重建肱骨頸干角在成人肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)中的臨床療效分析

程壽康　肖波　蔡德正　黃錦+　許燦康+蘭萬享　周林錦

【摘要】 目的：探討重建肱骨頸干角在成人肱骨近端骨折內(nèi)固定治療中的臨床效果。方法：回顧性分析本院自2009年7月-2014年7月收治的肱骨近端骨折的72例采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療的患者。根據(jù)影像資料，測(cè)量術(shù)后患側(cè)肱骨頸干角的大小，將測(cè)得頸干角的值與國人肱骨頸干角的正常值（136.1°±4.5°）進(jìn)行對(duì)比。將所有術(shù)后患者按測(cè)得的頸干角大小分為內(nèi)翻復(fù)位組（術(shù)后患側(cè)頸干角<131.6°）；外翻復(fù)位組（術(shù)后患側(cè)頸干角>140.6°）；正常復(fù)位組（術(shù)后患側(cè)頸干角介于131.6°～140.6°）。三組患者均進(jìn)行12個(gè)月隨訪，隨訪內(nèi)容包括：肩關(guān)節(jié)的功能評(píng)分（Constant評(píng)分）、活動(dòng)后疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）及并發(fā)癥（包括內(nèi)固定失效、螺絲釘穿出關(guān)節(jié)面、肩峰撞擊綜合征、肱骨頭內(nèi)翻移位）等，并按評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果：正常復(fù)位組在肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等方面均優(yōu)于內(nèi)翻復(fù)位組和外翻復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在成人肱骨近端骨折內(nèi)固定治療中，重建正常的肱骨頸干角在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等方面具有良好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 肱骨近端骨折； 骨折內(nèi)固定術(shù)； 頸干角； 療效

肱骨近端骨折是肩關(guān)節(jié)周圍常見的骨折，其發(fā)生率與骨質(zhì)疏松有明顯關(guān)系[1-2]，發(fā)生率占全身骨折的4%～5%[3]。無明顯移位的骨折多采用保守治療，一般能獲得滿意的療效[4]。明顯移位及不穩(wěn)定的骨折常采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)[5]；嚴(yán)重的粉碎性骨折則采用人工肱骨頭置換術(shù)等[6]。近些年來因切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在肱骨近端移位骨折治療中的療效顯著，且關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)良好，在臨床得到廣泛的應(yīng)用[7]。然而，文獻(xiàn)[8-9]均報(bào)道，鎖定鋼板在治療肱骨近端骨折過程中因復(fù)位不良存在諸多術(shù)后并發(fā)癥，并成為二次手術(shù)的常見原因。特別是伴有骨質(zhì)疏松的老年患者及肱骨干骺端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折的患者，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失效、螺絲釘穿出關(guān)節(jié)面、肱骨頭內(nèi)翻移位等并發(fā)癥的情況很常見[10]，因此，術(shù)中重建正常的肱骨頸干角對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、減輕疼痛及減少并發(fā)癥的發(fā)生均具有重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年7月-2014年7月收治被納入本組研究的72例肱骨近端骨折的患者，男44例，女28例，年齡19～75歲，平均53.8歲；左側(cè)25例，右側(cè)47例；致傷原因：車禍傷35例，摔傷24例，高處墜落傷7例，運(yùn)動(dòng)傷及其他損傷6例；合并盂肱關(guān)節(jié)脫位3例，合并肩胛骨骨折2例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：19～75歲；（2）均為創(chuàng)傷性移位性的肱骨近端骨折；（3）所有患者肱骨近端骨折根據(jù)Neer分型為Ⅱ～Ⅳ型；（4）所有患者獲得隨訪時(shí)間均為12個(gè)月，并能完成功能評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性、開放性骨折；（2）重度骨質(zhì)疏松患者；（3）合并血管、神經(jīng)損傷的骨折；（4）術(shù)前患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或有關(guān)節(jié)炎病史者；（5）有精神性疾病者。

