后路同時(shí)完成固定，椎管減壓，椎體重建；②手術(shù)入路簡(jiǎn)單，減壓徹底，顯著減少出血和手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中損傷下位神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)；③盡可能保留了運(yùn)動(dòng)節(jié)段，有利于減少相鄰節(jié)段退變。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Alexander R，Vaccaro MD，PhD Cumhur Oner，et al.Aospine thoracolumbar Spine Injury Classification System[J].Spine J，2013，38（23）：2028-2037.

[2] 易小波，任志宏，賀旭. 后路側(cè)前方減壓椎體重建治療胸腰椎爆裂骨折[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（10）：991-993.

[3] Denis F. The three column spine and its significan ce in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries[J]. Spine，1983，8（8）：817-831.

[4] Wood KB，Bohn D，Mehbod A. Anterior versus posterior treatment of stable thoracolumbar burst fractures without neurolopgic deficit：A prospective，randomizedstudy[J]. J Spinal Disord Tech，2005，18（Suppl）：S15-23.

[5] 關(guān)驊，陳學(xué)明. 脊髓損傷 ASIA 神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)（2000年修訂）[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2001，11（3）：164.

[6] Vibhor Krishna，Hampton Andrews，Abhay Varma. Spinal Cord Injury：How Can We Improve the Classification and Quantification of Its Severity and Prognosis？[J]. J Neurotrauma，2014，31（3）：215-227.

[7] 李建軍，王方永. 脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（2011 年修訂）[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17（10）：963-972.

[8] Brantigan JW，Steffee AD，Lewis ML，et al. Lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbady fusion and the variable pedicle screw placement system：Two-year results from a Food and Drug Administration investigational device exemption clinical trial[J].Spine，2000，25（11）：1437-1446.

[9] 戴力楊. 胸腰椎骨折的治療原則[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（9）：643-645.

[10] 劉尚禮. 重視胸腰段骨折治療[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2006， 22（1）：5-7.

[11] 鄒守平，譚小云，黃強(qiáng). 延伸后路釘棒內(nèi)固定修復(fù)青年型胸腰椎單純屈曲壓縮性骨折：改善矯形復(fù)位效率[J]. 中國(guó)組織工程研究，2016，20（22）：3242-3248.

[12] 邵朋，高清元，趙東. 胸腰椎爆裂骨折不同手術(shù)方式的臨床分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（6）：433-435.

[13] Kaya RA，Aydin Y. Modified transpedicular approach for the surgical treatment of severe thracolumbar or lumbar burst fractures[J]. Spine J，2004，4：208-217.

[14] Patel AA，Vaccaro AR，Albert TJ，et al. The adoption of a new classification system：time-dependent variation in interobserver reliability of the thoracolumbar injury severity score classification system[J]. Spine，2007，32（3）：105-110.

[15] Parker JW，Lane JR，Karaikovic EE，et al. Successful short-segment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fractures：a consecutive 41/2-year series[J]. Spine，2000，25（9）：1157-1170.

[16] 劉浩，石銳，龔全，等. 前路骨折椎體后上角切除椎管減壓?jiǎn)喂?jié)段固定融合治療腰椎爆裂骨折的初期臨床結(jié)果[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2007，21（10）：1080-1083.

[17] 程旗，吳元勇，李建，等. 前路椎體部分切除減壓短節(jié)段固定術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，31（6）：552-554.

[18] 曾忠友，嚴(yán)衛(wèi)鋒，吳鵬，等. 改良270°椎管減壓椎體前中柱重建治療嚴(yán)重胸腰椎骨折[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2016，26（5）：388-394.

[19] 張亮，靳安民，閔少雄，等. 單節(jié)段融合雙節(jié)段置入物固定B型胸腰椎爆裂性骨折的生物力學(xué)研究[J]. 中國(guó)組織工程與臨床康復(fù)，2009，13（39）：7639-7642.

（收稿日期：2016-07-07）