易志剛+郭文安+吳娟
【摘要】 目的:分析缺血性心力衰竭患者近期預(yù)后與血清胱抑素C(CysC)水平之間的相關(guān)性。方法:選取筆者所在醫(yī)院2015年6月-2016年6月收治的缺血性心力衰竭患者70例設(shè)為心衰組,另選取同期體檢的健康者70例設(shè)為對(duì)照組,患者入院后均檢測(cè)CysC水平,心衰組依據(jù)CysC水平分為正常CysC組(31例)與高CysC組(39例),探討CysC水平與缺血性心力衰竭患者近期預(yù)后的關(guān)聯(lián)。結(jié)果:心衰組CysC、尿素氮(BUN)及血清肌酐(Scr)水平明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且心衰組心功能越差,CysC水平越高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但Scr與BUN水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);高CysC組(左心射血分?jǐn)?shù))LVEF明顯低于正常CysC組,NYHA分級(jí)明顯高于正常CysC組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);高CysC組心血管事件發(fā)生率為59.0%,住院死亡率為15.4%,3個(gè)月內(nèi)再入院率為48.7%,3個(gè)月內(nèi)全因死亡率為25.6%,均明顯高于正常CysC組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:CysC水平與缺血性心力衰竭患者近期預(yù)后密切關(guān)聯(lián),可考慮作為缺血性心力衰竭患者的預(yù)測(cè)因子。
【關(guān)鍵詞】 血清胱抑素C水平; 缺血性心力衰竭; 近期預(yù)后; 相關(guān)性
doi:10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.020 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805(2016)35-0042-03
隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的日益加劇,冠心病患者數(shù)量不斷增加。缺血性心力衰竭預(yù)后較差,尤其是合并腎功能不全者,盡早開(kāi)展危險(xiǎn)分層并予以理想血運(yùn)重建與適當(dāng)藥物治療可對(duì)預(yù)后予以改善[1]。為降低患者死亡率,需對(duì)主要致死危險(xiǎn)因素予以明確。血清肌酐(Scr)濃度為臨床對(duì)腎功能予以反映的傳統(tǒng)指標(biāo),諸多研究證實(shí)其可作為缺血性心力衰竭患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,但在評(píng)價(jià)早期腎病變方面局限性明顯。血清胱抑素C(CysC)為新型理想內(nèi)源性腎功能評(píng)價(jià)標(biāo)志物,相較于Scr在評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過(guò)率早期輕微改變時(shí)敏感度與準(zhǔn)確性更高。為探討CysC與缺血性心力衰竭患者近期預(yù)后之間的關(guān)聯(lián),現(xiàn)對(duì)缺血性心力衰竭患者70例進(jìn)行研究,分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本次研究選擇筆者所在醫(yī)院2015年6月-2016年6月收治的缺血性心力衰竭患者70例,設(shè)為心衰組,均經(jīng)病史、超聲心動(dòng)圖、X線胸片及體檢確診,排除其他明確原因誘發(fā)的腎功能不全、貧血、其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、急性心肌梗死、惡性腫瘤、糖尿病腎病及自身免疫性疾病等?;颊呷朐汉缶鶛z測(cè)CysC水平,依據(jù)基線水平分為正常CysC組(31例,<1.8 mg/L)與高CysC組(39例,≥1.8 mg/L)。正常CysC組:男19例,女12例,年齡45~82歲,平均(61.7±6.3)歲;合并癥,糖尿病10例,高血壓23例,心肌梗死13例。高CysC組:男25例,女14例,年齡43~81歲,平均(60.5±5.8)歲;合并癥,糖尿病12例,高血壓22例,心肌梗死11例。另選取同期于醫(yī)院體檢的健康者70例設(shè)為對(duì)照組,其中男36例,女34例,年齡41~78歲,平均(58.6±5.7)歲。
1.2 方法
患者入院后24 h內(nèi)抽取空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血,乙二胺四乙酸抗凝,離心處理分離血漿,保存于-80 ℃,應(yīng)用顆粒增強(qiáng)免疫比濁法測(cè)量血清CysC水平(肝腎疾病特種蛋白監(jiān)測(cè)儀),乳膠包被的多克隆兔抗人胱抑素C抗體為主試劑,測(cè)定范圍0~6.00 mg/L,正常參考范圍0.6~1.4 mg/L。酶法檢測(cè)尿素氮(BUN)與血清肌酐(Scr),同時(shí)測(cè)定心衰組患者左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平并統(tǒng)計(jì)NYHA分級(jí)(美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí))。隨訪3個(gè)月,對(duì)心衰正常CysC組與高CysC組心血管事件如心源性休克、再發(fā)心肌梗死、心室顫動(dòng)、心源性猝死及急性心力衰竭等發(fā)生率予以記錄,同時(shí)統(tǒng)計(jì)住院死亡率、3個(gè)月內(nèi)全因死亡率及3個(gè)月內(nèi)再住院率。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