1.3 手術(shù)方法 （1）體位：采用仰臥位或沙灘椅位。（2）麻醉方式：采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻。手術(shù)入路：采用胸大肌、三角肌間隙入路。（3）手術(shù)步驟：在鎖骨中外1/3處下方可捫及肩胛骨的喙突，切口從喙突開始，沿三角肌胸大肌間溝向下外至三角肌止點(diǎn)處，切開皮膚、皮下，保護(hù)頭靜脈，順胸大肌、三角肌間隙鈍性剝離，將頭靜脈與三角肌一起向外側(cè)牽開或與胸大肌一起向內(nèi)側(cè)牽開，分離至三角肌止點(diǎn)處和胸大肌止點(diǎn)處為止，必要時(shí)切斷部分三角肌或胸大肌止點(diǎn)，注意向外側(cè)牽拉三角肌的力量不可過大，避免損傷腋神經(jīng)，造成三角肌前部肌肉麻痹。在胸大肌止點(diǎn)外側(cè)縱行切開骨膜，并沿著肱二頭肌長頭腱外側(cè)向近端剝離，此時(shí)可見旋肱前動(dòng)脈由內(nèi)向外穿越手術(shù)區(qū)，給予保護(hù)或予以結(jié)扎；充分暴露骨折端，清除骨折端的血腫、骨碎片及嵌入骨折端內(nèi)的軟組織，直視下進(jìn)行骨折端的復(fù)位，注意恢復(fù)肱骨內(nèi)側(cè)柱的力線和支撐（特別是骨質(zhì)疏松的患者），維持30°～40°的后傾角，通過肱骨的內(nèi)外旋來觀察復(fù)位情況，確定骨折端已獲得良好的對(duì)位后交叉穿入兩枚克氏針臨時(shí)固定，“C”型臂X光機(jī)透視確定骨折端基本解剖對(duì)位。選擇合適的肱骨近端鎖定鋼板置肱骨大結(jié)節(jié)的前下方，通過鋼板克氏針臨時(shí)固定后再“C”型臂透視，確定鋼板位置正確后，依次鉆孔，選擇長度合適的鎖定螺釘進(jìn)行固定。并經(jīng)“C”型臂機(jī)透視確保螺絲釘尾部位于軟骨下骨處，不穿出關(guān)節(jié)面，對(duì)于伴有肩袖損傷的患者則同時(shí)給予修補(bǔ)。被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確定骨折端固定牢靠后沖洗創(chuàng)口，置引流管引流，逐層關(guān)復(fù)。

1.4 術(shù)后處理及康復(fù)治療 術(shù)后常規(guī)使用抗生素24～48 h，24～48 h后拔除引流管；患肢懸吊2周，拔管后即可進(jìn)行肩部的鐘擺運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1周開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展和旋轉(zhuǎn)的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6～8周進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后8～12周漸恢復(fù)正常的功能鍛煉。伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者及肱骨干骺端內(nèi)側(cè)粉碎性骨折的患者，可配合使用外固定支架2周，術(shù)后關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉順延1～2周進(jìn)行。

1.5 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià) 術(shù)后分別于第1、3、6、12個(gè)月，對(duì)患者進(jìn)行隨訪及門診X線片檢查，并對(duì)X線片檢查結(jié)果、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及活動(dòng)后關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行分析、比較。術(shù)后隨訪12個(gè)月，所有患者骨折均獲得愈合。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能采用Neer評(píng)分，總分>90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79為可，<70分為差，計(jì)算優(yōu)良率，疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分法。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將所有納入病例研究所得數(shù)據(jù)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用秩和檢驗(yàn)或 字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)分組 根據(jù)術(shù)后X線片檢查結(jié)果測(cè)量72例患者患側(cè)肱骨頸干角的大小并記錄，將72例手術(shù)患者按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組：其中正常復(fù)位組43例（術(shù)后患側(cè)頸干角介于131.6°～140.6°），內(nèi)翻復(fù)位組17例（術(shù)后患側(cè)頸干角<131.6°），外翻復(fù)位組12例（術(shù)后患側(cè)頸干角>140.6°）。三組患者的性別構(gòu)成、年齡和Neer分型情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性.endprint

