注冊(cè)護(hù)士職業(yè)穩(wěn)定性與職業(yè)拓展之二

李 冰

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·綜述與講座·

注冊(cè)護(hù)士職業(yè)穩(wěn)定性與職業(yè)拓展之二

李 冰

護(hù)士是迎接每一個(gè)生命到來(lái)、幫助患病者解除痛苦、陪伴需要的人舒適安詳走完人生之旅的人；是日夜守護(hù)陪伴傷者走出人生最危難時(shí)刻的人。護(hù)士職業(yè)不但要實(shí)施治療措施，更給予健康需求者強(qiáng)大的心理支持，耐心地傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，幫助傷病者建立起戰(zhàn)勝疾病與生存的勇氣和信心。所以護(hù)士是與醫(yī)師攜手工作，與病人及家屬共同努力戰(zhàn)勝疾病的人。我們的社會(huì)需要更多優(yōu)秀專業(yè)的護(hù)士，同時(shí)也需要全社會(huì)對(duì)護(hù)士的尊重與愛(ài)護(hù)，是促進(jìn)和諧、增進(jìn)人類健康的需要。在我國(guó)政府十三五規(guī)劃、醫(yī)療改革及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等國(guó)策方針中，給予護(hù)士職業(yè)者高度重視，發(fā)布了一系列相關(guān)政策，護(hù)士可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)及開(kāi)辦護(hù)理院等。廣大注冊(cè)護(hù)士應(yīng)以醫(yī)養(yǎng)融合為契機(jī)，思考、設(shè)計(jì)、積累個(gè)人專業(yè)才能，重建職業(yè)自信，自立自強(qiáng)，學(xué)習(xí)提高贏得全社會(huì)的尊重和信任，努力成為大健康產(chǎn)業(yè)中的主力軍。

1 各級(jí)管理者為注冊(cè)護(hù)士職業(yè)者發(fā)展所做的工作

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高素質(zhì)專業(yè)護(hù)士的需求也在不斷增加，落實(shí)護(hù)理?xiàng)l例，以合理的薪酬待遇及履行專業(yè)護(hù)士的合法權(quán)益，科學(xué)人文地管理護(hù)士，吸引人才、培養(yǎng)人才、留住人才、穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍，降低人力培養(yǎng)成本既是臨床護(hù)士的職業(yè)訴求，也是對(duì)管理者的考驗(yàn)和驗(yàn)證。

1.1 各級(jí)醫(yī)院管理人員要做的工作 落實(shí)《勞動(dòng)法》和《護(hù)士條例》中相關(guān)條款，如落實(shí)護(hù)士工資待遇權(quán)利、護(hù)士職業(yè)防護(hù)權(quán)利、護(hù)士培訓(xùn)晉升權(quán)利、疾病治療權(quán)、對(duì)醫(yī)院及管理提出意見(jiàn)和建議權(quán)利等，落實(shí)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定享受福利待遇、參加保險(xiǎn)的權(quán)利。任何單位或個(gè)人不得克扣護(hù)士工資，降低或取消護(hù)士福利待遇等法律權(quán)限。各級(jí)醫(yī)院管理者應(yīng)改進(jìn)護(hù)理管理模式，讓護(hù)士快樂(lè)安心地努力工作，做到。(1)營(yíng)造尊重護(hù)士、愛(ài)護(hù)護(hù)士的工作氛圍。(2)關(guān)懷照顧護(hù)士的工作心理狀態(tài)及時(shí)給予援助。(3)提供體現(xiàn)護(hù)士自我價(jià)值機(jī)會(huì)，秉承以人為本，全面落實(shí)責(zé)任制護(hù)理，排班加班征求護(hù)士意見(jiàn)，努力合理安排休息時(shí)間。(4)為護(hù)士提供科學(xué)高水平的在職培訓(xùn)課程，培訓(xùn)內(nèi)容緊密結(jié)合臨床工作需要。(5)減少考試及檢查，培訓(xùn)考試人性化，避免純理論考試，不允許侵犯護(hù)士隱私權(quán)公布護(hù)士個(gè)人成績(jī)，避免因考試成績(jī)不好不合理扣除獎(jiǎng)金。(6)質(zhì)量檢查人性化，降低檢查頻率、避免突襲檢查，明確檢查目的是提高護(hù)士工作能力，多指導(dǎo)、少指責(zé)、盡量不因檢查而扣除獎(jiǎng)金。(7)以多種機(jī)會(huì)鍛煉展示護(hù)士才能，避免不尊重人的批評(píng)及責(zé)難。(8)密切醫(yī)護(hù)合作關(guān)系，使護(hù)士能有更多機(jī)會(huì)與醫(yī)師交流學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)。(9)定期召開(kāi)醫(yī)護(hù)溝通會(huì)，征求護(hù)士的意見(jiàn)及建議，讓護(hù)士參與科室管理。(10)開(kāi)展無(wú)懲罰不良事件分享、使護(hù)士在教訓(xùn)中獲得經(jīng)驗(yàn)得到成長(zhǎng)。(11)護(hù)理部定期召開(kāi)全院護(hù)士大會(huì)，同時(shí)征求護(hù)士的意見(jiàn)和訴求，維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益。

