下肢深靜脈血栓形成并發(fā)肺動脈栓塞的策略探討

余浩+萬圣云+孔令尚+程云生

摘要：目的 探討下肢深靜脈血栓形成（DVT）并發(fā)肺動脈栓塞（PE）的診斷及治療方法。方法 回顧性分析我院血管外科2014.01～2015.12診治的189例下肢DVT患者，其中并發(fā)PE患者80例的臨床資料。單純抗凝治療12例（A組），下腔靜脈濾器（VCF）+抗凝治療40例（B組），抗凝+VCF+導(dǎo)管溶栓（CDT）治療28例（C組），并對以上患者進(jìn)行跟蹤性隨訪3～12個月。結(jié)果 右下肢DVT患者并發(fā)PE的發(fā)生率為82.3%，高于左下肢的31.2%。在治療方面，A組4位患者再發(fā)PE，B組4位患者再發(fā)PE，C組無再發(fā)PE；導(dǎo)管溶栓治療前患、健側(cè)大、小腿周徑差分別為為（4.26±2.75）cm、（3.22±1.63）cm，導(dǎo)管溶栓治療后患、健側(cè)大小腿周徑差分別為（1.0±0.90）cm、（0.90±0.80）cm。結(jié)論 右下肢DVT栓子脫落導(dǎo)致PE的發(fā)生率較左下肢高；下腔靜脈濾器（VCF）+導(dǎo)管溶栓（CDT）能有效降低PE的復(fù)發(fā)率，并能有效改善DVT患者癥狀。

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓形成；肺栓塞；下腔靜脈濾器；導(dǎo)管溶栓

Abstract：Objective To evaluate the diagnosis and treatment in deep vein thrombosis of lower limb complicating pulmonary embolism. Methods To analyze the clinical data of 189 cases of DVT complicating with 80 cases of PE being treated in vascular surgery of our hospital from January of 2014 to December of 2015. Only anticoagulation treatment 12 cases （group A）， Inferior vena cava filter （VCF） + anticoagulant treatment for 40 cases（group B）， Anticoagulation + VCF + catheter-directed thrombolysis （CDT） treatment of 28 cases （group C）， and traceability of follow-up in patients with more than 3 to 12 months. Results Right lower limb DVT patients complicated with the incidence of PE was 82.3%， higher than that of the left leg（31.2）%. In the treatment of PE， group A four patients with recurrence of PE， group B four patients with recurrence of PE， No recurrence of PE group C；Before catheter thrombolysis treatment， the affected side and healthy side of the thigh and calf circumferences were （4.26±4.26） cm and （3.22±1.63） cm，the affected side and healthy side of the thigh and calf circumferences were （1.0±0.90） cm， and （0.90±0.80） cm after catheter thrombolysis treatment. Conclusion Lower extremity DVT embolic loss leads to a high incidence of PE， especially those with right lower limb； Inferior vena cava filter （VCF） + catheter thrombolysis （CDT） can effectively reduce the recurrence rate of PE， and can effectively improve the symptoms of DVT patients.

Key words：Deep vein thrombosis； Pulmonary embolism； Inferior vena cava filter； Catheter-directed thrombolysis

肺栓塞（PE）是一種嚴(yán)重危害患者生命的一組疾病或臨床綜合癥的總稱，主要發(fā)病原因是肺動脈或其分支被各種栓子阻塞，作為DVT的一個嚴(yán)重并發(fā)癥，主要是由深靜脈血栓脫落導(dǎo)致[1]。PE發(fā)病率較高，美國每年有60萬人發(fā)生PE[2]，在我國PE發(fā)病率為0.1%，雖低于西方國家，但也呈逐年上升趨勢[3]，而且易發(fā)生漏診和誤診。一項國外研究顯示PE死亡率占住院總死亡人數(shù)的1%[4]。經(jīng)過診治的PE患者死亡率可以降至10%以下，未經(jīng)治療的PE患者死亡率高達(dá)25%～30%[5]。

