胃腸積熱的古今病因、病機(jī)學(xué)研究

甄建華 于河 谷曉紅

·理論探討·

胃腸積熱的古今病因、病機(jī)學(xué)研究

甄建華 于河 谷曉紅

通過整理古代醫(yī)籍中有關(guān)胃腸積熱病因、病機(jī)的研究，筆者概括出胃腸積熱的主要病因、病機(jī)為：過食肥甘厚味導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁,蘊(yùn)于胃腸；情志不遂、氣郁化火,壅于胃腸；外邪直中或傳變至陽明胃腸、從陽化熱、邪熱壅塞。同時聯(lián)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，歸納出現(xiàn)代社會中胃腸積熱多發(fā)的原因為現(xiàn)代社會日益加快的生活節(jié)奏所帶來的飲食不節(jié)/不潔、繁重的學(xué)習(xí)工作生活壓力及運(yùn)動的缺乏等不良生活習(xí)慣；并從免疫學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及營養(yǎng)學(xué)角度探討胃腸積熱的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病機(jī)，旨在揭示胃腸積熱相關(guān)病因、病機(jī)研究的不足，論述引入系統(tǒng)生物學(xué)研究手段的必要性。

胃腸積熱； 病因； 病機(jī)

胃腸積熱屬陽明病熱證范疇，是無形熱邪或有形熱結(jié)壅于胃腸而導(dǎo)致的胃腸陽熱偏盛的狀態(tài)，是陽明腑證的“證前階段”[1]。

隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快、食品種類多樣化及飲食結(jié)構(gòu)改變等多種因素促使胃腸積熱證的患者在臨床上愈加常見，并在此基礎(chǔ)之上引起胃腸功能失調(diào)、機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生和發(fā)展。因而，胃腸積熱逐漸成為中醫(yī)藥研究的熱點(diǎn)，為進(jìn)一步理清胃腸積熱證的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)就古今醫(yī)籍中的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 古代醫(yī)籍中胃腸積熱的病因、病機(jī)

胃腸積熱證的病位在胃與大腸，二者皆屬六腑?！端貑枴の迮K別論》有云“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，指出六腑的功能是主傳送而不能滿。且又明確指出“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑，此不能久留輸瀉者也”，由此可知，胃與大腸，作為“傳化之腑”，其“瀉而不藏”，可接受“五臟濁氣”，化為糟粕，排出體外。而胃腸積熱證，則是無形熱邪或有形熱結(jié)壅于胃腸，影響胃與大腸的傳化、輸瀉，導(dǎo)致二者的通降功能受阻而發(fā)病。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云“水谷之寒熱，感則害于六腑”，且《素問·痹論》亦有云“飲食自倍，腸胃乃傷”，明言六腑病證與飲食密切相關(guān)，且六腑之中，尤以胃腸表現(xiàn)最為明顯。《素問·奇病論》中言“肥者令人內(nèi)熱”，張景岳在《景岳全書》中注為“肥者，味厚助陽，故能生熱”，張琦在《素問釋義》中則注解為“食肥則氣滯而不達(dá)，故內(nèi)熱”，由此可知，過食肥甘厚味，可使陽氣內(nèi)郁化熱，蘊(yùn)于胃腸之中，則胃腸積熱之證始成。

《素問·舉痛論》云“百病皆生于氣”，朱丹溪亦有“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，諸病生焉”之說，均表明情志不遂、氣機(jī)郁滯可導(dǎo)致百病之生。而張景岳則在《景岳全書·論脾胃》中明確指出“脾胃之傷于內(nèi)者，唯思憂忿怒最為傷心，心傷則母子相關(guān)，而化源隔絕者為甚”，李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中亦寫道“此因喜怒憂恐，損耗元?dú)猓Y助心火，火與元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也”，胃屬陽土，與脾互為表里、臟腑相應(yīng)，因此，情志不遂、氣郁化火亦可傳變至胃腑，壅于胃腸之內(nèi)而化為胃腸積熱之證。

胃與大腸皆屬陽明，《素問·血?dú)庑钨|(zhì)篇》云“陽明常多氣多血”，故胃、腸皆為陽氣昌盛之腑，外邪直中或傳變至陽明胃腸多從熱化。如徐彬在《金匱要略論注》中言“然(外邪)猶在軀殼之間至入腑，腑邪必歸于胃，胃為六腑之總司也，于是風(fēng)入胃中，胃熱必盛”；張仲景在《傷寒論》中言：“太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明；不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也?！毙叭胛改c，從陽化熱，邪熱壅塞，則表現(xiàn)為胃腸積熱之證。

綜上所述，胃腸積熱證在中醫(yī)古籍中未見明確記載，結(jié)合其內(nèi)涵，探索與其病因、病機(jī)相關(guān)的古醫(yī)籍內(nèi)容，總結(jié)如下：胃腸積熱證的病位在陽明胃與大腸，其或因過食肥甘厚味導(dǎo)致陽氣內(nèi)郁、蘊(yùn)于胃腸，或因情志不遂、氣郁化火、壅于胃腸，或因外邪直中或傳變至陽明胃腸、從陽化熱、邪熱壅塞而成。

