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    王文彥教授治療痹證經(jīng)驗(yàn)

    2017-02-28 10:18:03李瑩盧秉久
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年5期
    關(guān)鍵詞:王老病位痹證

    李瑩 盧秉久

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    ·名醫(yī)心鑒·

    王文彥教授治療痹證經(jīng)驗(yàn)

    李瑩 盧秉久

    痹即是邪痹、脈閉,氣血瘀滯,其發(fā)病總因外邪入侵、痹阻經(jīng)脈,氣血經(jīng)脈運(yùn)行不暢所致。由于感邪有風(fēng)、寒、濕之異,體質(zhì)有強(qiáng)弱之分,病有新久之別,故臨床表現(xiàn)的癥狀有所不同,臨證診治時(shí)需認(rèn)真加以辨析,從中掌握必要的客觀(guān)依據(jù)。因此,王文彥教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出了“治痹臨證宜四審,遣方用藥遵五宜”的治則,望為同道在臨床治療時(shí)提供新的思路。

    痹證; 經(jīng)驗(yàn); 四審; 五宜

    王文彥教授為全國(guó)第一批名老中醫(yī),為遼寧中醫(yī)藥大學(xué)建院元老之一。王老臨床治療痹癥經(jīng)驗(yàn)豐富,現(xiàn)筆者將王老治療痹證學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)整理匯報(bào)如下。

    1 斷痹證的“四審法”

    關(guān)于痹證,《內(nèi)經(jīng)》中已有專(zhuān)篇,根據(jù)邪氣的偏勝,有行痹、痛痹、著痹之分,其曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也,其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹。”[1]后世醫(yī)家對(duì)本病進(jìn)一步發(fā)展研究認(rèn)為:痹證成因是由風(fēng)、寒、濕、熱等外邪乘虛侵襲機(jī)體,閉阻經(jīng)絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)酸痛,麻木,屈伸不利,甚至關(guān)節(jié)腫大灼熱的一類(lèi)疾病[2-4]。然痹證是由風(fēng)、寒、濕等外邪等量侵入,還是一邪或兩邪、三邪各有輕重侵入人體呢?諸家看法頗不一致。王老認(rèn)為,痹證的發(fā)生不需三邪俱備,其中一邪或兩邪相合均可致痹,亦有三邪雜合而致者。但不論二邪或者三邪雜合,所致的邪氣絕非等量而入,而是各有所偏盛。由于感邪有風(fēng)、寒、濕之異,體質(zhì)有強(qiáng)弱之分,病有新久之別,故臨床表現(xiàn)的癥狀有所不同,臨證時(shí)需認(rèn)真加以辨析,從中掌握必要的客觀(guān)依據(jù),故而王老歸納總結(jié)出診治痹證的 “四診法”。

    1.1 審痹痛之部位,以查邪氣之深淺

    風(fēng)寒濕邪侵襲人體,損傷不同部位的皮、肉、筋、骨、脈及關(guān)節(jié)的組織結(jié)構(gòu),產(chǎn)生不同的癥狀。審痹痛的部位,就是指病變發(fā)生或傳變的部位,因?yàn)椴课皇请S著邪氣的傳變而推移的。王老認(rèn)為內(nèi)傷之病多病于升降,外感之病多病于出入,因而形成了痹證發(fā)生發(fā)展的不同層次。隨著病邪的強(qiáng)盛,病程的發(fā)展,病位的深淺也在不斷地變化。一般來(lái)講,初感風(fēng)寒濕邪,正氣未衰,病位較淺,多在皮肉之間,癥以肌膚麻木不溫,惡寒畏風(fēng),或以肌肉沉重酸痛為主;若病邪入里或直入筋脈之間,則出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、屈伸不利;若痹證日久,邪氣留滯不去,經(jīng)脈受阻,正氣漸虛或再?gòu)?fù)感外邪,病位則繼續(xù)推進(jìn)深入骨骱而致病位根深,難以遽除,故癥見(jiàn)關(guān)節(jié)腫脹、屈伸障礙或畸形、疼痛較重。痹痛病位之深淺與病邪之盛衰、體質(zhì)之強(qiáng)弱有很大關(guān)系。體質(zhì)強(qiáng)盛者,病邪傳變較慢或不再深入;體質(zhì)虛弱或反復(fù)感受外邪,病變部位則深入較快,病情越來(lái)越重。因此,王老認(rèn)為審視病位可判斷痹證發(fā)生發(fā)展到哪一階段,判斷病邪之深淺,是決定使邪從表解還是邪從里除而遣方用藥之根據(jù)。