1.2 護(hù)士應(yīng)做的工作 護(hù)理職業(yè)的特殊性決定護(hù)士需要得到良好的心理支持，從而培養(yǎng)堅(jiān)強(qiáng)的心理素質(zhì)，才能做好自己、護(hù)理好每位病人。醫(yī)院護(hù)理部及科室護(hù)士長(zhǎng)管理要在尊重護(hù)士的人性化氛圍中進(jìn)行，讓護(hù)士在主人翁的感受中快樂(lè)工作，避免苛刻武斷管理。要讓護(hù)士感受到管理者是他們強(qiáng)大的后盾支持，在工作壓力大時(shí)、在知識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)、在受到不公平待遇時(shí)、在受打襲擊侵害時(shí)能立刻得到援助解決問(wèn)題。這里既包括臨床護(hù)士，也包括護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部主任，都需要關(guān)心與支持。

2 拓展護(hù)理執(zhí)業(yè)權(quán)、完善醫(yī)護(hù)協(xié)作制度

護(hù)士職業(yè)是否受到尊重，需要全社會(huì)的參與，但政府相關(guān)部門的政策法規(guī)起到?jīng)Q定性作用。在我國(guó)衛(wèi)生計(jì)生委全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理以后，各級(jí)醫(yī)院護(hù)理工作受到普遍重視，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視了護(hù)理工作，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)配置護(hù)士等為提高護(hù)理在全社會(huì)地位起到了推動(dòng)作用。但在護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)方面，對(duì)護(hù)士治療權(quán)非常嚴(yán)格，結(jié)合發(fā)達(dá)國(guó)家成功經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)實(shí)際情況，拓展護(hù)士執(zhí)業(yè)權(quán)限，完善醫(yī)護(hù)協(xié)作制度及條款，是補(bǔ)醫(yī)療資源短缺，健康需求量大的短板的有效措施。

2.1 落實(shí)護(hù)士獲得疾病治療權(quán)利，推進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí) 護(hù)士也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的主體，醫(yī)療行為的主要參與者，執(zhí)行護(hù)理任務(wù)的護(hù)士只有充分了解到患者的疾病診療和護(hù)理相關(guān)信息，才能保證護(hù)理質(zhì)量。健康中國(guó)提出的6大任務(wù)包括：全生命周期健康管理服務(wù)、健全醫(yī)療體系、健全養(yǎng)老體系、健康的社會(huì)環(huán)境、全覆蓋的公共衛(wèi)生服務(wù)，自律的健康行為，以上任務(wù)需要大量的醫(yī)護(hù)人員作為主力軍。專業(yè)護(hù)士在醫(yī)療服務(wù)中需具有獨(dú)立觀察判斷病情，第一時(shí)間給予緊急救治的能力，但在臨床實(shí)際中這個(gè)權(quán)利未能落實(shí)。在澳大利亞護(hù)士不僅有獨(dú)立的醫(yī)囑權(quán)，還可以自行判斷醫(yī)師的醫(yī)囑是否給與，書(shū)寫(xiě)病歷，和家屬交談病人病情，進(jìn)行手術(shù)后換特別藥，決定敷料的種類，緊急情況(如心肌梗死電除顫)處理權(quán)限及制度。而進(jìn)行這些操作的時(shí)候，醫(yī)師大都不在身邊，遇到緊急情況及時(shí)判斷和處理。這既需要護(hù)士的知識(shí)和技術(shù)，更需要執(zhí)行和操作統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還需要責(zé)任制護(hù)士參與病人全程護(hù)理，在充分了解自己病人全部情況下做出臨床決斷。這種權(quán)限首先對(duì)護(hù)理教育提出了標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的要求，也對(duì)臨床管理及在職培訓(xùn)提出了高要求，這也是國(guó)外護(hù)士獨(dú)立護(hù)理病人能力強(qiáng)的原因。

