郁證及其變證的治療經(jīng)驗(yàn)擷菁

包軍 趙蕾 代二慶

郁證，病位在肝。中醫(yī)學(xué)關(guān)于郁證的理論和治療方法著作頗多，理論全面，經(jīng)驗(yàn)豐富。孫一奎倡五臟“本氣自郁”論，并在《赤水玄珠》中首次提出“肝郁”之名?！夺t(yī)經(jīng)溯洄集》言道“郁者，滯而不通之義?；蛞蛩硕鵀橛簦虿灰蛩硕練庾杂艚杂粢病?，此處說明了郁證的總義與整體病因病機(jī)。在氣機(jī)升降理論中，人身之氣機(jī)左升右降，林佩琴在《類證治裁·肝氣肝風(fēng)肝火論治》部分論述“凡上升之氣，皆從肝出”，氣機(jī)之升降依賴于肝氣正常升發(fā)，如若肝氣升發(fā)失調(diào)，則會(huì)并見或者繼發(fā)各種病證，故而林佩琴認(rèn)為“諸病多來至肝”，且認(rèn)為肝氣之為病多先見到肝郁之證。依據(jù)不同病因病機(jī)，常見的變證證型有肝郁氣滯證、邪郁少陽證、肝郁化火證、肝脾氣虛證、精血虧虛證、氣郁濕阻證等。中醫(yī)藥治療郁證的理論經(jīng)驗(yàn)累積豐厚，《景岳全書·郁證》曰：“木應(yīng)肝膽，木主風(fēng)邪，胃其滯抑，故宜達(dá)之?；虮砘蚶?，但使經(jīng)絡(luò)通行，則木郁自散，是即謂之達(dá)也?！痹谥委熒辖庥舯叵壤須猓瑫r(shí)要祛除因臟腑氣機(jī)郁阻而產(chǎn)生的一些病理性產(chǎn)物，使各臟腑功能協(xié)調(diào)一致[1]?，F(xiàn)將郁證常見證型及用藥經(jīng)驗(yàn)歸結(jié)如下。

1 肝郁氣滯證

肝氣郁滯證是中醫(yī)臨床中最常見的證型，常見癥狀有胸脅脹滿不舒、善太息、痛勢(shì)走竄、心煩、抑郁、易怒、脈弦或弦滑等，常合并有其他不典型癥狀。疏肝理氣是郁證的正治，實(shí)際運(yùn)用中常合并其他法使病情得到全面整體的治療。國(guó)醫(yī)大師徐經(jīng)世治療郁證每從氣調(diào)治，效驗(yàn)頗著[2]。同時(shí)認(rèn)為調(diào)氣的關(guān)鍵又在于調(diào)肝，肝主疏泄，若肝氣不舒則氣機(jī)失調(diào)、升降不利、氣滯而郁，遂用藥多宗仲景四逆散、半夏厚樸湯及后世逍遙散、越鞠丸等方，著眼于調(diào)理肝氣。而正如上文所述，單純的肝郁氣滯證臨床較少見，多是諸病癥兼夾，非典型癥狀因人而異。鄭吉民等[3]臨床觀察發(fā)現(xiàn)肝郁證的中醫(yī)臨床辨證以兼有脾虛、血瘀、化熱者為多見。臨床上對(duì)有較明顯脾虛表現(xiàn)的郁證患者，以逍遙散加減為主，健脾疏肝；胸膈痞悶、脘腹脹痛、飲食不消者，以越鞠丸加減；血瘀輕證者，以四逆散加減為主，或以疏肝理氣方藥中佐以活血行氣之品。張錫純善用三棱、莪術(shù)[4]，認(rèn)為“其行氣之力，又能治心腹疼、脅下疼痛，一切血凝氣滯之證”，臨證治療郁證兼有輕度血瘀者，亦常佐以少量三棱、莪術(shù)，此兩味行氣逐瘀，收效迅速；氣郁化熱者，以丹梔逍遙散加減為主。總之，善治肝者，不專治肝也，臨證中，鮮有單純疏肝理氣而治者，疏肝解郁多穿插諸法。徐景藩[5]世代名醫(yī)，其父治療肝郁氣滯證用疏肝解郁之法，藥用多選柴胡(或紫蘇梗)、枳實(shí)、香附、郁金等；肝郁化熱證以解郁清泄之法，藥如黃芩、牡丹皮、梔子、桑葉、竹茹、枇杷葉、左金丸、木蝴蝶等；肝郁兼寒用理氣暖肝法治之，藥如延胡索、丁香、肉桂、吳茱萸、橘葉(或核)、八月札、婆羅子等；肝氣阻絡(luò)者以疏肝通絡(luò)法治之，藥如路路通、絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)、姜黃、當(dāng)歸須等；肝郁胃實(shí)證用理氣開破法治之，藥如沉香、枳實(shí)、豆蔻仁、萊菔子、檳榔等；肝郁胃虛者應(yīng)理氣益胃，藥用白芍、甘草，胃氣虛配太子參、懷山藥，胃陰虛者配沙參、麥冬、石斛、大棗，并常加入佛手花[5]。

