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    《傷寒論》虛寒下利方學(xué)用心悟

    2017-02-28 10:18:03何新慧
    環(huán)球中醫(yī)藥 2017年5期
    關(guān)鍵詞:利小便五苓散仲景

    何新慧

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    ·仲景學(xué)術(shù)研究專題·

    《傷寒論》虛寒下利方學(xué)用心悟

    何新慧

    《傷寒論》中用于治療脾胃虛寒,甚則脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛導(dǎo)致的下利湯方主要有16首,如理中湯等。仲景診療虛寒下利,首先治脾,且始終不離治脾,法從溫中、散寒、燥濕,干姜是為主藥;其二治腎,重證必用,旨在回陽救逆,輔以益陰,附子是為主藥,輔用豬膽汁、人尿等。其三溫化固澀,赤石脂是主藥。其四利小便,此可視為輔助治療,代表方五苓散有通陽利水功效,無論在下利的初期或后期均可酌情配用之。

    傷寒論; 虛寒下利; 治療

    《傷寒論》成書于東漢末年,但書中闡述的諸多病證仍是當(dāng)今所常見的,下利即是其中之一,其辨證論治內(nèi)容豐富,有寒熱虛實(shí)之分。下利證候可因外邪所致,更可因臟腑虛損而呈現(xiàn)為疑難雜證,尤其是表現(xiàn)為虛寒證者,臨床治療頗為棘手,而《傷寒論》在這些方面有諸多學(xué)說和范例,值得探討挖掘,經(jīng)實(shí)踐后感悟亦深,如此反復(fù),不斷提高,獲益良多。

    1 《傷寒論》虛寒下利方簡析

    《傷寒論》中用于治療脾胃虛寒,甚則脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛導(dǎo)致的下利湯方主要有16首,其中針對脾胃虛寒下利的有2首,即理中湯和吳茱萸湯,兩方均用人參健脾益氣,同時(shí)配以溫中散寒之品,前者用干姜,后者用吳茱萸。然理中湯的健脾益氣作用較強(qiáng),因方含白術(shù)、甘草,白術(shù)不僅補(bǔ)脾,還可燥濕、利水,對寒濕較重而下利者尤宜。吳茱萸湯中有生姜、大棗,對下利且伴有胃逆嘔吐者更佳。脾胃虛寒下利多表現(xiàn)為大便溏薄,并伴有腹?jié)M時(shí)痛、納呆、脈弱等癥狀及體征。

    適宜治療脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛下利的湯方有7首,除真武湯外,其余6首均為四逆湯的類方。7首湯方均用附子以溫陽散寒,但真武湯用的是炮附子,四逆湯及其類方用的是生附子,由于生附子有毒,現(xiàn)多用熟附子。但從《傷寒論》看,陽虛輕者用炮附子,重者用生附子,因此真武湯所治下利雖屬脾腎陽虛,但病情較輕且緩,而四逆湯及其類方適用于陽衰陰盛所致的急、重證下利,表現(xiàn)為下利清谷,且伴有四肢逆冷、脈沉微甚或脈微欲絕,諸方中附子配干姜是基本藥物,起回陽救逆,祛除寒濕的作用。

    對于下利不止、滑脫不禁,仲景還有固澀法和利小便法,方有赤石脂禹余糧湯、桃花湯和五苓散3首。原文159條闡述了患者經(jīng)用瀉心湯、理中湯等法不效,改用赤石脂禹余糧湯以固澀下焦滑脫不禁,桃花湯亦屬此法,兩方中赤石脂是為主藥。如用固澀法后下利仍不止,可利其小便,條文中雖未出方,然參考霍亂篇386條,病人吐利交作,用五苓散利小便,分利腸胃中水濕之患,而取實(shí)大便之效。

