漸進(jìn)式功能鍛煉對(duì)老年髖部骨折患者的影響

杜改團(tuán)

[摘要] 目的 觀察漸進(jìn)式功能鍛煉對(duì)老年髖部骨折患者的影響。 方法 分析內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科2015年8月～2016年4月收治的老年髖部骨折患者66例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各33例，其中對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合漸進(jìn)式功能鍛煉，比較兩組治療方法對(duì)老年髖部骨折患者的影響。 結(jié)果 觀察組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率為81.82%，顯著高于對(duì)照組的48.49%（χ2=13.145，P=0.012）。兩組護(hù)理后3個(gè)月的VAS評(píng)分分別顯著低于同組護(hù)理前與護(hù)理后1個(gè)月（P < 0.05）。觀察組護(hù)理后3個(gè)月的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組護(hù)理后的生存質(zhì)量評(píng)分分別顯著高于同組護(hù)理前（P < 0.05）。觀察組護(hù)理后的生存質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 漸進(jìn)式功能鍛煉能夠改善患者的髖關(guān)節(jié)功能，減輕其痛苦，提升其生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 漸進(jìn)式功能鍛煉；老年髖部骨折；影響

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（b）-0150-04

[Abstract] Objective To observe the effect of progressive functional exercise on elderly patients with hip fracture. Methods The 66 cases elderly patients with hip fracture treated in the Department of Joint the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University from August 2015 to April 2016 were analyzed， which were randomly divided into observation group and control group with 33 cases in each group， and the observation group was given progressive functional exercise， while the control group was given routine treatment and nursing methods of treatment. Comparison between the effect in the two groups of patients with fracture of senile hip was made here. Results The postoperative Harris hip score of the observation group was 81.82%， which was significantly higher than 48.49% of the control group （χ2=13.145，P=0.012）. The VAS score 3 months after nursing of two groups were significantly lower than those before nursing and 1 month after nursing （P < 0.05）. The VAS score of observation group 3 months after nursing was significantly lower than that of control group （P < 0.05）. The quality of life in the observation group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）. The scores of quality of life of the two groups after nursing were significantly higher than those before nursing （P < 0.05）. Conclusion Progressive functional exercise can help to improve the patient′ hip function， and reduce the pain of patients， thus it may improve the quality of life of patients. It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Progressive functional exercise； Hip fracture in the elderly； Effect