目前我們相關(guān)規(guī)定給予護(hù)士的權(quán)限很小，造成醫(yī)師與護(hù)士互相推卸責(zé)任，護(hù)士會(huì)擔(dān)心獨(dú)立決策后果承擔(dān)責(zé)任，一點(diǎn)問(wèn)題就找醫(yī)師，醫(yī)師認(rèn)為護(hù)士執(zhí)業(yè)能力低。我國(guó)目前尚無(wú)明確的醫(yī)護(hù)協(xié)作分工的具體條款，導(dǎo)致一個(gè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)截然分成兩部分，較少合作討論分析病人情況，護(hù)士獲得的病人疾病信息較少，護(hù)士只是醫(yī)師的執(zhí)行者，缺少獨(dú)立思考，久而久之就習(xí)慣成為操作型護(hù)士。護(hù)士的地位價(jià)值與承擔(dān)的責(zé)任成正比，是與護(hù)士職業(yè)的技術(shù)性、專業(yè)性所決定，目前護(hù)士更多限于執(zhí)行醫(yī)囑，降低了護(hù)士學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)的主動(dòng)性。醫(yī)師與護(hù)士的目標(biāo)和任務(wù)都是將病人照顧好、早日康復(fù)，目前法規(guī)缺少醫(yī)護(hù)合作條款，不利于護(hù)士職業(yè)發(fā)展，不利于病人康復(fù)。

上述這些制度，可以很大層面緩解“看病難”的問(wèn)題，調(diào)動(dòng)起護(hù)士的臨床決斷權(quán)，即使醫(yī)師不必在現(xiàn)場(chǎng)，也可以解決很多問(wèn)題。可以合理優(yōu)化醫(yī)療資源，解決醫(yī)療資源不足，使護(hù)士多發(fā)揮作用。這樣做促進(jìn)了護(hù)理的發(fā)展，提高護(hù)士的社會(huì)地位，緩解醫(yī)患矛盾，利國(guó)利民。2.2 開(kāi)設(shè)開(kāi)業(yè)護(hù)士模式，允許高學(xué)歷有臨床經(jīng)驗(yàn)護(hù)士開(kāi)設(shè)診所