    下利日久,往往虛實(shí)夾雜、寒熱交錯(cuò),對此等證候,烏梅丸、半夏瀉心湯等4方是為代表。烏梅丸方中既有附子、干姜配黃連、黃柏以溫陽、散寒、清熱兼治,又有人參、當(dāng)歸補(bǔ)氣和血,還有烏梅可酸斂止瀉,故適用于久利脾腎陽虛,寒熱交錯(cuò)的病證。同樣取虛實(shí)寒熱兼治的湯方還有半夏瀉心湯及其類方,即生姜瀉心湯、甘草瀉心湯,但此三方不用附子,而用干姜、半夏配黃連、黃芩,同時(shí)配以人參、甘草、大棗補(bǔ)中氣,故適治中焦虛實(shí)寒熱夾雜之下利,或伴嘔吐。

    2 仲景治療思路與特點(diǎn)

    《傷寒論》中治療虛寒下利,首先治脾,且始終不離治脾,法從溫中、散寒、燥濕,干姜是為主藥,從理中湯(丸)、四逆湯及其類方、桃花湯到烏梅丸、半夏瀉心湯及其類方,均用干姜。此乃脾主運(yùn)化,升清散精,脾之陽氣是其功能的推動(dòng)力,如脾陽不振,則運(yùn)化失司,寒濕中阻,清氣不升反生飧泄。而干姜既能溫中回陽,又能除寒燥濕,故為仲景所喜用。

    其次治腎,重證必用,主旨是回陽救逆,輔以益陰,附子是為主藥,輔用豬膽汁、人尿等。因腎陰、腎陽是諸臟陰陽之根本,更有“脾陽根于腎陽”之說,故脾陽虛易損及腎陽。且脾為后天之本,腎為先天之本,因此在病理上常相互影響,互為因果。當(dāng)病情急重,或治脾不效時(shí),可考慮脾腎同治,附子配干姜是主要藥對,亦可加用人參,如四逆加人參湯,尤適用于因下利而致氣血受損者。附子、干姜的劑量亦隨病證輕重而變化,如通脈四逆湯雖與四逆湯藥物組成相同,但前者附子、干姜的劑量增加一倍,即附子由一枚增加到大者一枚,一般認(rèn)為普通附子的重量在15~20 g,大附子可達(dá)到30~40 g;干姜由一兩半增加到三兩,強(qiáng)人可四兩,可見通脈四逆湯證病情危重,不僅癥見下利清谷、手足厥逆、脈微欲絕,還出現(xiàn)陰盛格陽的假熱,如身反不惡寒,其人面色赤。嚴(yán)重的下利不僅損陽,亦傷及陰液,此時(shí)則加入豬膽汁,如通脈四逆加豬膽汁湯,治療“吐已下斷,汗出而厥,四肢拘急不解,脈微欲絕者”,此證為陰陽兩竭,陰竭故無物可下、可吐,四肢拘急,用豬膽汁可益陰。據(jù)現(xiàn)代報(bào)道[1],豬膽汁含膽酸、膽脂、無機(jī)鹽類等物質(zhì),這些物質(zhì)對重度泄瀉導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂有治療作用,對保存人體的陰液大有裨益,故仲景每每用之。又如白通湯與白通加豬膽汁湯,均治療脾腎陽虛之下利,但后者病情更重,出現(xiàn)厥逆無脈、干嘔、煩等癥狀,陰液嚴(yán)重受損,故加入豬膽汁與人尿。人尿作用與豬膽汁相似[2],含有無機(jī)鹽類物質(zhì)。此種在回陽救逆基礎(chǔ)上,急補(bǔ)有形物質(zhì)以益陰的治法與選藥,對于嚴(yán)重虛寒下利者,可起到起死回生、轉(zhuǎn)危為安的作用,現(xiàn)代雖有補(bǔ)液等措施,但這一治療的精髓,即求得人體陰陽平衡以戰(zhàn)勝病魔的法則,對當(dāng)今仍有極大的指導(dǎo)價(jià)值。

