我國分級護(hù)理的研究現(xiàn)狀與分析

孫奉英 劉 亭

我國分級護(hù)理的研究現(xiàn)狀與分析

孫奉英 劉 亭

分級護(hù)理制度是一項重要的護(hù)理工作制度，對護(hù)理工作起著重要的規(guī)范和指導(dǎo)性作用。如今護(hù)理學(xué)科已轉(zhuǎn)變?yōu)楠毩⒌囊患墝W(xué)科，而不是以往附屬于臨床醫(yī)學(xué)的二級學(xué)科，在護(hù)理學(xué)科飛速發(fā)展的同時，分級護(hù)理制度的的不足與問題越來越明顯，是取消分級護(hù)理代之以整體護(hù)理，還是由護(hù)士下等級護(hù)理醫(yī)囑，還是醫(yī)護(hù)共同協(xié)商制定等級護(hù)理，都有待更深入地研究與探討。

分級護(hù)理;分析；分級護(hù)理制度

分級護(hù)理制度是臨床護(hù)理工作中的一項重要工作制度，被臨床護(hù)士命名為“核心制度”。是臨床護(hù)理工作的規(guī)范和指導(dǎo)性制度，也是醫(yī)院和國家的重要管理制度，并且根據(jù)護(hù)理等級不同制定了不同的收費標(biāo)準(zhǔn)?？梢姺旨壸o(hù)理是一項非常重要的護(hù)理制度，但分級護(hù)理制度發(fā)展至今已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代臨床的需要。

1 我國分級護(hù)理的現(xiàn)狀

1956年，黎秀英制定了分級護(hù)理制度，為護(hù)理工作提供了指南，使護(hù)理演變?yōu)橛幸?guī)范可循的工作。北京協(xié)和醫(yī)院自20世紀(jì)60年代由護(hù)士下達(dá)分級護(hù)理級別，一直沿用至今。1982年衛(wèi)生部在《醫(yī)院工作制度》中頒布了分級護(hù)理制度，自此各級醫(yī)院開始落實分級護(hù)理制度。至此一直延續(xù)使用特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理的4個級別的分級護(hù)理制度。2009年衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)“綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)”的通知中明示了分級護(hù)理原則和分級護(hù)理要點。

2 我國分級護(hù)理的研究

通過中國知網(wǎng)檢索篇名“分級護(hù)理”，可檢索出685篇文獻(xiàn)記錄。發(fā)表年度跨度27年，記錄中發(fā)表年度最遠(yuǎn)的是1989年，只有“自我護(hù)理與分級護(hù)理”一篇文獻(xiàn)[1]。1989年～2002年13年總計89篇文獻(xiàn)，占總文獻(xiàn)12.99%，被引用次數(shù)最多的是39次，“護(hù)理收費標(biāo)準(zhǔn)對分級護(hù)理質(zhì)量的影響”和“自我護(hù)理與分級護(hù)理”被引用11次；“談分級護(hù)理制度存在的若干問題及對策”被引用11次；“如何貫徹實施分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”被引用7次[2-5]。研究方向以醫(yī)院或科室對分級護(hù)理制度的實施、管理、效果評價及其實施過程中存在的問題居多。

2002～2010年9年總計310篇，占總文獻(xiàn)45.26%，被引用次數(shù)最多的是“根據(jù)患者日常生活自理能力分級計算護(hù)理工作量”被引用145次[6]；“介紹日本分級護(hù)理制度”被引用79次[7]；“分級護(hù)理執(zhí)行過程中存在的問題及對策”被引用71次[8]；“改進(jìn)分級護(hù)理制度以減少護(hù)患糾紛的探討”被引用69次[9]；“分級護(hù)理制度實施中的問題與建議”被引用67次[10]；“臨床分級護(hù)理現(xiàn)狀及存在問題的調(diào)查研究”被引用62次[11]；畢慧敏等的“住院患者護(hù)理分級的差異性研究”被引用57次[12]；“醫(yī)護(hù)共同制定分級護(hù)理級別的可行性研究”被引用50次[13]；“我國分級護(hù)理實施現(xiàn)狀及建議”被引用49次[14]；“對我國分級護(hù)理制度現(xiàn)狀的思考”被引用49次[15]；“對分級護(hù)理制的商榷”被引用45次[16]。研究內(nèi)容集中在分級護(hù)理制度的現(xiàn)狀、存在問題、建議或?qū)Σ摺?/p>

