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    王鐵良教授辨治糖尿病腎病經(jīng)驗總結(jié)

    2017-02-28 19:43:49孫悅張春戩指導王鐵良
    黑龍江中醫(yī)藥 2017年3期
    關(guān)鍵詞:王老白花蛇舌草

    孫悅 張春戩 指導 王鐵良

    (黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱 1 5 0 0 3 6)

    王鐵良教授辨治糖尿病腎病經(jīng)驗總結(jié)

    孫悅 張春戩 指導 王鐵良

    (黑龍江省中醫(yī)藥科學院·哈爾濱 1 5 0 0 3 6)

    糖尿病腎病是糖尿病代謝異常引發(fā)的腎小球硬化癥,是糖尿病最嚴重的微血管并發(fā)癥之一,也是成為終末期腎臟病的常見原因,王鐵良教授擅長治療糖尿病腎病,采用分期與分型辨證相結(jié)合的方法進行辨證論治,強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療,綜合施治。

    糖尿病腎病 臨床經(jīng)驗 王鐵良

    王鐵良教授從事中醫(yī)臨床工作五十余年,對各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病的中、西醫(yī)治療均豐富的經(jīng)驗和獨到的見解,深受廣大患者好評。筆者隨師侍診,得窺一二,受益匪淺,現(xiàn)將王鐵良教授治療糖尿病腎病臨證經(jīng)驗介紹如下。

    中醫(yī)無“糖尿病腎病”稱謂,其臨床表現(xiàn)與中醫(yī)文獻中記載的消渴日久出現(xiàn)的“水腫”“尿濁”“腎消”“關(guān)格”等癥十分相似,糖尿病腎病繼發(fā)于消渴病,故中醫(yī)定名為“消渴病腎病”更為準確。

    糖尿病腎病的病機特點為本虛標實,病情復雜多變,王鐵良教授根據(jù)糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸規(guī)律,對糖尿病腎病進行分期與分型辨證相結(jié)合的方法進行辨證論治。

    1 早期

    早期糖腎相當于Mogensen 分期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。早期糖腎尿蛋白定性檢驗為陰性,尿微量白蛋白檢查是發(fā)現(xiàn)早期糖腎的首選指標。早期糖腎除了糖尿病本身的臨床表現(xiàn)外,可以沒有其他的臨床表現(xiàn)。然而在臨床上典型的“三多一少”消渴癥狀并不多,多見有神疲倦怠,郁郁寡歡,納食不馨,大便不爽,舌淡胖,苔厚膩,脈沉細或脈弦滑,屬脾虛濕滯,清陽不升,痰濕停聚,病機為脾虛濕困。王老治病該期糖腎從脾胃論治,注重培補脾胃之氣,“百病皆由脾胃衰而生也”,脾胃氣旺則飲食正常,氣血生化有源,正勝邪退,抗邪有力,運脾化濕,濕濁漸消。王老以益氣健脾,溫陽化濕為基本大法,方用升陽益胃湯合參苓白術(shù)散加減,藥物組成:黨參30g,黃芪30g,白術(shù)20g,茯苓20g,半夏15g,陳皮20g,白扁豆20g,薏苡仁30g,澤瀉15g,山藥20g,蓮子肉20g,砂仁20g,黃連15g,防風15g,柴胡15g,白芍20,生姜10g,大棗4個,桔梗20g。王老去升陽益胃湯羌活、獨活,防升散太過,用祛風藥防風、柴胡與補脾胃合用,取其勝濕升陽之功,清陽得升,濁陰得降,升降相調(diào),則脾胃健運,水濕漸消,以利脾之運化。

    2 中期

    中期糖腎相當于 Mogensen分期的Ⅳ期,即臨床糖尿病腎病期。該期尿常規(guī)化驗蛋白陽性。臨床除外糖尿病的表現(xiàn)外,有高血壓、水腫等表現(xiàn)。王老以益氣利濕湯治療氣陰兩虛,濕熱蘊結(jié)所致的持續(xù)性蛋白尿。蛋白尿是人體的精微物質(zhì),由脾運化的水谷之精和腎所藏的先天之精所相融而成,蛋白尿的形成主要責之于脾腎兩臟。消渴日久,脾虛失健,清陽不升,統(tǒng)攝無權(quán),精微失于布散,下注膀胱;久病及腎,腎氣虧虛,封藏失司,精微失于固攝,精微下泄;另外濕熱之邪蘊結(jié)下焦,擾動精關(guān),封藏失職,精微下泄而成蛋白尿。

    王老效方益氣利濕湯是根據(jù)宋代 《太平惠民合劑局方》 所載“清心蓮子飲”加減化裁而成,藥物組成:黨參30g,黃芪30g,芡實20g,柴胡30g,黃芩20g,地骨皮20g,麥冬20g,車前子20g,茯苓20g,甘草7.5g,金銀花30g,連翹20g,板藍根30g,茅根30g,白花蛇舌草30g,魚腥草30g,半邊蓮30g,僵蠶20g,雞內(nèi)金20g,石葦20g,青風藤30g。王老去原方中君藥石蓮子,以芡實取而代之,石蓮子歸脾腎心經(jīng),芡實歸脾腎兩經(jīng),是王老加強脾腎兩臟針對性治療的體現(xiàn)。方中青風藤祛外風,祛風通絡(luò),暢達氣機,僵蠶息內(nèi)風,熄風通絡(luò),化痰散結(jié),辛通暢絡(luò)與搜風剔邪法同施,內(nèi)外兼顧,增效引經(jīng)。糖腎日久,濕熱癥結(jié)充斥周身血絡(luò),脈絡(luò)瘀滯,惟有破瘀通絡(luò)蟲類藥僵蠶能直達病所,方能深搜細剔血絡(luò)中之瘀滯濕濁。糖腎病程長,濕郁日久而化熱,變生濕熱,濕熱之邪既是致病因素又是病理產(chǎn)物,王老在方中加入大隊金銀花、連翹、板藍根、茅根、白花蛇舌草、魚腥草、半邊蓮、石葦,以達到清熱解毒利濕的功效,且防止過用溫補,陽復太過,濕從熱化,惡性循環(huán)。然方中寒性藥物眾多,恐傷脾胃,加入雞內(nèi)金健運脾胃,固精縮尿。