    1.2 審痹痛之性質(zhì),以判病邪風(fēng)寒濕

    痹證所感的邪氣各有所偏盛,不能等同而論。如偏于風(fēng)邪者,因風(fēng)性善行而數(shù)變,故其疼痛呈游走性、部位不定,多發(fā)生于上肢、肩背部;偏于寒邪者,因寒性收引凝滯,使氣血凝滯不通,故其疼痛拘急或冷痛、部位多在關(guān)節(jié)而不移動(dòng),往往因寒而痛劇、得溫則痛減;偏于濕邪者,因濕邪黏滯而纏綿,故其疼痛重者、腿腳沉重木脹或關(guān)節(jié)腫脹;偏于熱邪著,因熱為陽(yáng)邪,其性急迫,最易灼傷津液,使之留聚成邪,故癥見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、疼痛較為劇烈、手不能觸,并多兼高熱、口渴等全身癥狀。在以上邪氣中,濕邪居于首位,寒邪次之,風(fēng)、熱之邪雖然常見(jiàn),但均伴有濕邪,如風(fēng)濕或濕熱并存。辨別痹證的性質(zhì),是為了針對(duì)病因而辨證施治。

    1.3 痹證之新久,以測(cè)正邪之盛衰

    審痹證之新久,可以測(cè)知正氣與邪氣的盛衰。一般而言,新病邪氣實(shí),久病正氣虛;新病邪在肌肉或筋脈,久病邪氣入里,多在筋脈或骨骱之中。隨著病程的發(fā)展,其病位不但發(fā)生改變,且初感邪氣的性質(zhì)也必然隨著病情和機(jī)體變化而發(fā)生不同的改變。如風(fēng)為陽(yáng)邪,善行數(shù)變,初感人體后,邪在肌表,有汗則能隨之外泄而風(fēng)消,無(wú)汗時(shí)風(fēng)邪亦可隨著血行而勢(shì)減,故風(fēng)邪襲人對(duì)痛無(wú)定處;寒邪之至,多傷于陽(yáng),寒主收引而痛,初病寒邪較盛,病久則隨著體內(nèi)陽(yáng)氣的變化而寒氣較弱,疼痛減輕,以惡寒為主。若寒邪過(guò)盛,體陽(yáng)被傷,濕氣不化,出現(xiàn)寒濕互結(jié),久治不愈;風(fēng)寒之邪相合,初以游走劇痛為主,久則風(fēng)去而寒留,寒與濕結(jié)而轉(zhuǎn)化成寒濕痹;亦有初緩寒濕痹,久痹不通而瘀結(jié)化熱,轉(zhuǎn)變成濕熱痹;或病初寒氣盛,病久則寒邪隨體陽(yáng)而減又可轉(zhuǎn)化為濕盛;濕邪致病,初以肢體沉重、頭重如裹為主,久則隨著機(jī)體陰陽(yáng)盛衰的變化而出現(xiàn)兩種從化;從陽(yáng)則熱,轉(zhuǎn)化為濕熱痹;從陰則寒,轉(zhuǎn)化為寒濕痹。寒濕互結(jié),易傷氣血,纏綿不愈,又濕邪重著黏滯,滯留阻礙氣機(jī),關(guān)節(jié)腫脹而變形。濕熱之邪易入血脈,熱邪夾濕上侵于心,常見(jiàn)于心痹。因此,王老認(rèn)為審病之新久,是為了了解病邪的轉(zhuǎn)化規(guī)律,掌握病勢(shì)的變化特點(diǎn),對(duì)于辨證論治是大有裨益的。

    1.4 審體質(zhì)之強(qiáng)弱,以辨氣血之盛衰

    審體質(zhì)之強(qiáng)弱,是根據(jù)痹證的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)綜合性地分析機(jī)體正氣的強(qiáng)弱,這對(duì)病勢(shì)的轉(zhuǎn)歸及指導(dǎo)用藥十分重要,歷代醫(yī)家均十分重視?!夺t(yī)門(mén)棒喝》中所云:“知病之要,首當(dāng)察人體質(zhì)之陰陽(yáng)強(qiáng)弱而后方能調(diào)之使安。”體質(zhì)影響病勢(shì)的變化,而人的體質(zhì)又與飲食、情緒及所處環(huán)境有關(guān),要全面分析疾病與整體氣血盛衰的情況,正氣的強(qiáng)弱常常是疾病進(jìn)退的關(guān)鍵因素,要想有效地驅(qū)除病邪,必須依靠正氣的充實(shí),在正氣不足的情況下,單純祛邪往往是無(wú)效的,所以在調(diào)整氣血的同時(shí)方能驅(qū)除邪氣。