髖部骨折不僅給老年患者的身體健康帶來(lái)較大傷害，還給其行動(dòng)造成極大的不便[1-2]。臨床治療老年髖部骨折患者的過(guò)程中，越來(lái)越多地采取手術(shù)治療[3-4]。手術(shù)治療有助于患者盡早下床適應(yīng)活動(dòng)，且使得并發(fā)癥的發(fā)生率以及病死率下降，然而有部分患者術(shù)后4個(gè)月～1年，其日常生活能力和髖關(guān)節(jié)功能仍未恢復(fù)到患病前的狀態(tài)，術(shù)后肢體功能方面的障礙不僅極大地?fù)p害了患者身心健康，而且嚴(yán)重拉低了其生活質(zhì)量[5-6]。本文研究?jī)?nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科收治的該病患者66例，觀察組給予漸進(jìn)式功能鍛煉，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的治療和護(hù)理，分析其臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果匯總?cè)缦隆?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科2015年8月～2016年4月收治的老年髖部骨折患者66例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組，各33例，其中觀察組給予漸進(jìn)式功能鍛煉，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)的治療和護(hù)理。對(duì)照組包含18例男性和15例女性；年齡62～87歲，平均（69.8±10.1）歲；骨折類(lèi)型：股骨頸骨折22例，粗隆間骨折11例；BMI：（25.6±4.7）kg/m2；骨折距離手術(shù)時(shí)間（65.4±12.7）h。觀察組包含19例男性和14例女性；年齡62～85歲，平均（69.2±10.7）歲；骨折類(lèi)型：股骨頸骨折24例，粗隆間骨折9例；BMI：（25.8±4.9）kg/m2；骨折距離手術(shù)時(shí)間（65.8±12.6）h。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲者；②確切診斷，均予以手術(shù)治療者；③患者或家屬知情，簽署知情書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有認(rèn)知功能障礙無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查，不能配合治療與護(hù)理工作；②確診為病理性骨折；③有嚴(yán)重合并癥者；④來(lái)院治療前，在1年內(nèi)曾行髖部骨折手術(shù)或?qū)?cè)下肢手術(shù)治療；⑤在發(fā)生骨折前患者無(wú)法負(fù)重并喪失行走能力；⑥出院后已經(jīng)進(jìn)入康復(fù)機(jī)構(gòu)，并接受一定康復(fù)訓(xùn)練的患者。兩組患者均由同一組醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)臨床特點(diǎn)，采用相同手術(shù)方法進(jìn)行治療，患者骨折前四肢功能基本喪失，無(wú)法將患側(cè)肢體抬高恢復(fù)。觀察組術(shù)前髖關(guān)節(jié)評(píng)分（69.11±7.64）分，與對(duì)照組的（68.42±5.41）分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），且兩組髖部骨折患者的上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予對(duì)照組常規(guī)護(hù)理，患者入院后給予髖關(guān)節(jié)和髖部骨折方面相關(guān)知識(shí)的教育，使其明白功能鍛煉的重要性及其方法和目的，并積極配合治療。術(shù)后早期和后期分別以鍛煉肌肉等長(zhǎng)收縮和肌肉等張收縮為主，其中重點(diǎn)進(jìn)行仰臥直腿抬高和髖外展等項(xiàng)目。關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練包括仰臥屈膝屈髖和各關(guān)節(jié)的活動(dòng)（除患肢）。負(fù)重鍛煉主要通過(guò)提拉站立、站立平衡、步行訓(xùn)練、單拐訓(xùn)練和全負(fù)重訓(xùn)練等方式進(jìn)行。生理自理能力的鍛煉則主要包括上下樓梯訓(xùn)練和日常起居訓(xùn)練。護(hù)理時(shí)全線配合心理支持方面的護(hù)理。應(yīng)使患者了解和認(rèn)同康復(fù)鍛煉的意義所在，通過(guò)電話隨訪/家庭訪視掌握其鍛煉進(jìn)度及依從性，若依從性不佳則需更加重視家庭訪視，且適當(dāng)做好解釋和指導(dǎo)相關(guān)工作。出院后仍然實(shí)施定期電話隨訪。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予漸進(jìn)式功能鍛煉，護(hù)理人員幫助患者分別采取被動(dòng)鍛煉和主動(dòng)鍛煉?；颊咴谛g(shù)后1 d進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，保持肌肉繃緊10 s，然后放松15 s，每天進(jìn)行肌肉收縮和放松訓(xùn)練200次，手術(shù)后第7天根據(jù)患者臨床特點(diǎn)，逐步進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練和抗阻性訓(xùn)練，主動(dòng)性的屈膝訓(xùn)練、屈髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每次主動(dòng)運(yùn)動(dòng)15 min，10次/d，逐步增加運(yùn)動(dòng)的幅度、時(shí)間，然后抬腿練習(xí)，保持患側(cè)肢體抬高，大腿離開(kāi)床，停頓下10 s后，將大腿逐步放下，每組進(jìn)行抬腿鍛煉10次，逐步加大患側(cè)肢體離開(kāi)床的距離，然后在床邊進(jìn)行坐位訓(xùn)練，保持膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉。術(shù)后21 d，進(jìn)行正常下地行走，保持每次行走10 min，4次/d，注意調(diào)節(jié)行動(dòng)步幅和移動(dòng)速度，患者保持盡力而為，逐步增加行走頻率和延長(zhǎng)行走的時(shí)間，從100 m逐步增加，根據(jù)患者臨床特點(diǎn)可達(dá)到500 m。在上述漸進(jìn)式功能鍛煉基礎(chǔ)上，根據(jù)患者骨折特點(diǎn)、固定方式、軟組織情況調(diào)整康復(fù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和頻率。出院后，患者還應(yīng)遵循醫(yī)院發(fā)放的訓(xùn)練手冊(cè)實(shí)施相應(yīng)內(nèi)容的鍛煉，期間家屬要給予配合和必要的協(xié)助，醫(yī)院也要開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)的咨詢(xún)熱線，對(duì)患者出院后鍛煉過(guò)程中遇到的各種疑難問(wèn)題進(jìn)行解答和幫助。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組髖部骨折患者術(shù)后的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分[7-8]，90～100分為優(yōu)，表明關(guān)節(jié)活動(dòng)幾近恢復(fù)正常，局部腫脹已經(jīng)消失；80～<90分為良，表明患者可進(jìn)行日常活動(dòng)；70～<80分為中，表明患者的日常生活受到輕微限制，局部腫脹和疼痛得到一定程度的緩解；<70分為差，表明患者的日?；顒?dòng)受到極大限制，局部腫脹和疼痛幾乎未得到改善。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②采用視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)兩組的療效。0分：無(wú)痛；1～3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠[9-10]；③采用GQOLI-74量表對(duì)兩組患者的生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分：評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要針對(duì)軀體功能、社會(huì)功能、心理健康、物質(zhì)功能四個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，四個(gè)緯度包含20個(gè)因子，每個(gè)因子由多個(gè)條目組成；每個(gè)因子采用百分制，20個(gè)因子相加，得出生活質(zhì)量總分再以量表提示公式算成百分制[11-12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)良率的比較