用軟件SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 心衰組與健康組CysC、BUN及Scr水平對(duì)比
心衰組CysC、BUN及Scr水平明顯高于對(duì)照組,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且心衰組心功能越差CysC水平越高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但Scr與BUN水平各級(jí)別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1、表2。
2.2 心衰組不同CysC水平患者各觀察指標(biāo)及近期預(yù)后對(duì)比
高CysC組LVEF明顯低于正常CysC組,NYHA分級(jí)明顯高于正常CysC組,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);高CysC組心血管事件發(fā)生率為59.0%,住院死亡率為15.4%,3個(gè)月內(nèi)再入院率為48.7%,3個(gè)月內(nèi)全因死亡率為25.6%,均明顯高于正常CysC組,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
3 討論
流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,我國(guó)成年人心力衰竭發(fā)生率約為0.9%,超過(guò)55歲人群發(fā)生率為1.3%左右,患者因心力衰竭住院后未來(lái)12周內(nèi)死亡率或再入院率約為25%[2]。心力衰竭最常見(jiàn)的原因?yàn)槁孕募∪毖c急性心肌梗死,損傷心肌后誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡,且改變細(xì)胞外基質(zhì)及其組成,最終導(dǎo)致心力衰竭與心室重構(gòu)。對(duì)缺血性心力衰竭發(fā)生機(jī)制及對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響的危險(xiǎn)因素予以分析研究,有利于臨床選擇早期治療方案時(shí)盡量避開(kāi)危險(xiǎn)因素以免導(dǎo)致病情進(jìn)展,可有效改善臨床治療效果及預(yù)后。以往臨床研究缺血性心力衰竭危險(xiǎn)因素主要來(lái)源為前瞻性分析臨床試驗(yàn)人員,試驗(yàn)入選人群與臨床真實(shí)患者還是存在差異,如試驗(yàn)對(duì)象多排除高齡患者,而當(dāng)前缺血性心力衰竭卻逐漸呈現(xiàn)出高齡化趨勢(shì)。endprint
當(dāng)前我國(guó)人民生活方式不斷改變,且人口老齡化趨勢(shì)不斷加劇,導(dǎo)致慢性缺血性心力衰竭患者越來(lái)越多。該病主要因心肌收縮力明顯不足時(shí)降低心排血量的同時(shí)出現(xiàn)左心室舒張末壓升高伴隨癥,致使肺部周?chē)h(huán)不足或肺部淤血,缺氧為此類患者主要表現(xiàn)。缺血性心力衰竭有較差預(yù)后,盡早開(kāi)展理想的血運(yùn)重建與給予科學(xué)有效的藥物治療可有效改善預(yù)后。臨床一直以來(lái)將血腦利鈉肽素(BNP)作為唯一一個(gè)可經(jīng)由血液檢驗(yàn)對(duì)心力衰竭進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)的指標(biāo),在心力衰竭患者長(zhǎng)期預(yù)后及心功能評(píng)估方面作用不可替代,但實(shí)踐證實(shí)部分患者BNP水平并非正相關(guān)于其病情嚴(yán)重程度,且BNP在發(fā)現(xiàn)更早期心力衰竭與評(píng)價(jià)預(yù)后方面也有明顯局限性。
對(duì)于缺血性心力衰竭患者而言,因交感神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)如腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被異常激活且血流動(dòng)力學(xué)處于紊亂狀態(tài),會(huì)收縮腎臟血管,減少腎臟血流量,降低腎小球?yàn)V過(guò)率,導(dǎo)致腎臟繼發(fā)性損傷,且臨床治療心力衰竭的過(guò)程中諸多藥物可能也會(huì)損傷腎臟功能,加之慢性心力衰竭晚期收縮性心功能不全發(fā)生后會(huì)降低心排血量,致使腎組織處于灌注不足狀態(tài),減少腎流量后導(dǎo)致腎功能不全[3]。為此,臨床認(rèn)為慢性心力衰竭患者預(yù)后與患者腎功能密切關(guān)聯(lián),評(píng)估心力衰竭患者腎臟儲(chǔ)備功能有利于臨床制定治療方案與評(píng)估預(yù)后。臨床一直廣泛應(yīng)用Scr與BUN評(píng)估腎功能,但大量實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)上述指標(biāo)有較差的敏感性,即使機(jī)體腎功能受損嚴(yán)重Scr變化仍不明顯甚至處于正常范圍內(nèi),只有GFR降低至50%正常范圍以下時(shí)BUN及Scr才會(huì)上升,由此可知,Scr與BUN無(wú)法準(zhǔn)確反映早期腎功能損害,易對(duì)心力衰竭病情評(píng)價(jià)及治療藥物選擇產(chǎn)生誤導(dǎo),導(dǎo)致病情進(jìn)展。