    此外,溫化固澀法亦是虛寒下利的常用治法。干姜配赤石脂,是桃花湯中的主要藥對,尤其是赤石脂,仲景用法尤妙,方中劑量一斤,一半全用,煎煮去滓,一半篩末,每次服湯藥時(shí)加入末方寸匕,日三服?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂赤石脂“味甘平,主黃疸,泄利,腸澼膿血,陰蝕下血赤白,邪氣癰腫疽痔……久服補(bǔ)髓益氣”。說明赤石脂既能祛濕熱而解毒,又有補(bǔ)養(yǎng)正氣之功,煎煮取其內(nèi)行除邪、補(bǔ)益精髓之效,篩末則取其外留去腐、生肌收澀之能。現(xiàn)代藥理報(bào)道[3],赤石脂有吸附作用,能吸附消化道內(nèi)有毒物質(zhì),并保護(hù)消化道黏膜,止胃腸道出血,篩末服用更有利此作用的發(fā)揮??梢娞一委熒訇幉∠吕隳撗辛夹В怯衅渌幚砘A(chǔ)的。據(jù)此亦可知,赤石脂治療虛證、實(shí)證皆可用之。

    至于利小便法,可視為輔助治療,代表方五苓散有通陽利水功效,無論在下利的初期或后期均可酌情配用之。然從其藥物組成看,方中桂枝配白術(shù)、茯苓有通陽健脾、滲濕利水的功效,可見其立足點(diǎn)還是在中焦脾陽的健全。

    3 臨床應(yīng)用體會(huì)

    由上可知,《傷寒論》治療虛寒下利四步法,即治脾、治腎、固澀、利小便,在臨床中一般首用治脾,輕者配用利小便法,甚則合用固澀法,病久,或病重,或治脾不效,則合用治腎法。對于寒熱交錯(cuò)者,可仿烏梅丸、半夏瀉心湯法,亦可合用仲景治療熱利的湯方?,F(xiàn)舉一例說明:

    患者,男,66歲。2014年8月2日初診:5個(gè)月前行大腸癌手術(shù),術(shù)后1個(gè)月發(fā)生腸梗阻,急予手術(shù),術(shù)中見小腸壞死,腸系膜靜脈栓塞可能,行小腸切除術(shù),約切除2米。術(shù)后腹瀉不止,遍治惘效。刻下:腹瀉嚴(yán)重,不敢出門,服易蒙停后,晝腹瀉20余次,夜3~4次,形體羸瘦,行走乏力,面色萎黃,腹脹腸鳴,矢氣即有稀便出,納食尚可,下肢浮腫。舌胖黯紫,苔黃厚膩,脈弦。此證當(dāng)屬脾虛失運(yùn),氣血兩虧,下焦滑脫不禁,寒濕中阻,郁久化熱;治以健脾升清、化濕除熱為主,兼以固澀收斂。患者虛弱尤甚,然脈不虛反弦,此乃脾土虧虛,肝木乘而侮之,治當(dāng)配以疏肝理氣。方以五苓散合葛根黃芩黃連湯加減。處方:炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、澤瀉15 g、豬苓15 g、黃連6 g、黃芩15 g、廣木香10 g、葛根30 g、赤石脂30 g、生薏苡仁20 g、車前子30 g、預(yù)知子15 g、炒川芎10 g、益智仁15 g、黃柏15 g、炙甘草6 g,7劑,水煎服。2014年8月9日二診:藥后腹瀉減少,日10余次,晚1次,腹脹、腸鳴有減,下肢浮腫略減。舌黯胖,苔中黃膩,脈弦。邪氣有減,當(dāng)加大健脾溫中之力,仿理中法。前方加炒黨參15 g、干姜5 g,14劑,水煎服。上方加減服用1月余,病情漸好轉(zhuǎn),但有反復(fù)。2014年10月16日三診:近日晚10時(shí)大便1次,成形,第二天晨大便1次,中午1次,下午至晚約4~5次,均成形。舌黯,苔薄黃膩,脈細(xì)軟。濕熱有減,肝氣得疏,脾運(yùn)稍強(qiáng),但未得正常,尚需助推一把,故于前法加入溫腎之品。炒黨參15 g、生黃芪15 g、炒白術(shù)10 g、茯苓10 g、黃連5 g、煨木香10 g、葛根20 g、赤石脂30 g、生薏苡仁10 g、熟薏苡仁10 g、車前子30 g、益智仁30 g、熟附子8 g、干姜5 g、升麻5 g、芡實(shí)15 g、炙雞內(nèi)金15 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、焦山楂10 g、焦六曲10 g、淮山藥15 g、制黃精15 g、廣郁金15 g、炒川芎10 g、黃芩10 g、炙甘草6 g,14劑,水煎服。上方連續(xù)服用五月余。2015年3月28日四診:病情穩(wěn)定,大便有規(guī)律,約4~5小時(shí)一行,成形。體重增加,行走較自如,不再用拐杖。3月23日測血紅蛋白111 g/L(原95 g/L),紅細(xì)胞4.24×1012/L(原3.88×1012/L)。舌偏黯,邊有齒印,苔中微黃膩,脈細(xì)弦。仍守前法,去黃芩,附子減為6 g,干姜減為3 g,續(xù)服鞏固。隨訪2月病情穩(wěn)定。