    3 晚期

    晚期糖腎相當于 Mogensen 分期的Ⅴ期,即腎功能衰竭期。腎功能損傷明顯,血肌酐、尿素氮增高,伴嚴重高血壓、腎性貧血、低蛋白血癥和水腫等。王老以補腎降濁湯治療晚期糖腎脾腎虛衰,血瘀濕濁證。王老認為脾腎虧虛貫穿糖尿病腎病始終,脾腎虧虛日久,傷陰耗氣,患者主訴周身乏力,腰酸痛。腎元衰敗,脾虛濕盛,濕濁內(nèi)蘊,郁而化熱,濕熱毒瘀交織釀成濁毒,久病入絡(luò),脈絡(luò)瘀阻, 發(fā)為瘀濁內(nèi)蘊、水濕泛溢之證,臨床表現(xiàn)水腫,食少納呆,惡心嘔吐,舌苔厚膩或舌紫瘀斑等。因晚期糖腎病機復雜,本虛標實,虛實夾雜,故王老強調(diào)治療該期糖腎應(yīng)補脾益腎,活血解毒,通補兼施,正邪兼顧。

    王老擬用補腎降濁湯,即參芪地黃湯與清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯》“解毒活血湯”加減化裁而成。藥物組成:黨參30g,黃芪30g,生地20g,山藥20g,山茱萸20g,丹參30g,茯苓20g,澤瀉15g,連翹20g,桃仁15g,紅花15g,當歸15g,枳殼20g,葛根30g,赤芍20g,柴胡15g,草果仁30g,大黃7g,半枝蓮30g,白花蛇舌草30g,魚腥草30g,焦山楂30g,炒麥芽30g,神曲30g,砂仁20g。王老認為在各種慢性腎臟病中,脾腎氣陰兩虛為主,方中參芪地黃湯補腎健脾,益氣養(yǎng)陰。解毒活血湯原方主治“溫毒吐瀉轉(zhuǎn)筋初得者”,功用清熱解毒活血。桃仁、紅花、當歸、赤芍、生地活血祛瘀,清血中濕瘀毒濁,連翹、生地、葛根、赤芍,半枝蓮、白花蛇舌草、魚腥草均具有清熱解毒的作用,然而半枝蓮、白花蛇舌草、魚腥草不僅能夠清熱解毒,還具利濕泄?jié)嶂Γ昏讱?,柴胡行氣疏肝;晚期糖腎出現(xiàn)氮質(zhì)血癥引起的胃腸反應(yīng),并可繼發(fā)腎性貧血、高血鉀、代謝性酸中毒和低鈣抽搐,王老治療晚期糖腎十分重視調(diào)理脾胃,“上下交阻,當治其中”,王老用了大劑量的三仙、砂仁以醒脾助運。大黃可蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷。大黃雖苦寒,然入血分,清解血分熱毒?;颊叱醴朔娇芍赂篂a,然腹瀉而非病理性腹瀉,正是大黃泄熱開痞逐瘀的體現(xiàn),王老認為正確掌握大黃的用法用量,可達到祛瘀安正的功效。草果仁亦為本方的點睛之處,糖腎腎功能衰竭氮質(zhì)血癥期,濕毒內(nèi)蘊,非草果仁辛溫燥烈不能除?;颊呒嬗兴[加用大毛、檳榔、冬瓜皮;兼有便秘則增加大黃的用量;兼有腹瀉則去大黃加馬齒莧、白頭翁。

    4 中西醫(yī)結(jié)合治療

    早期糖腎,一旦發(fā)現(xiàn)微量白蛋白,無論有無高血壓均應(yīng)用ACEI或ARB類藥物進行干預,控制糖腎進展,另外,王老重視對早期糖腎患者的宣教,“未病先防,既病防變”,強調(diào)積極控制飲食,適當運動,合理控制血糖,可延遲疾病的進展。中期糖腎,重視前列地爾等改善微循環(huán)藥物減少蛋白尿作用的應(yīng)用,王老還強調(diào)中藥補脾益腎、降蛋白的作用,積極控制蛋白尿,保護腎臟功能,防止疾病進一步進展;晚期糖腎,出現(xiàn)頑固性水腫、腎功能進行性減退,氣血陰陽俱虛,五臟受損,濁毒內(nèi)停,預后險惡,必要時給予透析治療。王老在治療糖尿病腎病整個過程中十分重視中西醫(yī)結(jié)合治療,衷中參西,整體治療,標本兼顧,治療效果明顯,進而改善糖腎患者的生命質(zhì)量。

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