椎間盤損傷程度對(duì)胸腰椎骨折術(shù)后療效的影響

李志軍

【摘要】 目的：分析椎間盤損傷程度對(duì)胸腰椎骨折術(shù)后疼痛程度及脊柱Cobb角的影響。方法：收集胸腰椎骨折合并椎間盤損傷的單一椎體骨折患者100例。術(shù)前進(jìn)行MRI（磁共振成像）檢查，根據(jù)椎間盤損傷程度分為正常組33例、輕度損傷組39例、重度損傷組28例。比較各組術(shù)后2周、術(shù)后1年、內(nèi)固定取出半年患者的疼痛程度（VAS）、脊柱Cobb角變化。結(jié)果：內(nèi)固定取出半年時(shí)，輕度損傷組的VAS評(píng)分明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），重度損傷組的VAS評(píng)分明顯高于正常組和輕度損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1年時(shí)，重度損傷組患者的脊柱Cobb角明顯高于正常組和輕度損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；內(nèi)固定取出半年時(shí)，輕度損傷組患者的脊柱Cobb角明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），重度損傷組患者的脊柱Cobb角明顯高于正常組和輕度損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前應(yīng)采用MRI對(duì)胸腰椎骨折AO型A型患者的椎間盤損傷情況進(jìn)行評(píng)估，椎間盤損傷嚴(yán)重者術(shù)后疼痛較明顯，脊柱Cobb角增大明顯，使得療效降低，故對(duì)此類患者應(yīng)縮短隨訪時(shí)間，注意預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 椎間盤損傷； 胸腰椎骨折； 疼痛； Cobb角

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.075 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0140-03

胸腰椎骨折損傷類型多種多樣，機(jī)制復(fù)雜，且大多數(shù)伴有椎間盤損傷，骨折不穩(wěn)定，需手術(shù)治療。本研究對(duì)100例AO型的A型胸腰椎骨折合并椎間盤損傷的患者進(jìn)行術(shù)前MRI（磁共振成像）檢查，以MRI檢查結(jié)果進(jìn)行損傷分類，應(yīng)用短節(jié)段椎弓根釘固定結(jié)合傷椎置釘并椎體內(nèi)植骨治療，探討椎間盤損傷程度對(duì)該手術(shù)療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年5月-2015年2月在筆者所在醫(yī)院住院治療的胸腰椎骨折合并椎間盤損傷的患者100例，均為單一椎體骨折?；颊哌x擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<60歲，且為AO分型的A型胸腰椎新鮮骨折患者；（2）無明顯腰腿痛癥狀，無急慢性感染、糖尿病病史；（3）既往未使用過椎間盤藥物治療者；（4）均進(jìn)行完善的X線、CT、MRI的檢查；（5）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折；（2）脊柱嚴(yán)重畸形；（3）病理性骨折；（4）MRI顯示椎間盤退變。100例患者中，男55例，女45例；年齡21～57歲，平均（26.2±2.6）歲；骨折部位：胸椎T11、T12分別19、35例，腰椎L1、L2、L3分別22、17、7例；致傷原因：交通傷、高處墜落傷、重物砸傷分別40、36、24例；骨折AO分型：A1型、A2型、A3型分別36、27、29例。

1.2 分組方法

患者入院當(dāng)日進(jìn)行腰椎MRI檢查，判斷椎間盤損傷情況，根據(jù)MRI的表現(xiàn)及文獻(xiàn)[1]對(duì)椎間盤損傷進(jìn)行分類：椎間盤正常、無損傷：椎間盤信號(hào)和形態(tài)正?；蜃甸g盤信號(hào)改變，但纖維環(huán)、終板及椎間隙無影像學(xué)改變。共33例正常，納入正常組。椎間盤輕度損傷：椎間盤信號(hào)改變，見椎間隙增寬或變窄，纖維環(huán)和終板正常，或椎間隙前1/3變窄，前縱韌帶損傷或斷裂，可有椎間盤組織向前膨出。共39例輕度損傷，納入輕度損傷組。椎間盤重度損傷：椎間盤信號(hào)明顯改變，椎間隙變窄，或椎間隙后1/3變窄，后縱韌帶損傷或斷裂，有椎間盤組織向后膨出或突入椎管，終板骨折，椎間盤組織進(jìn)入椎體內(nèi)。共28例重度損傷，納入重度損傷組。三組患者的性別、年齡、骨折部位及骨折原因比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 手術(shù)方法

采用傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎置釘進(jìn)行復(fù)位固定，術(shù)中經(jīng)椎弓根行椎體內(nèi)植骨結(jié)合后外側(cè)植骨。對(duì)有后路減壓指征患者給予后路椎板切除，經(jīng)后路、側(cè)后路清除椎管的骨折碎片和破損的椎間盤組織，清除血腫壓迫，后方結(jié)構(gòu)完整者給予間接減壓。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流1～2 d，當(dāng)引流量低于50 ml時(shí)拔管。鼓勵(lì)患者早期在床上進(jìn)行功能鍛煉，拆線后可佩戴腰圍坐起及下地活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較各組術(shù)后2周、術(shù)后1年、內(nèi)固定取出半年患者的疼痛程度、脊柱Cobb角變化。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分（VAS）法評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用協(xié)方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后未有切口感染、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲隨訪，隨訪率達(dá)100%，隨訪時(shí)間為15～23個(gè)月，平均19個(gè)月。