2.2 術(shù)后3個(gè)月關(guān)節(jié)疼痛程度 正常復(fù)位組VAS評(píng)分為（1.93±0.80）分，內(nèi)翻復(fù)位組為（3.41±0.94）分，外翻復(fù)位組為（2.92±1.00）分，正常復(fù)位組優(yōu)于內(nèi)翻復(fù)位組和外翻復(fù)位組，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.94，P=0.000）。正常復(fù)位組VAS評(píng)分優(yōu)于內(nèi)翻復(fù)位組和外翻復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t內(nèi)=5.86，t外=3.60，P<0.05）。

2.3 術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能 根據(jù)Neer評(píng)分結(jié)果，評(píng)價(jià)功能等級(jí)，正常復(fù)位組優(yōu)良率為79.1%，內(nèi)翻復(fù)位組優(yōu)良率為52.9%，外翻復(fù)位組優(yōu)良率為66.7%，三組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.71，P=0.035）。正常復(fù)位組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能優(yōu)于內(nèi)翻復(fù)位組和外翻復(fù)位組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z內(nèi)=2.39，

Z外=2.08，P<0.05）。

2.4 術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后12個(gè)月，所有病例均無重要血管神經(jīng)損傷、排異反應(yīng)、內(nèi)置物斷裂等并發(fā)癥。出現(xiàn)內(nèi)固定失效、螺絲釘穿出關(guān)節(jié)面、肩峰撞擊綜合征、肱骨頭內(nèi)翻移位等并發(fā)癥情況：正常復(fù)位組5例，內(nèi)翻復(fù)位組7例，外翻復(fù)位組3例。三組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.51，P=0.039）.

3 討論

肱骨近端骨折是肩關(guān)節(jié)周圍常見的骨折，特別多見于老年骨質(zhì)疏松患者，作為一種常見的骨折，其治療方法很多，包括：閉合復(fù)位石膏托外固定，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定，切開復(fù)位螺釘鋼絲張力帶固定，切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定及肱骨頭置換術(shù)等。前三種方法因存在骨折復(fù)位不良、骨折固定不牢靠、術(shù)后無法早期進(jìn)行功能鍛煉及關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限等并發(fā)癥，目前已較少用。肱骨頭置換術(shù)適用于骨折嚴(yán)重、無法復(fù)位的患者，且手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高。文獻(xiàn)[11-12]認(rèn)為年齡50歲以下的患者應(yīng)用人工肩關(guān)節(jié)置換時(shí)應(yīng)十分謹(jǐn)慎。而肱骨近端鎖定鋼板因其具有更好的生物學(xué)優(yōu)勢(shì)在治療肱骨近端骨折中起著重要的作用[13]，特別適用于老年骨質(zhì)疏松患者；且具有內(nèi)固定并發(fā)癥少，更加安全可靠的優(yōu)點(diǎn)[14]，已成為目前治療肱骨近端骨折的常用治療方法。近些年，在肱骨近端骨折術(shù)中盡量恢復(fù)肱骨近端內(nèi)側(cè)骨折塊的良好對(duì)位和內(nèi)側(cè)的有效支撐已成為共識(shí)，Gerber等[15]研究報(bào)告肱骨近端骨折近端內(nèi)側(cè)骨折塊的精確對(duì)位能獲得良好治療效果，只有保證肱骨近端內(nèi)側(cè)的有效支撐才能更好地維持重建的肱骨頸干角。因此，肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的有效支撐及重建正常的肱骨頸干角是肱骨近端骨折取得良好療效、預(yù)防內(nèi)固定失效、減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[16-17]。