    2 辨證論治

    對(duì)痹證的辨證首先要在“四審”的基礎(chǔ)上確定痹病的性質(zhì),并掌握病邪之新久、病位之深淺及氣血損傷臟腑虧虛的證候。治療痹癥總的原則以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱及疏通經(jīng)絡(luò)為主。常用方劑有獨(dú)活寄生湯、羌活勝濕湯、蠲痹湯、二妙湯、木瓜丸、活絡(luò)丹等。這些方劑誠(chéng)然有效,但若原方不動(dòng)去應(yīng)用,實(shí)難達(dá)到理想的效果。王老遴選諸方之優(yōu)勢(shì),根據(jù)臨床癥狀重新組方、對(duì)癥加減。其辨證用藥特點(diǎn)如下。

    2.1 風(fēng)邪盛者當(dāng)先活血,慎用疏風(fēng)

    “風(fēng)為百病之長(zhǎng)”,多與寒、熱、濕并存。當(dāng)風(fēng)邪偏盛時(shí),用藥當(dāng)先活血為主,因風(fēng)為陽(yáng)邪,善行而數(shù)變,風(fēng)邪雖盛,但隨著血液運(yùn)行而風(fēng)勢(shì)日減,故新病風(fēng)盛時(shí)當(dāng)慎用疏風(fēng),待風(fēng)邪勢(shì)減可改用和血疏風(fēng);若久病多虛者,雖風(fēng)邪竄痛之癥,但因寒濕所阻而不易除,故慎用疏風(fēng)。因風(fēng)散泄氣,每使正氣更虛,宜用活血,風(fēng)隨血行,血行風(fēng)自滅,不用疏風(fēng)之藥而風(fēng)自散也。王老臨床常用當(dāng)歸、川芎、赤芍、雞血藤、紅花等。

    2.2 濕邪盛者當(dāng)先利水,慎用燥濕

    濕為陰邪,其性黏滯重著,病邪在里,尤忌燥濕,燥而散發(fā),猶如沸水之氣散發(fā)于體內(nèi)其他部位,終為隱患而后發(fā)病,王老臨床治療濕邪較盛者主張“治濕先治血,血行濕自除,祛濕不利水,濕邪無(wú)路行”。常用茯苓、澤瀉、防己、萆薢除濕,木通引濕邪從小便而出;若偏濕熱者,用茵陳、黃柏、黃芩、木通。不宜用知母、石膏,因知母、石膏雖能清濕熱,但有生津滋陰之作用,用之則邪戀不出。

    2.3 寒邪盛者當(dāng)先溫經(jīng)通絡(luò),禁用大熱

    王老治療寒邪較盛的痹痛從不用草烏、川烏、附子之類(lèi),他根據(jù)多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為:寒邪較盛時(shí)用活血通絡(luò)的溫?zé)崴幮Ч^好,疾病恢復(fù)較快。若用辛溫大熱之藥,會(huì)使體內(nèi)寒濕之邪凝聚,熱包裹于外,邪不能出,疾病恢復(fù)緩慢。臨床常用川芎、桂枝、赤芍、紅花、五靈脂、雞血藤之類(lèi)以活血溫經(jīng)。2.4 久病邪深者用強(qiáng)力攻沖藥

    病邪日久,深入骨脈之中用一般祛風(fēng)濕藥效果不顯著,必用強(qiáng)力攻沖走竄之劑,常用藥物有姜黃、穿山甲、山甲珠、王不留行、蜈蚣等。

    2.5 久治不愈“頑痹”用小柴胡湯

    王老認(rèn)為:有久治不愈者,雖在炎熱盛夏之際,亦必穿著棉褲而尚無(wú)熱感者,否則自覺(jué)寒冷難當(dāng)。此為病邪入里,阻止氣血之通路,邪居表里之間,使少陽(yáng)經(jīng)脈不通,病邪外出無(wú)路,內(nèi)瀉不通。雖有各種活血化瘀、祛濕散寒之藥,均不能通達(dá)而除之。只有加強(qiáng)少陽(yáng)樞機(jī)作用,令其表里通達(dá),使病邪有路排出,唯有小柴胡湯可以通其樞轉(zhuǎn)之途徑。