2011年～2016年5年3個月總計286篇，占總文獻(xiàn)41.75%。被引用次數(shù)最多的是郭燕紅[17]的“分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)制定的背景和意義”被引用10次。近5年多對分級護(hù)理研究的內(nèi)容較分散，主要研究分級護(hù)理在不同科室、不同病種患者中的應(yīng)用，文獻(xiàn)報道中涉及到的科室有新生兒科、兒科、神經(jīng)外科、老年科、骨科、婦產(chǎn)科、精神科、急診、手術(shù)室、整形科、肝膽外科、ICU等，涉及到的病種有腦梗塞、酒精中毒、糖尿病足、慢性阻塞性肺疾病等，研究面之廣、數(shù)量之多，是1989年～2010年22年之間的研究所不能及的。

3 我國分級護(hù)理的研究分析

縱觀27年分級護(hù)理的研究，發(fā)現(xiàn)在前13年主要是在認(rèn)識、解釋、使用分級護(hù)理，在推行、落實分級護(hù)理過程中收獲到非常滿意的成果，使得分級護(hù)理在誕生、使用的初期為臨床護(hù)理工作提供了指南，對護(hù)理工作的飛速發(fā)展做了巨大的貢獻(xiàn)。在中間9年主要是不斷剖析、總結(jié)分級護(hù)理，發(fā)現(xiàn)隨著護(hù)理學(xué)科的不斷發(fā)展，分級護(hù)理在臨床使用中出現(xiàn)了很多問題，針對問題學(xué)者們進(jìn)行研究，概述現(xiàn)狀、提出存在問題、給出建議或?qū)Σ撸?009年衛(wèi)生部在印發(fā)“綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)”的通知中明示了分級護(hù)理原則和分級護(hù)理要點，推動分級護(hù)理上了新的臺階。在近5年新的分級護(hù)理制度被靈活、廣泛運(yùn)用到各臨床科室和單病種中，收到肯定的成果，但也伴隨著新的問題。尤其是在護(hù)理學(xué)從二級學(xué)科升級為獨立的一級學(xué)科后，新的分級護(hù)理制度明顯跟不上護(hù)理學(xué)科發(fā)展的步伐，同時整體護(hù)理理念被推廣并得到普遍的認(rèn)可，使得新分級護(hù)理制度存在的問題越來越明顯?，F(xiàn)在研究中新穎、又有爭議的觀點：第一，整體護(hù)理取代分級護(hù)理[18]；第二，醫(yī)護(hù)協(xié)商共同制定患者護(hù)理等級；第三，護(hù)士獨立下達(dá)患者護(hù)理等級醫(yī)囑。希望分級護(hù)理的瓶頸問題在學(xué)者們共同努力研究下盡快解決，期待護(hù)理學(xué)科在獨立前行中穩(wěn)定、健康地發(fā)展。

4 我國分級護(hù)理存在的問題

通過查閱大量的文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)分級護(hù)理制度在經(jīng)歷認(rèn)識-使用-思考-改進(jìn)-創(chuàng)新的過程，目前我國的分級護(hù)理制度自1982年頒布實施以來已經(jīng)沿用34年，在實施過程中很多學(xué)者通過研究、思考發(fā)現(xiàn)很多問題與不足，現(xiàn)分析如下：

4.1 分級護(hù)理由醫(yī)師下醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行 護(hù)理等級是醫(yī)師根據(jù)患者病情劃分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理4個級別，而不是由護(hù)士根據(jù)患者的病情和自理能力需求進(jìn)行分級。這樣容易造成護(hù)士對患者進(jìn)行的護(hù)理內(nèi)容與醫(yī)師下達(dá)的等級護(hù)理級別不一致，某種程度造成等級護(hù)理的意義失效，尤其是在整體護(hù)理實施后，等級護(hù)理標(biāo)識如同虛設(shè)，護(hù)理分級與不分級已成為思考與研究的重要內(nèi)容。

4.2 分級護(hù)理制度的內(nèi)容遠(yuǎn)不能滿足護(hù)士的需要 護(hù)理制度內(nèi)容較籠統(tǒng)，比如“滿足患者身心需求”，沒有明確的內(nèi)容指導(dǎo)護(hù)士如何發(fā)現(xiàn)患者的身心問題，如何判斷患者身心問題的嚴(yán)重程度，如何針對患者存在的身心問題進(jìn)行集體或個體化的護(hù)理還是健康教育。比如“制定護(hù)理計劃”，沒有明確的內(nèi)容規(guī)范指導(dǎo)護(hù)士如何制定護(hù)理計劃，護(hù)理計劃包含哪些具體內(nèi)容，怎么劃分共性化、個體化的內(nèi)容等。