研究證實(shí),血清CysC水平與腎小球?yàn)V過(guò)功能密切關(guān)聯(lián),且相較于BUN與Scr敏感性更高,可將亞臨床或輕度狀態(tài)下的腎功能減退反映出來(lái),將腎小球?yàn)V過(guò)功能更早反映出來(lái)[4]。本試驗(yàn)心衰組CysC、BUN及Scr水平明顯高于對(duì)照組,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且心衰組心功能越差,CysC水平越高,但Scr與BUN水平隨心功能分級(jí)提升上升不明顯,由此證實(shí)CysC相較于Scr、BUN有更高的敏感性,且有利于對(duì)心力衰竭患者心功能予以評(píng)價(jià),故而可將血清CysC作為心力衰竭惡化的可能標(biāo)志物之一。血清CysC為堿性低分子量蛋白質(zhì),非糖化,基因編碼無(wú)組織特異性。其屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑超級(jí)家族一員,在所有有核細(xì)胞中均可表達(dá),在細(xì)胞內(nèi)外蛋白水解調(diào)控中有所參與,可避免細(xì)胞遭受不適當(dāng)?shù)膬?nèi)外源性蛋白酶水解[5]。相關(guān)研究對(duì)靈敏度較高的分子生物學(xué)手段如RT-PCR(逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng))、原位雜交及Notjenblot等分析CysC基因在心臟的調(diào)節(jié)與表達(dá),推測(cè)病理狀態(tài)下特別是心肌處于缺血狀態(tài)時(shí)機(jī)體會(huì)釋放出CysC,調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞或壞死細(xì)胞釋放的組織蛋白酶活性[6]。黃輝等[7]研究發(fā)現(xiàn),在外源性CysC促進(jìn)作用下心肌細(xì)胞生長(zhǎng)速度加快。冠心病患者中同型半胱氨酸血癥為獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床認(rèn)為冠心病患者處于亞臨床或臨床狀態(tài)時(shí)腎動(dòng)脈硬化癥特別是腎動(dòng)脈透明樣變并發(fā)癥發(fā)生率較高,而血清CysC可用于檢測(cè)機(jī)體空腹?fàn)顟B(tài)的同型半胱氨酸血癥水平,將其作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,將亞臨床狀態(tài)或輕度狀態(tài)下腎功能減退反映出來(lái)。
除此之外,性別、年齡、肌量及炎癥等因素不會(huì)影響血清CysC水平,故而可有效評(píng)估心力衰竭患者預(yù)后,對(duì)于心力衰竭患者而言為前景很好的危險(xiǎn)標(biāo)志物。血清CysC水平上升時(shí)缺血性心力衰竭患者心衰、全因死亡率及心血管事件發(fā)生率也相應(yīng)提升,而應(yīng)用BUN或Scr難以完全預(yù)測(cè)上述風(fēng)險(xiǎn)。本試驗(yàn)中高CysC組LVEF明顯低于正常CysC組,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);高CysC組心血管事件發(fā)生率為59.0%,住院死亡率為15.4%,3個(gè)月內(nèi)再入院率為48.7%,3個(gè)月內(nèi)全因死亡率為25.6%,均明顯高于正常CysC組,對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。李治國(guó)等[8]采用Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn),腦鈉肽與高CysC水平可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素評(píng)估患者近期死亡,而高CysC水平還可作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素評(píng)估近期心血管事件。因上述危險(xiǎn)因素對(duì)積極治療措施的采取產(chǎn)生了限制,故而本病預(yù)后較差。
綜上所述,血清CysC水平與缺血性心力衰竭患者近期預(yù)后密切關(guān)聯(lián),為此可將其作為缺血性心力衰竭患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。
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(收稿日期:2016-09-03)endprint