觀察組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分的優(yōu)良率為81.82%，高于對(duì)照組的48.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者護(hù)理前后VAS評(píng)分的比較

兩組患者護(hù)理后3個(gè)月的VAS評(píng)分均分別低于同組護(hù)理前與護(hù)理后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者護(hù)理前的VAS評(píng)分分別與同組護(hù)理后1個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。護(hù)理后3個(gè)月，觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組護(hù)理前、護(hù)理后1個(gè)月的VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分的比較

觀察組護(hù)理后的軀體功能、社會(huì)功能、心理健康、物質(zhì)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組護(hù)理后的，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組護(hù)理前的軀體功能、社會(huì)功能、心理健康、物質(zhì)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P > 0.05）。兩組護(hù)理后的軀體功能、社會(huì)功能、心理健康、物質(zhì)功能的評(píng)分均明顯高于同組護(hù)理前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

老年人群中大多合并骨質(zhì)疏松，因此較其他人群更易出現(xiàn)髖部骨折，這也是降低老年人健康和生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病。老年人髖部骨折現(xiàn)象越來(lái)越多，全球范圍內(nèi)患髖部骨折的多達(dá)160萬(wàn)人次/年，中國(guó)超過(guò)50歲的人，南部地區(qū)和北方的發(fā)病率分別為11.26/10萬(wàn)人和74.6/10萬(wàn)人[13-14]。在經(jīng)濟(jì)上升伴隨社會(huì)老齡化的亞洲和拉丁美洲等地區(qū)，髖部骨折的發(fā)病率也處于上升期，且其發(fā)生率有隨年齡增加而升高的規(guī)律。研究者對(duì)澳大利亞首都地區(qū)人口調(diào)查發(fā)現(xiàn)，髖部骨折的平均年齡78歲，超過(guò)60歲的比例為91.2%，而>75歲的比例為73.9%[15-16]。老年患者大多合并各種類(lèi)型的慢性病，而髖部骨折后不得已的長(zhǎng)時(shí)間臥床可能會(huì)引起墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、壓瘡等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者至甚至?xí){到其生命安全。所以治療時(shí)，患者一定要積極地接受手術(shù)治療，盡量縮短臥床時(shí)間，并加強(qiáng)功能鍛煉，加速功能恢復(fù)，盡可能減少并發(fā)癥，從而提升其生活質(zhì)量。手術(shù)治療方式主要有兩種：內(nèi)固定治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[17-18]。為消除不同手術(shù)方式對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響，本研究只納入內(nèi)固定治療的病例，也是因?yàn)楣δ苠憻捘芙o該類(lèi)型患者帶來(lái)更佳的康復(fù)效果。有研究表明，髖部骨折的患者術(shù)后4個(gè)月～1年，有25%～75%患者的髖關(guān)節(jié)功能未恢復(fù)到骨折前的狀態(tài)；60%患者出現(xiàn)過(guò)日常生活無(wú)法自理的狀況，程度不一；日?；顒?dòng)及正常生活方面的障礙會(huì)極大地影響其生活質(zhì)量[19]。還有研究表明，漸進(jìn)式功能鍛煉能顯著加速患者術(shù)后肢體功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，采取漸進(jìn)式功能鍛煉和治療方案后，觀察組術(shù)后的Harris髖關(guān)節(jié)功能總評(píng)分顯著高于對(duì)照組，足以表明漸進(jìn)式功能鍛煉方案有利于其髖關(guān)節(jié)的愈合恢復(fù)。老年髖部骨折患者通常伴有骨密度降低或者骨質(zhì)疏松等癥狀，因而其骨折愈合本身較其他人群更加緩慢，術(shù)后的長(zhǎng)時(shí)間臥床，會(huì)使其肌力下降，關(guān)節(jié)活動(dòng)不便而受限，易出現(xiàn)直立性低血壓現(xiàn)象，心肺功能也會(huì)下降。術(shù)后實(shí)施漸進(jìn)式功能鍛煉，有利于血腫和滲出物的充分吸收，緩解甚至消除關(guān)節(jié)的粘連僵直，防止肌肉進(jìn)一步萎縮，從而幫助患者迅速恢復(fù)其肢體功能和正常的生活能力。本研究結(jié)果進(jìn)一步指出，觀察組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，表明該治療方案極大緩解了患者術(shù)后的痛苦。劉博等[20]研究了持續(xù)性家庭式康復(fù)指導(dǎo)對(duì)老年髖部骨折術(shù)后的臨床效果，加強(qiáng)其來(lái)自家庭的支持力度，患者更好地掌握康復(fù)知識(shí)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，并發(fā)癥也更少，促進(jìn)了生活質(zhì)量和自理能力的提高。本研究對(duì)兩組患者的生存質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行對(duì)比分析，漸進(jìn)式功能鍛煉患者的評(píng)分顯著高于常規(guī)治療患者，表明該治療方案能夠有效促進(jìn)其生活質(zhì)量的提升。本研究在實(shí)施過(guò)程中需要對(duì)家屬給予必要的部分授權(quán)，但是患者家屬對(duì)該病的認(rèn)知水平及其對(duì)功能鍛煉方法的掌握程度也會(huì)影響功能鍛煉的效果[21]。此外，具體的鍛煉方案要根據(jù)患者生理功能的變化而不斷地進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化。