患者術(shù)前可同時(shí)行健側(cè)肱骨近端的正側(cè)位X線片檢查，測(cè)量健側(cè)肱骨頸干角的大小，作為術(shù)中恢復(fù)患側(cè)肱骨頸干角的參考標(biāo)準(zhǔn)。特別是肱骨近端粉碎性骨折的患者，因內(nèi)側(cè)柱解剖位置不清，失去了正常的參考標(biāo)志，難以判斷正常肱骨頸干角的大小，容易導(dǎo)致肱骨頭的內(nèi)翻復(fù)位，可根據(jù)健側(cè)肱骨頸干角的大小來重建患側(cè)肱骨頸干角的大小；同時(shí)術(shù)前患側(cè)的CT檢查及三維重建尤其重要，它可以幫助醫(yī)生充分了解肱骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷情況，制定更好的手術(shù)計(jì)劃，縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)中操作動(dòng)作要輕柔，特別是對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，粗暴的動(dòng)作勢(shì)必造成新的骨折；骨折塊復(fù)位后，先用克氏針固定，并將事先準(zhǔn)備好的鋼板放在適當(dāng)?shù)奈恢?，克氏針臨時(shí)固定，在保證骨折端內(nèi)有足夠的螺釘固定的情況下，應(yīng)將鋼板放在稍低的位置，以避免肩外展時(shí)造成肩峰撞擊?！癈”型臂機(jī)透視，觀察鋼板的位置及復(fù)位后肱骨頸干角的大小，與健側(cè)肱骨頸干角進(jìn)行對(duì)比，確定鋼板的位置正確及頸干角的大小與健側(cè)相當(dāng)，即可旋入鎖定螺絲釘最后固定，固定的同時(shí)注意肱骨近端內(nèi)側(cè)柱鎖定螺絲釘?shù)挠行е?，確保螺絲釘尾部位于軟骨下骨處，不穿出關(guān)節(jié)面，對(duì)于粉碎性骨折嚴(yán)重，內(nèi)側(cè)柱缺損的患者，可取髂骨植骨，以保證內(nèi)側(cè)柱的有效支撐；重建正常的肱骨頸干角，這對(duì)避免術(shù)后肱骨頸干角的再丟失至關(guān)重要[18-19]。術(shù)后功能鍛煉對(duì)于年輕或骨質(zhì)情況較好的老年患者，術(shù)后48 h開始進(jìn)行患肢功能鍛煉；而對(duì)于骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重的老年患者及術(shù)中內(nèi)側(cè)柱支撐不牢靠的患者，適當(dāng)延時(shí)功能鍛煉并輔以外展支架固定于外展30° 2～4周，減少內(nèi)收鍛煉，避免術(shù)后肱骨頸干角的再丟失[20]。

本組研究顯示，術(shù)后3個(gè)月，正常復(fù)位組VAS評(píng)分為（1.93±0.80）分，內(nèi)翻復(fù)位組為（3.41±0.94）分，外翻復(fù)位組為（2.92±1.00）分，

三組的術(shù)后疼痛評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.94，P=0.000），正常復(fù)位組術(shù)后疼痛程度明顯減輕；術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，正常復(fù)位組優(yōu)良率為79.1%，內(nèi)翻復(fù)位組優(yōu)良率為52.9%，外翻復(fù)位組優(yōu)良率為66.7%，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.71，P=0.035），正常復(fù)位組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能較好。術(shù)后12個(gè)月出現(xiàn)并發(fā)癥的15例患者中，正常復(fù)位組5例，內(nèi)翻復(fù)位組7例，外翻復(fù)位組3例。三組的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），正常復(fù)位組的并發(fā)癥較低。其中6例為術(shù)后頸干角丟失造成肱骨頭內(nèi)翻移位，可見術(shù)后維持術(shù)中重建的頸干角也是減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生并取得良好療效的關(guān)鍵所在。

總之，在用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折時(shí)，術(shù)中保證內(nèi)側(cè)柱的有效支撐，重建正常的肱骨頸干角是術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、減輕疼痛、減少并發(fā)癥發(fā)生、提高術(shù)后療效的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2016-08-24） （本文編輯：張爽）endprint