2.1 各組疼痛程度比較

三組患者在術(shù)后2周、術(shù)后1年的VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），內(nèi)固定取出半年時(shí)，輕度損傷組的VAS評(píng)分明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），重度損傷組的VAS評(píng)分明顯高于正常組和輕度損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 各組不同時(shí)間脊柱Cobb角變化情況

三組患者術(shù)后2周脊柱Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1年時(shí)，重度損傷組患者的脊柱Cobb角明顯高于正常組和輕度損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；內(nèi)固定取出半年時(shí)，輕度損傷組患者的脊柱Cobb角明顯高于正常組（P<0.05），重度損傷組患者的脊柱Cobb角明顯高于正常組和輕度損傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

研究表明，傷椎螺釘固定結(jié)合傷椎椎體內(nèi)植骨能減輕內(nèi)固定的懸掛效應(yīng)，提高脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折的恢復(fù)；椎間盤組織具有連接、緩沖震蕩、提供可屈性運(yùn)動(dòng)的作用，對(duì)脊柱穩(wěn)定和脊髓功能具有保護(hù)作用，造成胸腰椎骨折后不穩(wěn)定的主要原因?yàn)樽甸g盤結(jié)構(gòu)破壞，而椎體本身原因僅占38%[2]。黃荷等[3]研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤損傷會(huì)導(dǎo)致矯正角度丟失、后凸畸形等并發(fā)癥。所以術(shù)前對(duì)椎間盤損傷程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生顯得格外重要。椎間盤形態(tài)和信號(hào)改變是制定手術(shù)方案的重要依據(jù)。采用X線及CT檢查無法觀察到胸腰椎椎間盤是否存在損傷，僅可間接觀察椎間隙的改變；而椎間隙造影可觀察纖維環(huán)是否破裂，但因?qū)賱?chuàng)傷性檢驗(yàn)，且受體位影響而無法在臨床上推廣應(yīng)用[4]。MRI為耗時(shí)少、全面而準(zhǔn)確的無創(chuàng)檢查，除了可觀察椎間盤結(jié)構(gòu)和形態(tài)的變化外，還可觀察前后縱韌帶、韌帶復(fù)合體及脊髓的損傷情況[5]。椎間盤受損時(shí)在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)，出血時(shí)表現(xiàn)為低信號(hào)或混合信號(hào)，尤其以髓核及纖維環(huán)改變最明顯[6-7]。本研究中輕度損傷組及重度損傷組患者存在不同程度的椎間盤形態(tài)改變。故術(shù)前MRI檢查在早期診斷胸腰椎骨折合并椎間盤損傷有較高的臨床指導(dǎo)意義。本研究選擇AO分型中A型胸腰椎骨折患者作為研究對(duì)象，術(shù)前MRI觀察到椎間盤正?；蜉p度損傷的患者，由于椎間盤組織未進(jìn)入患椎椎體內(nèi)，采用傳統(tǒng)短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合傷椎置釘進(jìn)行復(fù)位固定并患椎內(nèi)植骨，可較好地恢復(fù)患椎正常高度，糾正后凸畸形，且由于撐開復(fù)位使椎間隙高度得以恢復(fù)，利于受損椎間盤自身修復(fù)而復(fù)原其功能，從而有效地降低患者術(shù)后的VAS評(píng)分，改善Cobb角；術(shù)后隨訪1年時(shí)，由于復(fù)位患椎內(nèi)植骨，促進(jìn)了骨折愈合，加之椎間盤組織不會(huì)造成患椎的侵襲損害，從而使患椎椎體及椎間盤組織的生理功能得以恢復(fù)，減輕疼痛，改善Cobb角；內(nèi)固定取出半年后可見，患椎達(dá)骨愈合，能重新發(fā)揮承重作用，此時(shí)，椎間盤組織的連接、緩沖震蕩等作用已恢復(fù)，患者的疼痛輕， 患椎前高率及Cobb角均正常。而術(shù)前MRI觀察到椎間盤嚴(yán)重?fù)p傷的患者，經(jīng)手術(shù)治療后，術(shù)后早期能較好地恢復(fù)患椎高度及椎間隙高度，改善后凸畸形，緩解患者的疼痛，改善Cobb角，術(shù)后隨訪1年時(shí)，因椎間盤組織損傷重，部分則進(jìn)入患椎椎體內(nèi)造成患椎“蛋殼樣”改變，雖經(jīng)復(fù)位并椎體內(nèi)植骨，因骨愈合欠佳，其穩(wěn)定性較差易致壓縮骨折，且椎間盤組織的修復(fù)功能有限，使Cobb角逐漸增大，但因內(nèi)固定的存在，患者的疼痛程度及患椎前高率并不明顯；在內(nèi)固定取出半年時(shí)，因患椎局部環(huán)境缺乏良好的支撐結(jié)構(gòu)，自身愈合能力差，使患椎穩(wěn)定性減弱，從而加重了患者的疼痛，造成患椎前高率丟失，Cobb角增大。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)采用MRI對(duì)胸腰椎骨折AO型A型患者的椎間盤損傷情況進(jìn)行評(píng)估，椎間盤損傷嚴(yán)重者術(shù)后疼痛較明顯，脊柱Cobb角增大明顯，使得療效降低，故對(duì)此類患者應(yīng)縮短隨訪時(shí)間，注意預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2016-08-23）endprint