T2 FLAIR高信號(hào)血管征在缺血性腦血管病中的發(fā)生規(guī)律及價(jià)值

王樂+田詩云+尚勁

【摘要】 目的：探討T2 FLAIR高信號(hào)血管征（FLAIR vasclucar hyperintensity，F(xiàn)VH）在缺血性腦血管病中的發(fā)生規(guī)律及價(jià)值。方法：回顧性分析120例經(jīng)臨床診斷為缺血性腦血管病患者的MRI表現(xiàn)，包括FVH征、責(zé)任側(cè)血管狹窄程度、腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）程度以及梗死區(qū)大?。ˋSPECT評(píng)分）。采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析FVH征與血管狹窄程度及LA程度之間的關(guān)系；利用 字2檢驗(yàn)對(duì)照分析不同血管狹窄程度（無、輕-中度狹窄、重度狹窄-閉塞）、不同腦白質(zhì)疏松程度（無LA、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)）、不同梗死時(shí)相（亞急性腦梗死、陳舊腦梗死）之間患者腦內(nèi)FVH征發(fā)生率的差異；采用秩和檢驗(yàn)分析有FVH征組患者與無FVH征組患者ASPECT評(píng)分的差異。結(jié)果：120例缺血性腦血管疾病患者中，F(xiàn)VH征發(fā)生率為60.8%（73/120），其中亞急性腦梗死患者中FVH征出現(xiàn)率明顯高于陳舊腦梗死患者（76.6% vs 51.9%，P<0.05）。FVH征與血管狹窄程度呈現(xiàn)低度正向相關(guān)（r=0.277，P<0.05）；在責(zé)任側(cè)血管無狹窄、輕-中度狹窄、重度狹窄-閉塞的患者中，F(xiàn)VH征的發(fā)生率依次為44.0%（22/50）、71.7%（33/46）、75.0%（18/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。FVH征與LA程度也呈現(xiàn)低度正向相關(guān)（r=0.321，P<0.05）；在無LA、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)LA者FVH征發(fā)生率依次為50.0%（6/12）、42.5%（17/40）、62.5%（25/40）、89.3%（25/28），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。有FVH征組患者與無FVH征組患者ASPECT評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.372，P=0.710）。結(jié)論：FVH征是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致缺血性腦血管病的常見征象，其發(fā)生與腦梗死時(shí)相、責(zé)任血管狹窄程度以及與微血管病變的程度存在明確的關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】 高信號(hào)血管征； 血管狹窄； 腦白質(zhì)疏松； MRI

【Abstract】 Objective：To investigate the occurrence rules and clinical value of T2 Flair vascular hyperintensity（FVH） in ischemic cerebrovascular disease.Method：A retrospective MRI findings were analyzed in 120 cases of clinically diagnosed patients with ischemic cerebrovascular disease，including FVH sign，vascular stenosis，leukoaraiosis （leukoaraiosis，LA） and infarcttion （ASPECT score）.The relationship between the FVH sign and stenosis degree and then the LA grade was evaluated using Spearman rank correlation analysis.The incidence rate difference of cerebral FVH sign was assessed by chi square test between different degrees of stenosis（none，mild to moderate stenosis，severe stenosis and occlusion），and leukoaraiosis grade groups（none，grade 1，grade 2，grade 3），whileas different infarction phase （subacute and chronic infarction）.Rank sum test was used to compare ASPECT score in the patients with and without FVH sign.Result：In 120 cases of ischemic cerebrovascular disease，the occurrence rate of FVH sign was 60.8% （73/120）.FVH sign was increased in patients with subacute cerebral infarction than the ones with chronic infarction （76.6% vs 51.9%，P<0.05）.The FVH sign is low positively correlated with the degree of vascular stenosis （r=0.277，P<0.05）.The incidence rate of FVH sign was also significantly different（P<0.01） with 44.0%（22/50） for light-moderate stenosis，71.7%（33/46） for severe stenosis and 75.0%（18/24） for occlusion of the involving arteries. Slight positive correlation was also present between FVH sign and the LA grade（r=0.321，P<0.05）. FVH sign incidence rate was 50.0%（6/12），42.5%（17/40），62.5%（25/40） and 89.3%（25/28）in none LA，grade 1 LA，grade 2 LA and grade 3 LA（P<0.05）.There was no difference in ASPECT scores between patients with and without FVH sign （Z=-0.372，P=0.71）.Conclusion：FVH is a common sign of ischemic cerebral vascular disease due to intracranial arterial stenosis，which is indeed related to the phase of cerebral infarction，the stenosis degree of involved artery and microvascular disease.endprint