美國(guó)開(kāi)業(yè)護(hù)士協(xié)會(huì)(AANP)對(duì)開(kāi)業(yè)護(hù)士(NP)定義，經(jīng)過(guò)專門研究生教育和臨床能力訓(xùn)練，能夠?yàn)槌跫?jí)醫(yī)療保健系統(tǒng)以及急、慢性疾病病人提供醫(yī)療保健服務(wù)的注冊(cè)護(hù)士。60年代初期在美國(guó)、加拿大等國(guó)家，衛(wèi)生系統(tǒng)保健特別強(qiáng)調(diào)所有公民的衛(wèi)生保健權(quán)，以及醫(yī)師?？苹l(fā)展，使得專科醫(yī)師是全科醫(yī)師的3倍，全科醫(yī)師缺乏。在 1965年美國(guó)科羅多拉大學(xué)首先提出并開(kāi)設(shè)了開(kāi)業(yè)護(hù)士培養(yǎng)教育項(xiàng)目，其課程重點(diǎn)是病理生理學(xué)、藥理學(xué)、先進(jìn)知識(shí)為基礎(chǔ)的高級(jí)健康評(píng)估技能，以及急性和慢性病人的管理和健康教育知識(shí)。開(kāi)業(yè)護(hù)士不但滿足了初級(jí)保健需要，還因工作質(zhì)量受到病人及其它衛(wèi)生保健人員的認(rèn)可，主要原因是開(kāi)業(yè)護(hù)士的基礎(chǔ)是深深植根于專業(yè)化護(hù)理的理念。護(hù)理的專業(yè)化擴(kuò)大了護(hù)理的功能，擴(kuò)大護(hù)理專業(yè)實(shí)踐范圍，包括傳統(tǒng)上被認(rèn)為屬于醫(yī)療實(shí)踐領(lǐng)域。NP是ANP的一個(gè)分支，主要從事高級(jí)臨床護(hù)理，除了具有預(yù)防疾病、促進(jìn)、恢復(fù)健康和減輕疼痛職責(zé)，在相關(guān)法律界定的范圍內(nèi)還有診斷、處方、轉(zhuǎn)診建議權(quán)限，主要為患者提供直接的護(hù)理及初級(jí)醫(yī)療保健，滿足一般患者病情的監(jiān)測(cè)、治療及護(hù)理。90年代由于社會(huì)需求增加，開(kāi)業(yè)護(hù)士數(shù)量在大大增加，一個(gè)重要變化就是急診開(kāi)業(yè)護(hù)士角色的出現(xiàn)。開(kāi)業(yè)護(hù)士一方面改善了醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，另方面提高了健康保薦機(jī)構(gòu)中護(hù)理的領(lǐng)導(dǎo)作用。2000年全美有開(kāi)業(yè)護(hù)士10 829人，其中碩士學(xué)位人數(shù)達(dá)62%。

我國(guó)人口眾多，醫(yī)療資源稀缺，護(hù)士隊(duì)伍人數(shù)眾多，研究生學(xué)歷教育尚沒(méi)有發(fā)揮出應(yīng)有價(jià)值。隨著健康中國(guó)六大任務(wù)的落實(shí)，很多醫(yī)療健康服務(wù)適合護(hù)士獨(dú)立承擔(dān)，據(jù)調(diào)查護(hù)理碩士生有強(qiáng)烈的臨床實(shí)踐意愿，84%愿意參與臨床實(shí)踐。在居家醫(yī)療及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度推進(jìn)中，基層醫(yī)院及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)更多是慢性病與常見(jiàn)病管理與維護(hù)，居家康復(fù)、臨終關(guān)懷等均需要更多專家型護(hù)理人才。NP人才培養(yǎng)是社會(huì)發(fā)展的需要，是健康中國(guó)的需要，是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需要，是分級(jí)診療額需要。我國(guó)衛(wèi)生部門、教育部門應(yīng)攜手設(shè)置明確、科學(xué)、系統(tǒng)的認(rèn)證制度，建立全國(guó)性的NP執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格把關(guān)NP人才隊(duì)伍建設(shè)質(zhì)量，讓中國(guó)護(hù)理與國(guó)際高質(zhì)量護(hù)理隊(duì)伍接軌，讓中國(guó)護(hù)理為民眾健康發(fā)揮更大價(jià)值。

2.3 促進(jìn)護(hù)理人才流動(dòng)，吸引優(yōu)秀護(hù)理人才服務(wù)于社區(qū)

護(hù)理人才流動(dòng)與護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)即是滿足社會(huì)對(duì)健康資源高需求，也是最大限度發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員個(gè)人才能的有效舉措，在我們國(guó)家層面已經(jīng)有了相關(guān)政策規(guī)定，但在大部分省市及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還得不到理解和支持，雖然護(hù)士職業(yè)者多點(diǎn)執(zhí)業(yè)意愿很高，但對(duì)執(zhí)業(yè)安全及權(quán)限不夠了解，需完善具體的及執(zhí)業(yè)權(quán)利及安全的指導(dǎo)。有需求就有市場(chǎng)，護(hù)理人員應(yīng)用個(gè)人知識(shí)及專業(yè)技術(shù)、利用碎片化時(shí)間從事健康醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)不斷完善執(zhí)業(yè)規(guī)范，讓注冊(cè)護(hù)士安心、放心地發(fā)揮更大價(jià)值。