1資料與方法

1.1一般資料 本組189例下肢DVT患者，合并PE80例，雙下肢DVT14例合并PE8例，左下肢DVT141例合并PE44例，右下肢DVT34例合并PE28例。DVT患者表現(xiàn)為患肢腫脹、發(fā)熱、疼痛、淺表靜脈曲張，以及"股青腫"等癥狀，部分患者出現(xiàn)下肢活動障礙。PE患者的臨床癥狀不典型，主要表現(xiàn)為咳嗽15例、呼吸困難23例、胸前區(qū)疼痛12例、咯血4例， "肺梗死三聯(lián)征" 2例，無任何癥狀24例。全組下肢DVT病例經(jīng)下肢深靜脈彩色多普勒超聲或深靜脈造影明確診斷，PE病例經(jīng)CTPA明確診斷。病程5 h～100 d，平均8.31 d。80例PE患者，單純抗凝12例（A組），VCF+抗凝治療40例（B組），抗凝+VCF+CDT治療28例（C組）。

1.2方法

1.2.1抗凝治療 予以低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝治療，口服華法林第1 d 7.5 mg，第2 d 5 mg，第3 d起2.5 mg，二者重疊應(yīng)用3 d，隨后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比（international normalized ratio，INR）調(diào)整華法林用量。

1.2.2下腔靜脈濾器（VCF）置入術(shù) 局麻下采用改良Seldinger 技術(shù)穿刺，經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺入路，成功后行股靜脈、髂靜脈、下腔靜脈造影，確認(rèn)股靜脈和下腔靜脈的直徑、形態(tài)結(jié)構(gòu)和有無血栓形成，及兩側(cè)腎靜脈開口位置和髂總靜脈匯合部位。確認(rèn)下腔靜脈無血栓形成后釋放濾器，濾器上緣位于右腎靜脈下方1 cm左右，下緣于下腔靜脈分叉處上方至少1 cm。再次行下腔靜脈造影確定濾器位置，術(shù)后穿刺側(cè)肢體伸直制動12 h，穿刺點處彈力繃帶加壓包扎6 h。

1.2.3 VCF+導(dǎo)管溶栓 在放置下腔靜脈濾器的基礎(chǔ)上，選擇性的從脛前靜脈、脛后靜脈、小隱靜脈、腘靜脈置入溶栓導(dǎo)管與血栓近心端平齊，并經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入尿激酶20萬單位，術(shù)后經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶60萬單位，密切監(jiān)測凝血功能。

1.2.4觀察指標(biāo) 觀察溶栓治療患者入院時及出院時健患側(cè)髕骨上、下緣15 cm大小腿周徑。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 本組80例PE患者中，45歲以上占91.2% （73/80），平均年齡（63.75±12.36）歲，44例左下肢DVT，占所有左下肢DVT患者數(shù)的31.2%（44/141），28例右下肢DVT，占所有右下肢DVT患者數(shù)的82.3%（28/34），8例雙下肢DVT，占所有雙下肢DVT患者數(shù)的57.1%，見表1。

2.2療效 本組PE患者經(jīng)相應(yīng)治療后，所有患者肺部癥狀的患者均得到改善和好轉(zhuǎn)，隨訪3～12月，A組患者再發(fā)PE 4例，B組患者再發(fā)PE 4位，C組無再發(fā)PE（見表2），通過卡方檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明下腔靜脈濾器能有效防止脫落血栓引起的PE，放置濾器后，不同治療方法在預(yù)防PE再發(fā)方面無明顯差異。

導(dǎo)管溶栓治療前后患、健側(cè)大腿周徑差分別為（4.26±2.75）cm 與（1.0±0.90）cm，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.12，P<0.05）；小腿周徑差分別為（3.22±1.63）cm與（0.90±0.80）cm，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.89，P<0.05），見表3。