【Key words】 T2 Flair vascular hyperintensity； Artery stenosis； Leukoaraiosis； MRI

First-authors address：The Central Hospital of Yingkou City，Yingkou 115000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.002

FLAIR高信號(hào)血管征（FLAIR vasclucar hyperintensity，F(xiàn)VH）是指在液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列上發(fā)現(xiàn)的一種出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔的、由腦脊液樣信號(hào)環(huán)繞的斑點(diǎn)狀、管狀或彎曲蛇紋狀的高信號(hào)影[1]。FVH征主要分布于大腦外側(cè)裂溝、半球腦溝或腦表面[2]，常位于大腦中動(dòng)脈M3-M4段腦實(shí)質(zhì)周圍或梗塞遠(yuǎn)端[3]。目前，一些研究發(fā)現(xiàn)FVH征與顱內(nèi)外大血管狹窄的產(chǎn)生有密切的關(guān)系，并具有較高的發(fā)生率[4-7]。然而，對(duì)于FVH在缺血性腦血管病患者中的發(fā)生規(guī)律和價(jià)值尚不十分清楚。本研究通過回顧性分析較大樣本的缺血性腦血管病患者的頭部常規(guī)MRI（包括T2 FLAIR）、DWI及MRA圖像，期望進(jìn)一步探討FVH征發(fā)生的規(guī)律及其出現(xiàn)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文回顧性研究2014年7-9月擬診缺血性腦血管病住院的所有神經(jīng)內(nèi)科患者，按照文獻(xiàn)[8]中國急性缺血性腦卒中診治指南2010版，對(duì)確診缺血性腦血管病的患者入組，所有患者均行顱腦MRI常規(guī)序列（必須包括

T2 FLAIR）、DWI、MRA掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）外周性眩暈、腦出血性疾病、腦炎、癔癥、腦腫瘤和診斷不明的患者；（2）入院后在超急性期溶栓治療的患者；（3）MRI掃描序列不全的患者。最終入組120例患者，其中男83例，女37例，平均年齡（68.02±11.62）歲，其中高血壓82例，高血糖

30例，血脂異常51例。

1.2 MRI掃描方法 患者均采用美國GE HDxt 1.5T MR掃描儀進(jìn)行頭部磁共振掃描，掃描序列包括T2WI軸位、T2 FLAIR軸位、SE T1WI或T1 FLAIR軸位、DWI軸位以及3D TOF MRA序列。

1.3 圖像與數(shù)據(jù)分析 由一名高年資影像主治醫(yī)生及一位高年資主任醫(yī)師對(duì)所有患者的MRI圖像進(jìn)行分析、測量。根據(jù)臨床病程對(duì)梗死時(shí)相進(jìn)行劃分。

1.3.1 FVH征的確定 FVH征按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷：（1）T2 FLAIR像上在外側(cè)裂池、腦溝或臨近腦表面的斑點(diǎn)狀、管狀或蛇紋狀高信號(hào)；（2）T2WI像上在對(duì)應(yīng)位置呈流空信號(hào)；（3）參照DWI像排除分布于腦溝附近的皮層梗死；（4）參照T1 FLAIR像排除臨近層面腦皮層容積效應(yīng)；符合以上4條即認(rèn)定FVH征陽性，否則為陰性。