2 邪郁少陽證

肝郁證多導(dǎo)致內(nèi)傷雜病，而肝郁兼有外感者亦偶見一二。體虛之人，邪由表入少陽，經(jīng)氣郁滯，木郁而陽氣不達(dá)，可見眩暈、惡風(fēng)、頸項(xiàng)強(qiáng)、四肢關(guān)節(jié)煩、微嘔、心下支結(jié)等癥狀，此屬少陽膽氣不升而致諸臟不安。王長(zhǎng)洪認(rèn)為郁證之患，與陰陽失和、樞機(jī)不利有關(guān)，對(duì)此當(dāng)以升發(fā)少陽立法，用柴胡桂枝湯加減。[6]柴胡桂枝湯屬小柴胡湯與桂枝湯合方而成，是張仲景為治療太陽少陽同病所擬。小柴胡湯疏利肝膽氣機(jī)，促進(jìn)脾胃氣機(jī)升降流轉(zhuǎn)，桂枝湯振奮陽氣，維持樞機(jī)正常開合，整體振奮肝膽脾胃陽氣，舒達(dá)氣機(jī)，在郁證的治療中發(fā)揮著重要作用。此證型患者若虛象明顯，自當(dāng)以溫補(bǔ)佐治，田淑霄等[7]認(rèn)為巴戟天、淫羊藿可填精益髓壯腎陽，溫而不燥，補(bǔ)而不膩，益精強(qiáng)陰而不寒，為溫助少陽之佳品。臨證辨治太陽少陽合病或少陽太陰合病時(shí)，常以柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)方化裁，并認(rèn)為臨床中遇見反復(fù)往來的癥狀比如出汗，或是自感寒熱異常，或者脅肋痛等，甚至是燒心、反酸、嘔吐，都可考慮以柴胡劑為本，達(dá)到疏解少陽樞機(jī)，調(diào)和陰陽的目的，此經(jīng)驗(yàn)是對(duì)《傷寒論》中“往來寒熱”的含義及運(yùn)用的發(fā)散和延伸，臨床中遇到棘手的反復(fù)發(fā)作病癥，嘗試從疏解少陽入手，卻有收效。

3 肝郁化火證

肝氣內(nèi)郁，橫逆犯胃，可兼見胃脘脹滿、噯氣吞酸、呃逆等癥狀，夾雜膽火可見口苦、煩躁易怒、脈弦或弦數(shù)等。肝氣上沖，肺金受克，肅降不利，肺氣郁滯則可見咳、喘、胸脅滿悶、痰黏、脈滑等。肝郁證日久化熱，輕證適當(dāng)佐以辛涼之品輕散清熱即可，重證則應(yīng)著重治療?！额愖C治裁》述：“木郁則化火，為吞酸脅痛，為狂，為痿，為痞，為呃噎，為失血，皆肝火沖激也?！备斡艋鹱C，輕證可用丹梔逍遙散加減，重證用龍膽瀉肝湯，可配辛涼宣散之品以梳理氣機(jī)，或兼清心肺之火?！稘?jì)陰綱目》言：“一婦人善怒，或小腹痞悶，或寒熱往來，或小便頻數(shù)，時(shí)下白淫，藥久不愈，面青口苦。予以為積憤而不能發(fā)散所致，用龍膽瀉肝湯而愈，用加味逍遙散、八珍湯而安。”可見肝郁化火證屬于里實(shí)熱證，郁火蘊(yùn)于中焦，或外郁于體表，或向上郁于咽喉，實(shí)熱程度有差異，相應(yīng)癥狀表現(xiàn)也不盡相同。肝郁化火輕證，常用柴胡加龍骨牡蠣湯合以山梔子、郁金、枳殼、竹茹等；重癥多用龍膽瀉肝湯加減，每用必驗(yàn)；對(duì)于素體心脾氣血兩虛，又肝郁日久化熱者，每每選用李東垣之升陽散火湯加減，療效滿意。