2 胃腸積熱的現(xiàn)代病因、病機(jī)學(xué)研究

胃腸積熱的現(xiàn)代病因主要集中于飲食、情志及外邪三個方面[1-3]，與古籍所述基本相符，故此處不再贅述。反觀之，在現(xiàn)代社會中，胃腸積熱的患者，尤其是小兒胃腸積熱的患者，較之以往更有增加的趨勢，因而，在病因方面將著重探究胃腸積熱在現(xiàn)代社會中多發(fā)的原因。

2.1 現(xiàn)代社會中胃腸積熱多發(fā)的原因

現(xiàn)代研究表明，胃腸積熱可見于多種疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，如便秘、便血、泄瀉、脫肛、腸癌、厭食、小兒夜啼、咳嗽、外感發(fā)熱、失眠、痤瘡、蕁麻疹、過敏性紫癜等[4-17]。且隨著社會的不斷發(fā)展，胃腸積熱的患者在臨床上愈加常見[1]。究其原因，可歸結(jié)為現(xiàn)代社會日益加快的生活節(jié)奏所帶來的飲食不節(jié)/不潔、繁重的學(xué)習(xí)工作生活壓力及運(yùn)動的缺乏等不良生活習(xí)慣。

2.1.1 飲食不節(jié)/不潔 《四庫全書總目提要》論及陳無擇之“三因?qū)W說”，簡述為：“三因者，一曰內(nèi)因，為七情，發(fā)自臟腑，形于肢體；一曰外因，為六淫，起于經(jīng)絡(luò)，舍于臟腑；一曰不內(nèi)外因，為飲食饑飽、叫呼傷氣以及虎狼毒蟲、金瘡壓溺之類。”不內(nèi)外因之中，飲食作為最常見的內(nèi)傷病因，包括了飲食不節(jié)及不潔。

飲食不節(jié)，包括飲食的量、質(zhì)、寒熱、五味的不適度，不合時宜的飲食，無節(jié)律的飲食，以及飲食過雜，具體則如暴飲暴食、饑不得食、過食肥甘厚味、飲食過寒或過熱、五味過極、雜食過多等[18]?！皾崳瑸s也”(《說文解字》)。飲食不潔，包括飲食的霉變、污染、農(nóng)藥殘留等[19]。飲食不節(jié)/不潔，食傷脾胃，運(yùn)化不利，日久則不化之飲食積于胃腸之中，蘊(yùn)而化熱，則成胃腸積熱之證。

自20世紀(jì)中期開始，農(nóng)產(chǎn)品種植栽培技術(shù)及畜牧飼養(yǎng)技術(shù)的提高促使食品種類呈現(xiàn)多樣化趨勢；而食品冷凍、保鮮技術(shù)的發(fā)明則促使食品加工、運(yùn)輸、銷售一體化系統(tǒng)的逐步完善，可供選擇的食品范圍相對擴(kuò)大；在上述因素的綜合作用下，現(xiàn)代人的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化[20-21]。據(jù)統(tǒng)計，自1963年至2003年的40年間，中國居民的飲食結(jié)構(gòu)，由最初的“高碳水化合物、低脂肪、低蛋白、低維生素”的“一高三低型”，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴案咧尽⒏叩鞍?、高糖、低膳食纖維”為主要特點(diǎn)的“富營養(yǎng)型”；例如肉類、植物油的人均攝入量均提高了6倍，糖類提高了3倍，而豆類、根莖類蔬菜的攝入量則分別降低了88%及31%[21-22]。由此可知，現(xiàn)代人“三高一低”的“富營養(yǎng)型”飲食結(jié)構(gòu)即可歸屬于飲食不節(jié)之“過食肥甘厚味”的范疇。

此外，越來越多的現(xiàn)代人將更多的精力傾注于工作上，三餐不定時、外出就餐的現(xiàn)象非常普遍。三餐不定時，應(yīng)進(jìn)餐時未能及時進(jìn)餐，即饑不得食，待自覺饑餓難耐或下一餐時即可能失去節(jié)制，暴飲暴食。且外出就餐時可因飲食過寒或過雜而造成飲食不節(jié)。

現(xiàn)代社會食品產(chǎn)量的提高，很大一部分歸功于農(nóng)藥、化肥等科技產(chǎn)物的發(fā)明，其極大地控制了各種病蟲害的影響，但隨之而來的，因化學(xué)品殘留導(dǎo)致的食品安全問題亦產(chǎn)生了嚴(yán)重的后果[23]。而且，在市場經(jīng)濟(jì)下，為了追求利潤，各種食品安全事件層出不窮，如近年來的“毒奶粉”“瘦肉精”“吊白塊”“蘇丹紅”等[24]。因此，現(xiàn)代社會的各種食品安全問題即可歸屬于“飲食不潔”。