1.3.2 血管狹窄程度的測量 頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及大腦中動(dòng)脈近端的血管狹窄可引起FVH征，將FVH征同側(cè)的狹窄血管稱認(rèn)定為責(zé)任側(cè)動(dòng)脈。采用北美有癥狀頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（NASCET）標(biāo)準(zhǔn)測量責(zé)任側(cè)血管狹窄程度[9-10]，分4級(jí)：輕度狹窄（動(dòng)脈內(nèi)徑縮小<30%）、中度狹窄（30%～69%）、重度狹窄（70%～99%）以及完全閉塞。對(duì)責(zé)任動(dòng)脈狹窄有無及程度的評(píng)估是基于MRA原始軸位圖像和三維重建圖像，在此條件下難以準(zhǔn)確區(qū)分輕度狹窄和中度狹窄，而臨床治療原則也是以重度狹窄和閉塞為目標(biāo)，因此本研究將輕度狹窄和中度狹窄歸為一組：輕-中度狹窄組，而將重度狹窄和閉塞也歸為一組：重度狹窄-閉塞組。

1.3.3 腦梗死面積的ASPECT評(píng)分 對(duì)所有新近發(fā)生大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死的患者，用對(duì)Albert梗死區(qū)評(píng)分（ASPECT評(píng)分）法對(duì)梗死區(qū)面積進(jìn)行評(píng)分[11]。即在基底節(jié)層面和半卵圓中心層面把大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域劃分為10個(gè)感興趣區(qū)（M1～M10），完全正常的大腦中動(dòng)脈區(qū)域是10分，每梗塞一個(gè)區(qū)域減一分，完全受累的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)為0分，將大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死范圍量化。

1.3.4 腦白質(zhì)疏松分級(jí) 按照文獻(xiàn)[12]中的Fazekas分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦白質(zhì)疏松程度進(jìn)行分級(jí)：3級(jí)：深部白質(zhì)內(nèi)病變大面積融合或不規(guī)則的腦室旁高信號(hào)延伸到深部白質(zhì)；2級(jí)：深部白質(zhì)內(nèi)病變開始融合成小片或腦室旁病變呈光滑的暈圈；1級(jí)：深部白質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀病變或腦室旁帽狀或者鉛筆樣薄層病變；0級(jí)：無病變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有測量數(shù)據(jù)用SSPS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。用Kappa檢驗(yàn)對(duì)兩位觀察者的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。采用Spearmen相關(guān)分析患者的FVH征與責(zé)任動(dòng)脈狹窄程度、腦白質(zhì)疏松的關(guān)系。利用卡方檢驗(yàn)對(duì)照分析不同血管狹窄程度（無狹窄組、輕-中度狹窄組、重度狹窄-閉塞組）、不同梗塞時(shí)相、不同腦白質(zhì)疏松程度（3級(jí)、2級(jí)、

1級(jí)和0級(jí)）患者腦內(nèi)FVH征發(fā)生率的差異；采用秩和檢驗(yàn)分析有FVH征組患者與無FVH征組患者ASPECT評(píng)分的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩位醫(yī)師對(duì)影像征象分析與測量具有很好的一致性（Kappa=0.82）。120例缺血性腦血管疾病患者中，73例出現(xiàn)FVH征，發(fā)生率為60.8%（73/120）。在責(zé)任側(cè)動(dòng)脈無狹窄組、輕-中度狹窄組和重度狹窄-閉塞組的患者中，F(xiàn)VH征的發(fā)生率依次為44.0%（22/50）、71.7%（33/46）、75.0%（18/24），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。患者，女，73歲。T2 FLAIR軸位（圖1、2）及T2WI軸位（圖3）顯示左側(cè)島葉及顳葉可見片狀高信號(hào)，左側(cè)顳葉腦表面及腦溝內(nèi)見多發(fā)條形T2 FLAIR高信號(hào)影，而在T2WI為流空信號(hào)（圖3），F(xiàn)VH征為陽性； DWI顯示左側(cè)島葉及顳葉呈高信號(hào)（圖4）；ADC圖呈低信號(hào)（圖5）；顱內(nèi)MRA顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段明顯狹窄（圖6）。而Spearmen相關(guān)分析也發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH征與責(zé)任側(cè)血管狹窄程度具有確切相關(guān)性（r=0.277，P<0.01），見表1。endprint

按照發(fā)病時(shí)間，本組發(fā)生梗死的患者均為亞急性梗死和陳舊梗死，而亞急性梗死組、陳舊梗死組和無梗死組的FVH征發(fā)生率依次為76.6%（49/64）、51.9%（14/27）、31.6%（6/19），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。采用秩和檢驗(yàn)分析，有、無FVH征組之間的梗死灶A(yù)SPECT評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（7.69±1.96）分 vs （8.11±1.05）分，Z=-0.372，P=0.710]。