4 肝郁脾虛證

肝郁脾虛型郁證，或土虛木郁，或木虛而郁，或土木皆虛而郁。《名醫(yī)方論》云“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉，若土虛則木不生而郁”，故土虛不能榮木則肝郁而病?！秲?nèi)經(jīng)》謂“肝苦急，急食甘以緩之”以及仲圣“夫肝之病，……益用甘味之藥調(diào)之”。脾虛證一般表現(xiàn)為精神萎靡、倦怠乏力、眩暈自汗、便溏、舌質(zhì)淡紅、脈沉細(xì)。肝脾兩虛導(dǎo)致的肝郁脾虛證可在脾虛基礎(chǔ)上并見胸悶、脅肋痛、心煩眠差、抑郁易怒等表現(xiàn)。王肯堂認(rèn)為此當(dāng)用東垣創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣之劑以“升發(fā)清陽之氣于致陰之下，而救千載之弊也”(《醫(yī)統(tǒng)正脈》)；張錫純亦著述“凡遇肝氣虛弱，不能條達(dá)，一切補(bǔ)肝之藥不效者，重用黃芪為主，而少佐理氣之品服之，復(fù)杯之頃，即見效驗(yàn)”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。田淑霄等[7]以參芪苓術(shù)培土健脾，而培土意在榮木。木郁可以導(dǎo)致土郁，但中虛土郁亦可導(dǎo)致木郁。筆者團(tuán)隊(duì)治療肝脾氣虛而郁者常用升陽益胃湯加減。本證型的患者脾虛之象較明顯，表現(xiàn)為神疲乏力，精神萎靡，大便溏稀，舌淡邊緣有齒痕，用方同時(shí)加入輕清之品如薄荷、柴胡，佐以桂枝溫肝陽，啟肝氣，使脾虛得補(bǔ)，肝氣得充，木土之氣充足暢行，肝木自然柔暢條達(dá)。若兼有心悸、失眠或頭暈者，輕證佐以生龍骨、生牡蠣以鎮(zhèn)心安神，重癥再合以歸脾湯加減，使匱乏之氣血得以補(bǔ)充，虛浮之火得以斂降，陰平陽秘，氣機(jī)得暢。見到以肝氣虛為主要病機(jī)，屬肝虛而郁的患者常用桂枝湯加味治療，效如桴鼓。

5 精血虧虛證

乙癸同源，母子相生，“陰血少，則肝不滋而枯”。腎精不足可致使肝血不足，肝木失養(yǎng)，失于條達(dá)，則易形成肝郁證。肝郁證又可有腎水虛見證，王清源在《醫(yī)方簡(jiǎn)義》中著述“總之肝木為病，須補(bǔ)其母，全賴腎水以生之涵之者也”。臨證多選用一貫煎、滋水清肝飲等加減。陳鏡合在治療中老年郁證時(shí)，常在辨證治療的基礎(chǔ)上加杜仲、桑寄生、川續(xù)斷、枸杞子補(bǔ)益肝腎，或選用一貫煎、六味地黃丸、金匱腎氣丸等為主方加減[8]。陽痿加淫羊藿、龜板、鹿膠、鎖陽；遺精加益智仁、金櫻子、芡實(shí)；心腎不交、心神不寧合用甘麥大棗湯或百合地黃湯滋陰補(bǔ)腎、寧心安神。通過補(bǔ)腎養(yǎng)精，滋養(yǎng)肝木，達(dá)到陰陽平和，心有所養(yǎng)，神有所歸，氣血暢然，郁滯得解。精血虧虛型郁證，國(guó)醫(yī)大師朱良春[9]常用六味地黃湯加柴胡、白芍等治療。若陰虛不耐柴胡升疏者，可用川楝子、生麥芽、白蒺藜以代之，隨癥加減，多收良效。杜毅[10]自擬滋腎舒郁湯治療各種因郁結(jié)導(dǎo)致的胸痹、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥等，獲得了滿意的治療效果。滋腎舒郁湯由石菖蒲、遠(yuǎn)志、生地黃、山茱萸、梔子、郁金、茯苓、菊花、合歡皮、白蒺藜、丹參、當(dāng)歸、甘草等組成。薛耀等[11]用益腎舒郁湯治療老年抑郁癥，藥物組成有女貞子、烏藥、墨旱蓮、枸杞子、黃精、香附、合歡皮、郁金各15 g，首烏藤、菟絲子各30 g，川芎10 g等。伴睡眠障礙者加用酸棗仁25 g、柏子仁15 g；主訴疲乏無力，悲苦憂傷者加用黃芪25 g、益智仁15 g。臨床觀察102例，療效較好，安全性好。