    此屬內(nèi)傷雜病,胃雖能受納,但脾之運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸、散精等功能嚴(yán)重受損而出現(xiàn)腹脹、腹瀉、消瘦和氣血生化不足等癥狀。病雖在脾,但可涉及肝、腎。由于脾病生內(nèi)濕,日久化熱,苔雖黃膩,病人不覺口苦,故當(dāng)有寒濕,是以寒熱交錯(cuò),治療取寒溫并用,分利水濕是本病治療關(guān)鍵,尤其是濕盛時(shí),只有大力祛濕除邪,才能扶脾,此時(shí)可仿五苓散、赤石脂禹余糧法,熱盛者,可合用葛根芩連湯。本案重用葛根,因其有升清止瀉作用,且透發(fā)而不戀邪,頗合本病病機(jī)。同時(shí)要使脾氣釋然,還當(dāng)注意解除肝乘脾之患,尤其出現(xiàn)腹?jié)M、脈弦緊等癥時(shí),如《傷寒論》原文108條所說“傷寒,腹?jié)M,譫語,寸口脈浮而緊,此肝乘脾也,名曰縱”,可加用疏理肝氣藥。然本病畢竟以脾腎陽虛為主,當(dāng)濕熱有減,可進(jìn)溫補(bǔ)之時(shí),要及時(shí)加入理中、四逆等法??梢娫诒景钢委熤兄纹⑹秦瀼厥冀K的指導(dǎo)思想,無論采用利小便、固澀、清化、升清、疏肝、溫腎等法,目的都是為了健脾助運(yùn),恢復(fù)氣血生化之本,使病人康復(fù),這亦是仲景治下利的主旨和精髓所在。

    [1] 張保匡, 劉慶芳. 動(dòng)物藥豬膽汁現(xiàn)代臨床應(yīng)用[J]. 中成藥, 2014, 36(2):376-379.

    [2] 劉佳麗, 何飛武, 張冬梅,等. 淺談中藥藥性理論與認(rèn)識(shí)的四個(gè)層次[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥, 2016, 9(10):1277-1279.

    [3] 吳中平. 經(jīng)方的腸道吸附作用分析及實(shí)驗(yàn)初證[J]. 上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2009,23(2):67-69.

    (本文編輯: 韓虹娟)

    上海市市級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)專項(xiàng)資金資助項(xiàng)目[滬文廣影視(2015)1093號(hào)]

    201203 上海中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室

    何新慧(1952- ),女,碩士,教授,博士生導(dǎo)師。研究方向:仲景學(xué)說理論與臨床。E-mail:hexinhui2003@aliyun.com

    R222.2

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    10.3969/j.issn.1674-1749.2017.05.012

    2016-08-22)

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