在所有患者中，無LA者的FVH征發(fā)生率為50.0%（6/12），1級(jí)LA者42.5%（17/40），2級(jí)LA者62.5%（25/40），3級(jí)LA者89.3%（25/28）；Spearmen相關(guān)分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH征與LA程度之間具有相關(guān)性，LA程度越重，F(xiàn)VH征發(fā)生率越高（r=0.321，P<0.01），見表1、圖7。

3 討論

在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致缺血性腦血管疾病中，F(xiàn)VH征是常見征象。本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，責(zé)任側(cè)血管狹窄嚴(yán)重程度、腦白質(zhì)疏松程度與FVH征有關(guān)，即血管狹窄越明顯，腦白質(zhì)疏松程度越重，F(xiàn)VH征的發(fā)生率越高。既往陳舊腦梗死患者的FVH征發(fā)生率低于亞急性腦梗死患者的發(fā)生率。

FVH征在本組因缺血性腦血管疾病入院的120例患者中的發(fā)生率為60.8%（73/120），提示在缺血性腦血管病中，F(xiàn)VH征是常見的MRI征象。這一結(jié)果與國內(nèi)其他學(xué)者相仿，文獻(xiàn)[8，12-13]研究均發(fā)現(xiàn)FVH征的陽性率分別為40.1%、45.5%及45.8%。這些結(jié)果均表明FVH征是顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄所致缺血性腦血管病的常見征象，可作為大血管嚴(yán)重狹窄或閉塞的標(biāo)志[13]，值得臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生予以重視。周芬莉等[14]的近期研究提出FHV預(yù)測大動(dòng)脈閉塞或重度狹窄敏感性62%（95% 可信區(qū)間41%～79%），特異性88%（62%～98%），陽性預(yù)測值89%（64%～98%），陰性預(yù)測值60%（39%～78%）。

本組FVH征發(fā)生率隨MRA圖像上顱內(nèi)血管狹窄程度逐漸升高，此結(jié)果與黃顯軍等[15]通過DSA測量大腦中動(dòng)脈狹窄程度與FVH征陽性率關(guān)系的研究結(jié)果一致。但是，本組研究中，F(xiàn)VH征在血管無狹窄組及輕中度狹窄組也有較高的發(fā)生率（分別為44.0%、71.7%），這明顯高于黃顯軍等[15]的研究結(jié)果，他采用DSA不僅能排除非責(zé)任部位的顱內(nèi)外大血管狹窄，同時(shí)評(píng)估大腦中動(dòng)脈血管狹窄的嚴(yán)重程度也比MRA更準(zhǔn)確。而本研究只收集顱內(nèi)動(dòng)脈的MRA圖像，無法評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血管是否狹窄。120例病例中，22例（44.0%）FVH征陽性時(shí)未見同側(cè)顱內(nèi)責(zé)任動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄，推測原因是同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段存在嚴(yán)重狹窄或閉塞。所以當(dāng)FVH征陽性而無顱內(nèi)責(zé)任側(cè)動(dòng)脈狹窄時(shí)，很可能同側(cè)頸動(dòng)脈存在異常，也為臨床上此類患者的全面評(píng)估提供了預(yù)判。

本組的FVH征發(fā)生率要高于國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果，分析與入組患者的梗死期相有關(guān)，本組梗死患者只有亞急性和陳舊梗死患者，沒有急性期患者，而在梗死不同期相FVH征發(fā)生率是不同的。有研究發(fā)現(xiàn)FVH征的發(fā)生率與梗死時(shí)間有確定的關(guān)系[16]。Kamran等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病6 h內(nèi)的急性腦梗死患者FVH征陽性率≤10%，但發(fā)病24 h內(nèi)的FVH征的陽性率可達(dá)45%，其中大腦中動(dòng)脈閉塞的患者陽性率高達(dá)90%。國內(nèi)外的研究對(duì)象多為急性期腦梗死，缺乏對(duì)整個(gè)梗死時(shí)相FVH征的動(dòng)態(tài)觀察。本研究觀察對(duì)象以亞急性梗死為主，相對(duì)于急性期FVH征的發(fā)生率會(huì)有一定的變化。急性或亞急性期的腦梗死是由于供血?jiǎng)用}重度狹窄或閉塞，其供血區(qū)血流灌注量下降，通過調(diào)節(jié)機(jī)制在臨近區(qū)域軟腦膜上的側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)或開放，但隨著血流調(diào)解降低側(cè)支循環(huán)會(huì)而相應(yīng)下降，所以陳舊梗死患者的FVH征發(fā)生率較急性、亞急性腦梗死患者的FVH征發(fā)生率下降。