6 氣郁濕阻證

本證型的郁證，既可因濕濁阻滯氣機(jī)運(yùn)行導(dǎo)致，也可由郁證患者氣血津液運(yùn)行不暢，濕邪內(nèi)生演變而來。肝主疏泄，脾主運(yùn)化。脾運(yùn)化水濕的功能在人體水液代謝中起到關(guān)鍵作用。若脾失健運(yùn)，或外邪侵襲經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣機(jī)不暢，水液的運(yùn)化輸布失常，濕濁壅塞經(jīng)絡(luò)，進(jìn)而陽氣升發(fā)受遏，演變成郁證；津血同源，郁證遷延不愈，氣血津液運(yùn)行不暢，痰濕內(nèi)生聚集臟腑經(jīng)絡(luò)，濕聚痰阻，致使清竅失利，臨床不僅可見患者自述身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感，更有頭痛、失眠、健忘等痰瘀濕濁阻滯清竅，神機(jī)不利的病癥表現(xiàn)，患者舌質(zhì)或淡胖，或稍顯紫黯，或有邊緣有齒痕，脈弦或濡。濕濁郁久生熱，痰熱邪互結(jié)，更易導(dǎo)致怪病發(fā)生。臨床上濕濁致病的治療途徑有三：(1)淡滲利濕法：如茯苓、豬苓、澤瀉等，此類藥除具祛濁之功效外，尚可健脾助運(yùn)，保護(hù)后天，并防止苦寒傷胃；(2)苦寒燥濕：如黃芩、黃連、黃柏、大黃、龍膽草等，此類藥既可燥濕，又能存陰，防止胃陰大傷；(3)芳香化濁法：如砂仁、白豆蔻、藿香、佩蘭等，芳香溫化之品能悅脾醒脾，內(nèi)消濕濁[12]。同時(shí)佐以疏肝理氣之品，濕濁清而郁得解。濕滯脾胃者，筆者團(tuán)隊(duì)常用平胃散加減治療，若兼有泄瀉，則用胃苓湯加減。西醫(yī)學(xué)水液代謝障礙性疾病屬中醫(yī)氣郁濕阻證者，常用柴苓湯加減，收效滿意。中醫(yī)基礎(chǔ)理論中痰與瘀相互交雜，互為因果。氣郁濕阻證型的病人體內(nèi)濕氣固然較重，濕邪阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)，血行不暢，久而生瘀。且由于濕邪性黏膩，其導(dǎo)致的病情多病程長(zhǎng)，難速愈且易于反復(fù)，故而痰瘀互結(jié)引起的郁證相比肝氣郁滯兼有血瘀的郁證更難以治療，用藥時(shí)也更側(cè)重于活血化瘀以及祛濕。臨證遇到濕瘀互結(jié)，以血瘀癥狀為主的郁證患者，用血府逐瘀湯加減治療，效果滿意。血府逐瘀湯是中醫(yī)治療血瘀證的名方，瘀血除則郁證易于得到有效治療。國(guó)醫(yī)大師顏德馨擅用血府逐瘀湯治療各種痰瘀互結(jié)之“久病”“怪病”，臨證有濕阻苔膩者去生地黃加蒼術(shù)、川厚樸，氣滯甚者加檀香或降香；偏寒者去生地黃加桂枝；偏熱者去川芎，生地黃改鮮生地黃；止血酌加蒲黃、參三七；便溏者去生地黃、桃仁加蒼白術(shù)等[13]。然變法雖多，但桔梗、枳殼、牛膝三味始終不變，以其貫穿上、中、下三焦，使氣機(jī)調(diào)暢故也。

