構(gòu)建中國(guó)特色磁性護(hù)理工作環(huán)境的研究進(jìn)展

李瑩

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

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構(gòu)建中國(guó)特色磁性護(hù)理工作環(huán)境的研究進(jìn)展

李瑩

(天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

磁性護(hù)理； 磁性醫(yī)院； 工作環(huán)境

Magnetic care; Magnetic hospital; Working environment

近年來(lái)，醫(yī)院護(hù)士的流動(dòng)率逐年增加，護(hù)士離職加劇了護(hù)理人力資源的嚴(yán)重短缺，護(hù)理人員大流動(dòng)導(dǎo)致了我國(guó)人力與物質(zhì)資源的浪費(fèi)。而磁性醫(yī)院能顯示出強(qiáng)大的群體凝聚力，吸引高素質(zhì)人才，減少護(hù)士的流失，穩(wěn)固護(hù)理隊(duì)伍，提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，以此提高護(hù)理質(zhì)量，并使護(hù)士和病人達(dá)到最高滿意度[1]。磁性醫(yī)院的概念產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代，其認(rèn)證計(jì)劃是由美國(guó)護(hù)士認(rèn)證中心(ANCC)于1993年建立的。它是指醫(yī)院像磁鐵一樣吸引高素質(zhì)的護(hù)士，從而為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理，取得最好的臨床效果，同時(shí)提供一個(gè)能體現(xiàn)職業(yè)和個(gè)人雙重價(jià)值的工作環(huán)境。磁性醫(yī)院的評(píng)審已經(jīng)在許多發(fā)達(dá)國(guó)家中實(shí)行，并擁有一套健全的認(rèn)證體系[2]，英國(guó)、加拿大、西班牙等國(guó)陸續(xù)開(kāi)展了對(duì)磁性醫(yī)院和認(rèn)證研究的嘗試，均獲得成效[3]。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)的潮流下，我們也應(yīng)該嘗試創(chuàng)建護(hù)患雙滿意醫(yī)院，營(yíng)建“磁性”工作環(huán)境，現(xiàn)將磁性護(hù)理工作環(huán)境的相關(guān)進(jìn)展綜述如下。

1 磁性護(hù)理工作環(huán)境相關(guān)概念

1.1 護(hù)理工作環(huán)境(Professional practice environment) 也稱專業(yè)實(shí)踐環(huán)境，是醫(yī)院管理實(shí)踐、護(hù)理人員配置、工作設(shè)計(jì)和組織文化的產(chǎn)物[4]。它既具有護(hù)理專業(yè)本質(zhì)又具有工作環(huán)境特性[5]，既包括軟件環(huán)境：工作負(fù)荷，認(rèn)可度，權(quán)利及保障，安全氛圍，職業(yè)文化與發(fā)展，也包括硬件環(huán)境：職業(yè)設(shè)備防護(hù)。

1.2 磁性醫(yī)院 20世紀(jì)50年代，美國(guó)護(hù)理人員協(xié)會(huì)(American nursing association,ANA) 因護(hù)理人力資源短缺，開(kāi)始對(duì)護(hù)理工作環(huán)境的系統(tǒng)研究。1981年美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)管理委員會(huì)專門成立了一個(gè)小組來(lái)研究影響醫(yī)院專業(yè)護(hù)理實(shí)踐系統(tǒng)發(fā)展的特征性因素。以Mcclure為代表的小組成員發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的護(hù)理實(shí)踐系統(tǒng)對(duì)專業(yè)護(hù)士具有“ 磁鐵” 效應(yīng)， 能夠在招聘和管理過(guò)程中吸引和留住具有良好專業(yè)素養(yǎng)的護(hù)士， 并為患者提供持續(xù)性高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，Mcclure等將這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)稱為“磁性醫(yī)院”[6]。有研究表明[7-8]：健康的工作環(huán)境，能降低工作疲潰感，有益于護(hù)理人員招募增加留職率和工作滿意度，提高護(hù)理工作和病人整體預(yù)后水平。