本研究腦梗死ASPECT評(píng)分在有FVH征組和無FVH征組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即FVH征的出現(xiàn)與否不能反映梗死灶的大小。理論上較大的梗死往往發(fā)生在較大血管閉塞且缺乏側(cè)支循環(huán)的情況下，F(xiàn)VH征的發(fā)生率應(yīng)該會(huì)明顯下降。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VH征陽性時(shí)DWI所示梗死面積更小，兩者有負(fù)相關(guān)性[3，17-18]。本研究對(duì)象病程位于亞急性期，且僅有部分病例測量ASPECT評(píng)分，可能導(dǎo)致本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)此關(guān)聯(lián)性。

腦白質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制尚不明確，由穿支動(dòng)脈供血的腦白質(zhì)尤其是腦室周圍及皮層下的深部白質(zhì)，缺乏側(cè)支循環(huán)，容易受到缺血影響而引起缺血性脫髓鞘。腦白質(zhì)疏松代表了腦內(nèi)微血管病變損傷，這與大血管病變導(dǎo)致的腦梗死不同。而本研究參照Fazekas 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)LA分級(jí)并統(tǒng)計(jì)各級(jí)別FVH征的發(fā)生率，結(jié)果顯示FVH征與LA呈現(xiàn)低度正向相關(guān)（r=0.321，P<0.01），腦白質(zhì)疏松越重，F(xiàn)VH征的發(fā)生率越高。本研究首次發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度與FVH征的發(fā)生率有良好的一致性，國內(nèi)外目前尚無相關(guān)報(bào)道。重度腦白質(zhì)疏松患者常常合并有高血糖、高血脂、高血壓，這些高齡（70歲以上）的患者腦實(shí)質(zhì)長期處于低灌注的“缺氧-耐受”狀態(tài)，這有利于軟腦膜側(cè)支循環(huán)的建立[19]。當(dāng)近端大動(dòng)脈發(fā)生閉塞時(shí)，將進(jìn)一步加劇側(cè)支循環(huán)的的開放和擴(kuò)張；另外，重度腦白質(zhì)疏松患者多伴有腦萎縮，腦溝加深加寬也會(huì)有利于FVH征的觀察。但是，當(dāng)無顱內(nèi)外大動(dòng)脈狹窄或閉塞，僅存在微血管病變時(shí)，F(xiàn)VH征的發(fā)生率尚不清楚，還需要進(jìn)一步研究。另外，重度腦白質(zhì)疏松和FVH征共存對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸有無提示價(jià)值也不清楚。

本組研究多在患者發(fā)生癥狀的亞急性或慢性期進(jìn)行MRI檢查，缺乏急性甚至超急性期的影像采集與分析；本研究未能采集頸動(dòng)脈顱外段信息，只有頭部MRA，一部分FVH征為陽性但顱內(nèi)血管無狹窄的患者可能由顱外頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致，造成發(fā)生率的偏差；當(dāng)多支血管或雙側(cè)血管有病變時(shí)，難以確定責(zé)任血管影響程度和責(zé)任大小。

總之，本研究進(jìn)一步證實(shí)了FVH征是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄所致缺血性腦血管病的常見征象，而且與責(zé)任血管狹窄程度及腦實(shí)質(zhì)微血管病變的輕重相關(guān)，血管狹窄程度越重，微血管病變?cè)街?，F(xiàn)VH征出現(xiàn)率越高；而且，F(xiàn)VH征的發(fā)生也與梗死的時(shí)相具有一定關(guān)系。endprint

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（收稿日期：2016-09-28） （本文編輯：程旭然）endprint