7 結(jié)語

郁證是以情志抑郁，胸部滿悶，脅肋脹痛，或易怒欲哭，或咽中如有異物梗阻等為主癥的一類中醫(yī)學(xué)病證，可具體對(duì)照西醫(yī)學(xué)常見的病癥如神經(jīng)官能癥、抑郁障礙、神經(jīng)衰弱、癔病、更年期綜合征等。郁證病位在肝膽，傷及脾胃。《素問·六元正紀(jì)大論篇》云：“木郁之發(fā)，……，故民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，食飲不下，甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識(shí)人，善暴僵仆?！边@是關(guān)于肝郁證證候的最早記載。《丹溪必法·六郁》全面高度概括了郁證的病因病機(jī)，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，并創(chuàng)立了越橘丸和六郁湯，成為后世醫(yī)家理解和治療郁證整體病機(jī)的重要參照。陳家旭等[14]通過文獻(xiàn)研究得出肝郁證參考診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸脅作脹或痛；(2)精神抑郁；(3)煩躁易怒；(4)口苦；(5)胸悶；(6)善太息；(7)脈弦。以上7條同時(shí)具備4條或4條以上即可診斷。本證理當(dāng)疏肝解郁，肝郁得解氣機(jī)才可順暢，而疏肝理氣類藥物多溫燥，易耗損陰血，不適宜單用久用，應(yīng)配以養(yǎng)陰之品，或用香櫞、佛手等理氣而不傷陰等理氣潤(rùn)藥。郁證的治療不能只局限于調(diào)理肝膽，須牢記整體觀念，辨證論治。臨證需要依據(jù)不同病機(jī)來選擇不同治法，如溫經(jīng)散寒、活血化瘀、祛濕化痰、滋陰柔肝、暖肝行氣等，并依據(jù)證候主次和輕重加減調(diào)整用藥種類和藥量，達(dá)到辨證與用方遣藥具體統(tǒng)一，從而理法方藥俱到，以得良效。同時(shí)，郁證最常見的誘因是情志感傷，在服藥調(diào)理的同時(shí)疏導(dǎo)情緒也是重中之重，正如《景岳全書》所述：“以情病者，非情不解?！贬t(yī)者在診療情志抑郁表現(xiàn)為主的郁證患者時(shí)，一定要親切和藹，盡量為患者消除疑慮，增強(qiáng)信心，促進(jìn)療效。

[1] 王竹風(fēng),陳家旭,岳廣欣,等.芻議肝郁理論及其影響[J].中華中醫(yī)藥雜志,2005,20(6):367-368.

[2] 張莉,鄭勇飛,徐升,等.徐經(jīng)世教授治療郁證經(jīng)驗(yàn)[J].新中醫(yī),2014,(9):18-19.

[3] 鄭吉民,羅仁,陳健,等.試探肝郁證的臨床規(guī)律——附146例資料分析[J].中醫(yī)雜志,1989,(10):39-40.

[4] 李知行.淺述張錫純應(yīng)用三棱、莪術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,(5):546-547.

[5] 徐景藩.徐省三診治肝郁證的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介[J].江蘇中醫(yī)雜志,1984,(6):11-12.

[6] 楊卓.王長(zhǎng)洪教授運(yùn)用柴胡桂枝湯的經(jīng)驗(yàn)述要[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2005,23(5):795-796.

[7] 田淑霄,李士懋.溫煦升發(fā)少陽治療慢性肝炎[J].北京中醫(yī),1985,(4):17-18.

[8] 李俐.陳鏡合治療郁證經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,(3):346-347.

[9] 朱良春.在氣在血須細(xì)審攻補(bǔ)疏養(yǎng)亦詳參[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,1999,(8):32-34.

[10] 杜毅.滋腎舒郁湯加減治療郁證[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2005,24(1):16-17.

[11] 薛耀,張鳳嬋,寧艷.益腎舒郁湯治療老年抑郁癥102例療效觀察[J].廣西中醫(yī)藥,2014,37(3):17-19.

[12] 王正品,李佃貴,杜艷茹,等.濁毒致病論與現(xiàn)代中醫(yī)病因?qū)W[J].中醫(yī)雜志,2010,51(1):11-13.

[13] 呂立言.顏德馨教授運(yùn)用活血化瘀治療“久病、怪病”經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介[J].中醫(yī)藥研究,1996,(1):6-7.

[14] 陳家旭,陳青紅,徐洪雁,等.肝郁證候宏觀辨證標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2004,27(4):1-4.