2 磁性醫(yī)院的基本要素

2.1 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 磁性認(rèn)證體系被認(rèn)為是現(xiàn)今最恰當(dāng)?shù)臑樽?cè)護(hù)士提供的專業(yè)服務(wù)環(huán)境，推進(jìn)素質(zhì)及實(shí)踐能力發(fā)展，促進(jìn)患者得到積極效果的認(rèn)證系統(tǒng)[9]。該認(rèn)證系統(tǒng)把磁性醫(yī)院的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)定為構(gòu)成磁性力量的14個(gè)要素[10]同時(shí)也是其特征。主要包括：護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)層的積極擁護(hù)，凝聚的組織結(jié)構(gòu)，合適的分級(jí)管理方式，創(chuàng)造性的人事政策及程序，專業(yè)的護(hù)理模式，高效的護(hù)理質(zhì)量，重視素質(zhì)教育，可利用的專業(yè)資源及咨詢，自主權(quán)，醫(yī)院社區(qū)共發(fā)展，護(hù)士帶教，良好的護(hù)士形象，聯(lián)合學(xué)科應(yīng)用以及專業(yè)發(fā)展[11-13]。

2.2 評(píng)價(jià)工具 磁性醫(yī)院的測(cè)評(píng)工具為磁性要素量表( Essentials of magnetism tool，EOM)。2004 年EOM正式形成，共54 個(gè)條目，由教育支持、醫(yī)護(hù)關(guān)系、同事的臨床能力、臨床自主權(quán)、護(hù)理實(shí)踐的控制、護(hù)理人力資源合理配置、患者至上的理念、管理者的支持8 個(gè)維度構(gòu)成[14]。與2005年美國(guó)重癥護(hù)理協(xié)會(huì)[15](American association of critical care nurses，AACN)對(duì)于健康護(hù)理工作環(huán)境制訂的6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)(充足的護(hù)理人員、護(hù)士獨(dú)立的決策能力、有技巧性的溝通、多學(xué)科協(xié)作的團(tuán)隊(duì)、可靠的領(lǐng)導(dǎo)力和社會(huì)對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)可)基本相似。

2.3 基本要素

2.3.1 教育支持 在美國(guó)，專業(yè)護(hù)士所在工作機(jī)構(gòu)(如醫(yī)院、亞急診中心、康復(fù)醫(yī)院等)的管理者需要遵守聯(lián)邦政府和州政府對(duì)護(hù)士畢業(yè)后進(jìn)行繼續(xù)教育時(shí)間的規(guī)定，這些要求的制定主要是為了保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。很多州都需要護(hù)士畢業(yè)后的繼續(xù)教育達(dá)到一定學(xué)時(shí)或者取得一定的學(xué)分之后才能再次注冊(cè)護(hù)士證書(shū)。美國(guó)多所大學(xué)醫(yī)學(xué)中心支持并落實(shí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，他們不僅為護(hù)士提供教育所需費(fèi)用，還帶薪學(xué)習(xí)一周以示鼓勵(lì)，有的大學(xué)醫(yī)療中心甚至提供免費(fèi)的繼續(xù)教育機(jī)會(huì)[16-17]。在美國(guó)，當(dāng)護(hù)士獲得碩士學(xué)歷后可進(jìn)一步獲得開(kāi)業(yè)護(hù)士，并擁有處方權(quán)。

2.3.2 醫(yī)護(hù)關(guān)系 磁性醫(yī)院將醫(yī)護(hù)關(guān)系描述為5 種類型，分別為同事、合作者、師生、友好的陌生人和敵對(duì)關(guān)系。良好的醫(yī)護(hù)溝通是醫(yī)療安全及護(hù)理質(zhì)量的重要保證，醫(yī)護(hù)人員必須擁有提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的意識(shí)，對(duì)待患者，一視同仁，不分貴賤，積極行使醫(yī)護(hù)職責(zé)。美國(guó)麻省總醫(yī)院[18]在美國(guó)多次被評(píng)為“最佳雇主”及“最理想工作地點(diǎn)”，其原因在于，聯(lián)合的醫(yī)護(hù)學(xué)科合作以及不同的技術(shù)領(lǐng)域和優(yōu)勢(shì)的完美融合。

2.3.3 同事的臨床能力 Marlene 等[19]通過(guò)對(duì)14 所磁性醫(yī)院的2 355名護(hù)士進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)95% 的護(hù)士愿意與能勝任臨床工作能力的護(hù)士工作。由此表明，同事的臨床能力不足不僅降低護(hù)理質(zhì)量，還影響其他護(hù)士臨床工作。磁性醫(yī)院更加重視護(hù)士的工作能力，通過(guò)專業(yè)學(xué)歷認(rèn)證、同事認(rèn)可等方面來(lái)評(píng)價(jià)臨床護(hù)士的工作能力。工作能力不佳的護(hù)士，將會(huì)被直接解聘，同時(shí)醫(yī)院創(chuàng)造各種條件來(lái)吸引和挽留高素質(zhì)護(hù)理人才，建立以能力為梯隊(duì)的人才庫(kù)，發(fā)展提升整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作能力。