針對(duì)我國(guó)國(guó)家政策及實(shí)際需要，護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主要為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)、企業(yè)機(jī)構(gòu)、安寧療護(hù)，以及相關(guān)健康產(chǎn)業(yè)兼職服務(wù)等。專業(yè)護(hù)士個(gè)人的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)、時(shí)間以及職業(yè)信譽(yù)應(yīng)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能力依據(jù)。為民眾提供執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的相關(guān)服務(wù)，以禰補(bǔ)醫(yī)護(hù)資源不足，激活護(hù)理人才發(fā)揮社會(huì)價(jià)值，激勵(lì)護(hù)士職業(yè)者不斷學(xué)習(xí)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要鼓勵(lì)，引導(dǎo)、吸引有能力、和有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士走向基層，為社區(qū)居民服務(wù)，滿足我國(guó)居家護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需要。2013年9月國(guó)務(wù)院印發(fā)了“國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)”，要求各地要鼓勵(lì)并積極推進(jìn)康復(fù)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，這也為護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供了就業(yè)范圍及機(jī)會(huì)。目前，我國(guó)93%以上的老人需要居家養(yǎng)老，而社區(qū)護(hù)士總量不足15萬(wàn)，占護(hù)士總量不到5%。發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)護(hù)士占到15%～28%[1]，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)社區(qū)醫(yī)療健康服務(wù)重視較早，美國(guó)2000年統(tǒng)計(jì)社區(qū)碩士學(xué)歷占11.6%，高于醫(yī)院護(hù)士7.6%比例[2]。隨著我國(guó)社會(huì)發(fā)展及居家養(yǎng)老對(duì)社區(qū)護(hù)理高需求，對(duì)專業(yè)社區(qū)護(hù)理需求不斷增加，對(duì)社區(qū)高學(xué)歷護(hù)士需求、健康管理需求、公共衛(wèi)生需求、精神心理需求、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求會(huì)不斷增加， 有資歷及經(jīng)驗(yàn)的高年資、甚至退休后的護(hù)士將在社區(qū)及養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)中施展才華。

總之護(hù)理發(fā)展護(hù)士職業(yè)者的勞動(dòng)應(yīng)當(dāng)?shù)玫饺鐣?huì)的尊重，而這種尊重既有國(guó)家層面的政策保護(hù)，更要有從業(yè)人員自身努力。機(jī)會(huì)是給有準(zhǔn)備人的，護(hù)士的社會(huì)地位及自信需要自我完善才能得到，做好自己，服務(wù)大眾健康，從各級(jí)政府及醫(yī)院管理者，從高學(xué)歷護(hù)理專家到普通臨床護(hù)士，需要不斷學(xué)習(xí)提高，擴(kuò)大護(hù)士在健康醫(yī)療領(lǐng)域的執(zhí)業(yè)權(quán)限及能力，在國(guó)家政策鼓勵(lì)下，做好本崗位工作，給予注冊(cè)護(hù)士發(fā)展空間和執(zhí)業(yè)權(quán)限，無(wú)論在醫(yī)院還是在社區(qū)，注冊(cè)護(hù)士將在健康中國(guó)的事業(yè)中發(fā)揮巨大作用。

[1] 齊玉梅，王生峰.高年資護(hù)士職業(yè)現(xiàn)狀及發(fā)展意愿分析[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(4):409-411.

[2] 田 旭.開(kāi)業(yè)護(hù)士國(guó)外發(fā)展概況及對(duì)我國(guó)發(fā)展的啟示[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(3):291-292.

(本文編輯 劉學(xué)英)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.14.007

2017-07-13)