    3 驗(yàn)案舉隅

    患者,女,42歲。初診日期:1991年9月7日?;颊咦栽V周身關(guān)節(jié)游走性竄痛半年余,曾診為風(fēng)濕病,用中西醫(yī)治療無(wú)好轉(zhuǎn)而來(lái)診??滔拢鹤杂X(jué)癥狀日重。以四肢關(guān)節(jié)疼痛較重,左右上下竄痛無(wú)定處,夜間常痛不得眠。夏季適值天氣炎熱,亦覺(jué)關(guān)節(jié)透風(fēng)而不能穿裙衣?,F(xiàn)天氣漸寒,癥狀加重。神志清,面色光澤,形體正常。肢體關(guān)節(jié)無(wú)紅腫,活動(dòng)不受限,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈沉細(xì)。血象檢查:紅細(xì)胞沉降率、抗鏈球菌溶血素“O”均正常。中醫(yī)診斷:行痹。證屬風(fēng)寒之邪阻滯脈絡(luò)、風(fēng)邪偏盛所致。治法:活血通絡(luò)、祛風(fēng)散寒。處方:當(dāng)歸15 g、川芎15 g、赤芍20 g、防風(fēng)15 g、秦艽20 g、桑枝20 g、姜黃15 g、豨薟草20 g、海桐皮15 g、五加皮15 g,6劑,水煎服,早晚分服。二診:關(guān)節(jié)竄痛顯減,仍惡風(fēng)畏寒,守方去防風(fēng),加雞血藤20 g、牛膝15 g,6劑,服法同前。三診:關(guān)節(jié)竄痛全消,但四肢關(guān)節(jié)仍隱隱酸痛,自覺(jué)寒涼有透風(fēng)之感覺(jué)。上方加絲瓜絡(luò)15 g、黃芪30 g。又治療半個(gè)月而痊愈。隨訪(fǎng)1年未復(fù)發(fā)。

    按 王老認(rèn)為,此為行痹,因風(fēng)寒之邪侵襲,風(fēng)邪侵入,善行而不停留,一般的規(guī)律是隨著病程而風(fēng)自漸減。此患者發(fā)病半年之久,風(fēng)邪無(wú)減,其原因是寒邪戀之,邪氣日深而難出。風(fēng)邪雖然隨血運(yùn)行,但因寒邪束之而不能散發(fā)于外。故方用當(dāng)歸、川芎、赤芍以養(yǎng)血活血;用防風(fēng)、秦艽疏風(fēng)散寒,防風(fēng)甘溫發(fā)表,使風(fēng)寒從表解,配秦艽疏風(fēng)力更強(qiáng)。兩藥溫而不燥,為祛風(fēng)藥中的潤(rùn)劑、散藥中的補(bǔ)劑,且無(wú)泄氣之弊;桑枝、姜黃祛風(fēng)通絡(luò)之力直達(dá)四肢;五加皮、豨簽草、海桐皮祛風(fēng)且寓有補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之功。當(dāng)風(fēng)邪稍減后,去防風(fēng)加雞血藤、絲瓜絡(luò)、牛膝行血補(bǔ)血,溫通不傷血;用黃芪補(bǔ)氣祛邪,補(bǔ)而不滯,共收活血祛風(fēng)散寒之功效。

    [1] 黃帝內(nèi)經(jīng)太素[M].楊上善,撰注. 北京: 人民衛(wèi)生出版社,1983: 535-542.

    [2] 張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:265-269.

    [3] 施樺,符思.活血逐疲法治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[J].新中醫(yī),1989,21(11):36-37.

    [4] 郭駿驥,齊力,郭卉艷.五子螞蟻精治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎62例[J].吉林中醫(yī)藥,1999,19(5):33.

    (本文編輯: 韓虹娟)

    110032 沈陽(yáng),遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院科研處(李瑩),感染科(盧秉久)

    李瑩(1983- ),女,碩士,主治醫(yī)師。研究方向:中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科(肝病)。E-mail:liying_09@126.com

    盧秉久(1961- ),碩士,主任醫(yī)師,博士生導(dǎo)師。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科。E-mail:lubingjiu@163.com

    R259

    A

    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.021

    2016-06-02)

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