綜上所述，對(duì)老年髖部骨折實(shí)施手術(shù)治療成為共識(shí)，但若單純地進(jìn)行手術(shù)治療而未加以后期的康復(fù)治療，患者功能恢復(fù)是有限的。漸進(jìn)式功能鍛煉有助于患者極大地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，緩解痛苦，提升其生活質(zhì)量，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉源.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期血液流變學(xué)及甲襞微循環(huán)指標(biāo)的變化[J].中國(guó)臨床研究，2015，24（2）：194-196.

[2] 王長(zhǎng)海，李華，張劍君，等.抗骨質(zhì)疏松配合人工股骨頭置換術(shù)治療高齡髖部骨折的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2014，8（9）：12-15.

[3] 林華，劉暢暢，朱秀芬，等.老年髖部骨折與不同體位靜態(tài)平衡功能的關(guān)系[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2013，6（2）：108-113.

[4] 黃偉，許力月，邵森垚，等.髖部骨折對(duì)老年患者凝血功能的影響[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，45（5）：742-744.

[5] 戎帥，滕勇.手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)老年髖部骨折預(yù)后的影響[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2013，34（5）：343-344，347.

[6] 岳辰，謝錦偉，蔡?hào)|峰，等.靜脈聯(lián)合局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸減少初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血的有效性及安全性研究[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，8（1）：44-48.

[7] 盧福姣，徐國(guó)紅，王維凱.個(gè)體化心理護(hù)理在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用觀察[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2015，8（1）：59-61.

[8] 張艷春，許敏.綜合護(hù)理配合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床效果觀察[C]//中國(guó)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和整合醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)交流會(huì)（上海站）論文匯編.2015：2.

[9] Carretta E，Bochicchio V，Rucci P，et al. Hip fracture： effectiveness of early surgery to prevent 30-day mortality [J]. Int Orthop，2011，35（3）：419-424.

[10] 陳貞庚，李欽，鄭曉暉，等.老年髖部骨折患者圍手術(shù)期感染的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（22）：5438-5440.

[11] Titler M，Dochterman J，Xie XJ，et al. Nursing interventions and other factors associated with discharge disposition in older patients after hip fractures [J]. Nurs Res，2006， 55（4）：231-242.

[12] Bentler SE，Liu L，Obrizan M，et al. The aftermath of hip fracture：discharge placement，functional status change，and mortality [J]. Am J Epidemiol，2009，170（10）：1290-1299.

[13] Yu-Yahiro JA，Resnick B，Orwig D，et al. Design and implementation of a home-based exercise program post-hipfracture：the Baltimore hip studies experience [J]. PM R，2009，1（4）：308-318.

[14] Phillips SJ，Chavan R，Porter MI，et a1. Does salvage and tranexamie acid reduce the need for blood transfusion inrevision hip surgery？ [J]. J Bone Joint Surg Br，2006， 88（9）：1141.

[15] Magaziner J，Hawkes W，Hebel JR，et al.Recovery from hip facture in eight areas of function [J] .J Gerontol A Biol Sci Med Sci，2000，55（9）：498-507.

[16] Rohan D，Buggy DJ，Crowley S，et al. Increased incidence of post operative cognitive dysf unction 24 h after minor-surgery in the elderly [J]. Can J Anaesth，2005，52（2）：137-142.

[17] Bryson GL，Wyand A. Evidence based clinical update：general anesthesia and the risk of delirium and post operative cognitive dysfunction [J]. Can J Anaesth，2006， 53（7）：669-677.

[18] WANG Y，SANDS LP，VAURIO L，et al. The effects of postoperative pain and itsmanagement on postoperative cognitivedys-function [J]. Am J Geriatr Psychiatry，2007， 15（1）：50-59.

[19] Moseley AM，Sherrington C，Lord SR，et al. Mobility training after hip fracture：a randomised controlled trial [J]. Age Ageing，2009，38（2）：74-80.

[20] 劉博，張磊，邵梅，等.老年髖部骨折術(shù)后持續(xù)性家庭式康復(fù)指導(dǎo)效果觀察[J].中華損傷與修復(fù)雜志：電子版，2014，9（5）：501-505.

[21] 陳燚，李建有.家庭康復(fù)教育對(duì)老年髖部骨折術(shù)后日常生活能力及患者功能的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015， 53（3）：145-147.