2.3.4 臨床自主權(quán) 作為各學(xué)科群的組成之一，護(hù)士工作的自主權(quán)是在符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上得到允許和支持的[20]。美國(guó)醫(yī)生每天僅巡視患者一次，其余時(shí)間均由護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行照護(hù)以及病房管理。護(hù)士需要實(shí)時(shí)關(guān)注病人病情發(fā)展，制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，磁性醫(yī)院更希望護(hù)士通過(guò)循證護(hù)理自主為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。臨床護(hù)理專家(Clinical nurse specialists，CNS)善于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決護(hù)理問(wèn)題，在提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的同時(shí)，指導(dǎo)其他護(hù)士相關(guān)工作，完成各項(xiàng)操作，滿足患者多方面的需求，鼓勵(lì)護(hù)士參與臨床決策，從而提高臨床實(shí)踐水平。

2.3.5 護(hù)理實(shí)踐的控制 臨床護(hù)士對(duì)患者實(shí)行的相應(yīng)照護(hù)應(yīng)以多維的護(hù)理質(zhì)量作為最終檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。磁性醫(yī)院要求以患者為中心，為患者提供高品質(zhì)的護(hù)理技術(shù)以及高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)作為第一要?jiǎng)?wù)。隨著醫(yī)療環(huán)境的改變，更多專家意識(shí)到，為員工提供一個(gè)合適的工作環(huán)境同時(shí)也是在為患者提供一個(gè)安全的就醫(yī)環(huán)境。

2.3.6 護(hù)患比例 美國(guó)法律明確規(guī)定了護(hù)患比例，且每4年根據(jù)就醫(yī)情況隨時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。當(dāng)護(hù)理人員配備充足，監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)患者病情，護(hù)患比例調(diào)整為1∶1～3；普通病房護(hù)患比例調(diào)整為1∶5或1∶6。磁性醫(yī)院具備全院護(hù)士后備池，可隨時(shí)根據(jù)患者意識(shí)及病情發(fā)展彈性排班，提供短期人力支持，滿足合適的護(hù)患比，減輕臨床護(hù)士的壓力，降低其疲憊感。合理的護(hù)患比例使得護(hù)士有更多的時(shí)間為患者提供健康教育以及生活活動(dòng)指導(dǎo)，提高患者滿意度。

2.3.7 服務(wù)宗旨 磁性醫(yī)院要求護(hù)理人員在思想觀念和醫(yī)療行為上落實(shí)“以人為本，患者至上”的服務(wù)宗旨，其磁性體現(xiàn)在五個(gè)方面[21]：滿足患者需求，促進(jìn)健康恢復(fù)的專業(yè)特性；集合愛(ài)心，耐心，專心于一體的專業(yè)者特質(zhì)；多元化的專業(yè)功能；促進(jìn)患者角色適應(yīng)，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提升生活質(zhì)量的專業(yè)效能和發(fā)展性的專業(yè)價(jià)值。

2.3.8 護(hù)理管理者的支持 作為護(hù)士的堅(jiān)強(qiáng)擁護(hù)者和支持者，護(hù)理管理層必須具備豐富的知識(shí)，愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)各種平臺(tái)、架構(gòu)支持護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，提升護(hù)士形象，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)護(hù)理管理者應(yīng)不斷致力于人才建設(shè)與專業(yè)發(fā)展，制訂合理有效的護(hù)理人員職業(yè)生涯規(guī)劃，積極支持在職教育、繼續(xù)教育，鼓勵(lì)護(hù)士參加相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議，重視護(hù)士個(gè)人成長(zhǎng)和專業(yè)發(fā)展的需要，營(yíng)造一個(gè)積極主動(dòng)的專業(yè)發(fā)展氛圍[22]。