3討論

3.1 DVT與PE的發(fā)生率 DVT急性期， 血栓可被迅速溶解，加上血管受到肌肉運動的作用，使得血栓脫落形成栓子，進(jìn)入肺循環(huán)引起PE。國內(nèi)有學(xué)者報道下肢DVT形成后，PE發(fā)生率可高達(dá)45%[6]。在本研究組患者中， 單純左下肢DVT的PE發(fā)生率為31.2%，單純右下肢的發(fā)生率為82.3%，通過卡方檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明右下肢DVT對于左下肢更容易發(fā)生PE。其主要可能與人體解剖有關(guān)[7]：①左、右髂靜脈分別與下腔靜脈所成角度不同，造成右下肢DVT的血栓更易在血流的作用下脫落引起PE；②右髂總動脈與骶骨岬壓迫左髂總靜脈，使血栓不容易脫落，避免引起PE。此外單下肢DVT中發(fā)生PE的有72例，雙下肢中發(fā)生的有8例，二者發(fā)生率通過卡方檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明雙下肢DVT對于單下肢更容易發(fā)生，臨床中應(yīng)該對此提高認(rèn)識。

3.2下腔靜脈濾器的置入 下腔靜脈濾器能有效截獲來自下肢深靜脈的栓子，避免栓子入肺循環(huán)，是預(yù)防PE的發(fā)生以及防止PE進(jìn)展和復(fù)發(fā)的最好方法[8]。本組80例PE患者中，12例未放置下腔靜脈濾器，4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性PE；68例放置下腔靜脈濾器，4例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性PE。VCF在預(yù)防PE中的作用得到廣泛認(rèn)同，建議在下列情況下可以考慮使用濾器：①診斷易栓癥且反復(fù)發(fā)生PE者；②髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)漂浮血栓；③急性下肢DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)；④具有PE高危因素的患者行腹、盆腔或下肢手術(shù)者[9]。VCF置入仍存在爭議，認(rèn)為VCF置入后遠(yuǎn)期可能存在一定的并發(fā)癥，包括下腔靜脈濾器錯位、局部血腫、氣胸、空氣栓塞、頸動脈穿刺、動靜脈瘺的形成（AV）。已報道的長期并發(fā)癥發(fā)生率在不同的文獻(xiàn)中有很大的不同，這些包括下腔靜脈血栓形成（2～30%）、濾器骨折（2～10%）、濾器移位（0～18%）、下腔靜脈穿孔或滲透（0～86%）[10]，在本組病例中有1例在放置下腔靜脈濾器時死亡，有3例患者胸悶癥狀加重，2例出現(xiàn)濾器錯位。

3.3導(dǎo)管溶栓的應(yīng)用 導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT），可使藥物與血栓充分接觸以取得最大的溶栓效果[11]，可以快速溶解下肢深靜脈血栓，緩解下肢腫脹等癥狀，也可以使高濃度的溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管隨靜脈血流進(jìn)入肺動脈，達(dá)到溶解肺動脈血栓作用，在減少出血風(fēng)險的前提下提高血栓清除率。在一定情況下能有效能保護(hù)靜脈管壁、瓣膜和小腿肌肉泵的正常結(jié)構(gòu)和功能，極大地制止血栓后綜合征的發(fā)生。本研究組28例行CDT治療，經(jīng)治療后所有患肢腫脹癥狀明顯得到改善，無皮下出血、牙齦出血等并發(fā)癥的發(fā)生，無再發(fā)PE的發(fā)生。

綜上所述，DVT并發(fā)PE作為危害人們生命健康、影響生活質(zhì)量的常見病及多發(fā)病，應(yīng)給予足夠重視，需及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，降低病死率。本組試驗屬于單中心回顧性性實驗，樣本容量較少，且在隨訪方面存在不足，實驗結(jié)果與其他實驗結(jié)果有所差別，仍有許多問題需要進(jìn)一步解決。

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