4.3 分級護(hù)理制度內(nèi)容容易引起護(hù)患糾紛 分級護(hù)理制度列出了每個護(hù)理級別時護(hù)士要做的基礎(chǔ)護(hù)理的具體內(nèi)容，如：洗腳、洗頭、剪指甲、翻身、拍背、換床單、擦身、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理等，很多患者會認(rèn)為“等級護(hù)理費”中包含了這些內(nèi)容而護(hù)士沒有做到，卻不知道護(hù)士是根據(jù)患者病情和自理能力來判斷患者有哪些基礎(chǔ)的需求，再進(jìn)行護(hù)理。有很多由醫(yī)囑下的一級護(hù)理的患者自理能力屬輕度依賴，有能力自我照顧的患者是可以在護(hù)士的指導(dǎo)、督促下進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理的，這樣可以幫助患者保持自理的狀態(tài)。根據(jù)患者的病情也可以指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，在家屬對患者進(jìn)行照顧的同時能夠增進(jìn)患者和家屬的感情。

4.4 分級護(hù)理制度的分級依據(jù)沒有包括患者的心理評估 常有醫(yī)院發(fā)生自殺、傷人等現(xiàn)象，有部分患者因為疾病導(dǎo)致出現(xiàn)心理問題，如抑郁、焦慮、精神障礙、強(qiáng)迫癥狀、敵對、恐怖、偏執(zhí)等，嚴(yán)重時極易發(fā)展為精神疾病。護(hù)理是集生理、心理、社會文化等多層面的整體護(hù)理, 患者在疾病的不同階段,存在的護(hù)理問題側(cè)重點不一樣。所以在進(jìn)行分級護(hù)理時應(yīng)該增加心理、社會文化方面的評估。

4.5 分級護(hù)理等級與護(hù)士用在患者身上的勞動時間不成比例 比如一個二級護(hù)理重度壓瘡的患者每次清創(chuàng)、換藥的時間有可能達(dá)到半個小時左右，每1～2 h要督促翻身、查看皮膚，算下來每天用的勞動時間等同一級護(hù)理制度要求的時間。外科與內(nèi)科的二級護(hù)理患者花費的護(hù)士勞動時間也有明顯差別，比如外科患者攜帶各種導(dǎo)管二級護(hù)理患者，進(jìn)行交接班的時間約10～15 min，而內(nèi)科二級護(hù)理患者約5 min。所以，劃分護(hù)理等級時應(yīng)考慮該患者花費的護(hù)理勞動時間。

4.6 護(hù)理級別與患者需求不符[19-20]醫(yī)師根據(jù)患者的病情下達(dá)護(hù)理等級，護(hù)士主要根據(jù)患者的需求進(jìn)行護(hù)理。因患者的需求或是要求不同，對護(hù)理實施時使用的時間和難易程度也有影響。

5 小 結(jié)

我國分級護(hù)理制度的發(fā)展時間與國外相當(dāng)，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)美國自1954年萊特將護(hù)理等級分為3個級別開始實現(xiàn)護(hù)理分級。德國、日本、新加坡、芬蘭等均有明確的護(hù)理分級，英國沒有明確的護(hù)理分級，但對患者實施整體護(hù)理，并注重患者及家屬的心理支持。我國的護(hù)理分級依據(jù)是病情和自理能力，所以可以理解為是生理護(hù)理分級。隨著整體護(hù)理和護(hù)理程序在臨床多年的貫徹落實及應(yīng)用，生理-心理-社會支持的醫(yī)學(xué)模式被更深入地理解、認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)我國的現(xiàn)行護(hù)理分級沒有將心理和社會支持納入分級依據(jù)對臨床的分級帶來很大的缺陷。希望分級護(hù)理在改進(jìn)時可以將心理、社會支持納入，希望能夠為患者提供更多的心理及社會支持。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

Research status and analysis of graded nursing in China

SUN Feng-ying,LIU Ting
(The Second Hospital of Nanjing,Nanjing 212003)

As an important nursing work system, graded nursing plays an important role in regulating and guiding nursing work. At present, nursing discipline has become an independent first-level discipline, but not a second-level discipline affiliated to clinical medicine in the past. With the rapid development of nursing discipline, the shortcomings and problems of graded nursing system also have been more and more obvious,it is needed to deeply research and discuss whether graded nursing should be replaced with overall nursing, or nurses should issue the medical advice for graded nursing, or doctors and nurses should jointly establish graded nursing through negotiation.

Grading nursing; Analysis; Grading nursing system

212003 南京市 江蘇南京市第二醫(yī)院肝膽外科

孫奉英:女，研究生在讀，主管護(hù)師

劉亭

2016-09-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.08.011