3 中國(guó)特色磁性護(hù)理工作環(huán)境的探索

3.1 合理的資源調(diào)整和職業(yè)生涯規(guī)劃，提高護(hù)士的滿意度 我國(guó)臨床護(hù)士的工作滿意度較低，與工作壓力呈負(fù)相關(guān)，其中工作負(fù)荷過(guò)重、醫(yī)療安全、薪酬及福利待遇偏低、護(hù)理人員緊缺是影響護(hù)士工作滿意度的重要壓力源。

3.1.1 團(tuán)結(jié)臨床各職能科室，鼓勵(lì)聯(lián)合學(xué)科護(hù)理 為保證臨床工作的順利進(jìn)行，醫(yī)院各職能科室應(yīng)以“一切服務(wù)于臨床”為宗旨，落實(shí)行為，如：常規(guī)藥物按照一定基數(shù)進(jìn)行配備，低于一定數(shù)量時(shí)藥劑科和后勤人員到科室進(jìn)行補(bǔ)充。儀器設(shè)備定期檢查維修并儲(chǔ)存相應(yīng)備用儀器，出現(xiàn)問(wèn)題由相應(yīng)人員及時(shí)處理。檢驗(yàn)報(bào)告迅速準(zhǔn)確，各科室之間建立良好的溝通協(xié)作模式，緩解護(hù)士工作壓力，促進(jìn)臨床工作效率。鼓勵(lì)發(fā)展聯(lián)合學(xué)科的護(hù)理模式，打破醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員之間的醫(yī)療文化壁壘，將患者所需的各類專業(yè)人員納入合作團(tuán)隊(duì)中，如營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師等。賦予團(tuán)隊(duì)新的角色和功能，針對(duì)性，連續(xù)性的服務(wù)患者，提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理，提升治療療效，促進(jìn)健康恢復(fù)，提高患者滿意度[23]。

3.1.2 合理配備護(hù)理人力資源，將護(hù)士滿意度納入醫(yī)院考核指標(biāo) 護(hù)理人才流失率逐年增長(zhǎng)，高素質(zhì)護(hù)士人才緊缺形成當(dāng)今臨床工作的嚴(yán)峻形勢(shì)，如何合理的優(yōu)化護(hù)理人員配置結(jié)構(gòu)是廣大護(hù)理管理者應(yīng)該研究和思考的問(wèn)題。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的推進(jìn)中，護(hù)理人員需要為患者提供連續(xù)、全程、無(wú)縫隙的整體護(hù)理，如為患者穿衣、梳頭、如廁等，這樣細(xì)致入微的護(hù)理固然能夠體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，但是長(zhǎng)期面對(duì)高負(fù)荷的工作，一線護(hù)士難免對(duì)工作失去熱情和信心。有研究[24]表示，薪酬是決定工作滿意度的重要因素。所以，在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，建立公平、公正、合理的薪酬制度體系顯得尤為重要。如何合理調(diào)整護(hù)理梯隊(duì)人員，減輕護(hù)理人員負(fù)擔(dān)；制定合理的薪酬制度，提高護(hù)士工作滿意度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院護(hù)士雙贏局面是管理人員需要注意的問(wèn)題。

3.2 構(gòu)建豐富的信息網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)人才與專業(yè)發(fā)展 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，護(hù)理學(xué)科的內(nèi)涵和外延不斷拓展，因此，護(hù)理人員只有時(shí)刻更新觀念、拓展知識(shí)，緊密結(jié)合醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)態(tài)，積極了解本專業(yè)領(lǐng)域的新信息，掌握本專業(yè)的新理論、新方法和新技能，才能適應(yīng)及促進(jìn)護(hù)理學(xué)的發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)具有豐富的信息渠道，重視護(hù)士的教學(xué)活動(dòng)和專業(yè)發(fā)展，采取一系列手段，開(kāi)展護(hù)理教育活動(dòng)，提高護(hù)士整體素質(zhì)，護(hù)理專業(yè)技術(shù)水平，開(kāi)拓眼界和思想，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。在社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展和人民群眾健康需求的不斷提高的形勢(shì)下，一種專家型臨床護(hù)士即“ ?？谱o(hù)士”(Clinical nursing specialist CNS) 正日趨受到重視。“?？谱o(hù)士”除進(jìn)行直接護(hù)理工作，還起咨詢、指導(dǎo)作用，其權(quán)威地位得到廣泛認(rèn)可。目前，我國(guó)CNS 的發(fā)展尚處于萌芽狀態(tài)，培養(yǎng)了部分?？祁I(lǐng)域的高級(jí)護(hù)理人員，例如：腎病，糖尿病等[25]。

3.3 個(gè)體化拓寬護(hù)士職業(yè)生涯 生涯規(guī)劃理論起源于美國(guó)輔導(dǎo)教育學(xué)者Parson于1909年首次提出的職業(yè)一人匹配論，該理論強(qiáng)調(diào)個(gè)人的特質(zhì)與職業(yè)選擇之間的關(guān)系，以協(xié)助個(gè)體適當(dāng)選擇事業(yè)[25]。我國(guó)的職業(yè)規(guī)劃正逐步發(fā)展，涉及的領(lǐng)域較廣，然而，針對(duì)護(hù)士的職業(yè)規(guī)劃應(yīng)該如何倡導(dǎo)卻鮮有報(bào)道。有研究者建議護(hù)理管理者應(yīng)該全面了解護(hù)理人員的基本情況，以其最佳才能、最優(yōu)性格、最大興趣、最有利的環(huán)境等信息為依據(jù)，設(shè)定不同的職業(yè)生涯目標(biāo)[26]，促進(jìn)人才及專業(yè)的雙向發(fā)展。如：將有較強(qiáng)的組織管理和活動(dòng)協(xié)調(diào)能力的人才，朝護(hù)理管理者發(fā)展；將專業(yè)學(xué)識(shí)深厚，邏輯思維能力緊湊，具有創(chuàng)新精神的人才，立足護(hù)理科研進(jìn)行強(qiáng)化；將善于交流親切耐心的人才，培養(yǎng)為新一代的健康教育使者。

3.4 構(gòu)建安全的工作環(huán)境 盡管醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，不少以往視為醫(yī)學(xué)頑疾的疾患迎刃而解。但目前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域依然充滿著未知和變數(shù)，許多醫(yī)學(xué)難題仍待于突破?；颊邅?lái)院就診，目的是治好病，但由于自身醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的匱乏，很少會(huì)考慮到疾病本身和醫(yī)療技術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)及其局限性，一旦在診療過(guò)程中出現(xiàn)與其預(yù)期不符或者相反的治療后果，勢(shì)必會(huì)造成醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至處于敵對(duì)狀態(tài)。加之有些傳媒為了增加其市場(chǎng)占有率，甚至扭曲醫(yī)療糾紛真相，隨意發(fā)揮以制造熱門話題，增加不良的輿論效果，再度激化本已十分脆弱的醫(yī)患關(guān)系，加深醫(yī)患矛盾。 為了保證醫(yī)療工作環(huán)境的安全性，部分醫(yī)院相應(yīng)出臺(tái)“醫(yī)護(hù)防身術(shù)”、增加保安人員等措施。但“治標(biāo)不治本”的措施也許能緩解一時(shí)，并未真正改變醫(yī)患矛盾本質(zhì)。辜玉剛[27]提出：醫(yī)療應(yīng)與多部門合作，政府不僅要改善民生，更要健全醫(yī)療服務(wù)體系以及出臺(tái)相關(guān)政策，保護(hù)醫(yī)療人員的安全；地方級(jí)醫(yī)院要分擔(dān)就診壓力，轉(zhuǎn)變就醫(yī)模式，各級(jí)資源共享，提高就診效率；重視溝通，滿足患者需求，重建醫(yī)患互信；新聞媒體部門要本著真實(shí)，客觀的態(tài)度報(bào)道實(shí)情。共同創(chuàng)造良好的醫(yī)療工作環(huán)境。

4 小結(jié)

美國(guó)磁性醫(yī)院的管理理念促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展處于一個(gè)良性競(jìng)爭(zhēng)的可持續(xù)循環(huán)狀態(tài)。盡管隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的深入，我國(guó)護(hù)理事業(yè)取得了階段性發(fā)展，但依舊需要不斷拓展。構(gòu)建安全的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，提升護(hù)理工作效率，提升護(hù)理人員自身價(jià)值，護(hù)理管理者們應(yīng)該以磁性醫(yī)院為理論基礎(chǔ)，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情，提供更多具有創(chuàng)新性和可操作性的干預(yù)方案，遵循馬斯洛的需求層次理論為廣大護(hù)理人員創(chuàng)建具有中國(guó)特色的健康護(hù)理工作環(huán)境。

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李瑩(1974-)，女，天津，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及管理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.01.010

2016-06-09)