綜上所述，在現(xiàn)代社會中，與社會科技進(jìn)步相伴生的飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣的改變及食品安全問題，較之以往的飲食不節(jié)/不潔因素，其影響范圍及影響力均大幅提高，故而導(dǎo)致胃腸積熱證的多發(fā)。

2.1.2 學(xué)習(xí)、工作、生活壓力繁重 《靈樞·本臟篇》有云“志意和則精神專直，魂魄不散，悔怒不起，五臟不受邪矣”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》有云“是以圣人為無為之事，樂恬之能，從欲快志于虛無之守，故壽命無窮，與天地終，此圣人之治身也”，二者皆表明情志安和、恬淡是“五臟不受邪”“圣人壽命無窮”的重要因素。而二十一世紀(jì)是一個日新月異、充滿挑戰(zhàn)與競爭的時代，快節(jié)奏的社會生活在帶來舒適、快捷、方便的感官享受的同時，也將形形色色的壓力散布于每一個角落：沉重的課業(yè)、家長過多的關(guān)注與期望、面對未來的迷茫與不知所措、壓抑的工作環(huán)境、繁重的工作、對生活現(xiàn)狀的不滿足、婚戀受挫、經(jīng)濟(jì)壓力等[25-30]。在上述多重壓力的共同作用之下，如若情志疏解(自我調(diào)節(jié)或向他人傾訴)不當(dāng)，則極易造成心情壓抑、氣機(jī)郁結(jié)不解，郁而化熱，傳變至陽明胃腸，從而導(dǎo)致胃腸積熱的多發(fā)。

2.1.3 缺乏運(yùn)動 元·朱丹溪在《格致余論》中言“天之動，故恒之于動，人之有生，亦恒于動”，晉·陳壽在《三國志·華佗傳》中亦有云“搖動則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬猶戶樞不朽是也”，由此可知，適量的運(yùn)動可促進(jìn)人體氣機(jī)的運(yùn)行，使水谷得化，氣血生化有源，促使氣血沖和、筋骨舒展、臟腑強(qiáng)健、心神安寧而達(dá)到健康的目的[31]。但反觀現(xiàn)今社會，繁重的學(xué)習(xí)、生活、工作壓力所帶來的心理、生理倦怠，導(dǎo)致現(xiàn)代人普遍處于“缺乏運(yùn)動”的狀態(tài)。運(yùn)動匱乏，機(jī)體氣機(jī)運(yùn)行不暢而郁滯，日久化熱，傳變至陽明胃腸，或影響水谷運(yùn)化，積于胃腸之中，蘊(yùn)而化熱，均可導(dǎo)致胃腸積熱證的多發(fā)。

綜上所述，現(xiàn)代科技革命導(dǎo)致飲食結(jié)構(gòu)普遍呈現(xiàn)“富營養(yǎng)化”改變，化學(xué)品殘留和非法加工食品導(dǎo)致的食品安全問題也層出不窮，且在繁重的學(xué)習(xí)、工作、生活壓力之下，現(xiàn)代人的身、心均易出現(xiàn)“疲倦感”，饑不得食、暴飲暴食、飲食過雜等飲食不節(jié)現(xiàn)象及運(yùn)動匱乏較之以往更為常見。在上述因素的綜合作用之下，胃腸積熱證在現(xiàn)代社會中愈加常見。

2.2 胃腸積熱的現(xiàn)代病機(jī)學(xué)研究

胃腸積熱為近兩年興起的學(xué)術(shù)概念，可見無形邪熱或有形熱結(jié)壅于胃腸，涵蓋了既往研究中的“食積”“食積內(nèi)熱”“食積化熱”“積滯”“積滯化熱”與“陽明內(nèi)熱”的學(xué)術(shù)內(nèi)涵。結(jié)合上述觀點(diǎn)，目前文獻(xiàn)中有關(guān)胃腸積熱現(xiàn)代病機(jī)學(xué)的研究主要集中于免疫學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、營養(yǎng)學(xué)及其他四個方面。

2.2.1 免疫學(xué)機(jī)制 免疫系統(tǒng)是一個高度復(fù)雜的動態(tài)變化系統(tǒng)，其基本功能是識別自我與非我，并據(jù)此產(chǎn)生不同的應(yīng)對策略，主要由免疫器官、免疫組織、免疫細(xì)胞及免疫分子組成[32-33]。而與胃腸積熱相關(guān)的現(xiàn)代研究主要著眼于其與免疫分子變化的相關(guān)性。

研究發(fā)現(xiàn)，食積小鼠血清內(nèi)的免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、免疫球蛋白G含量均顯著下降，而細(xì)胞因子白細(xì)胞介素- 4含量則顯著增高；其肺黏膜與腸黏膜中的分泌型免疫球蛋白A、腫瘤壞死因子-α及白細(xì)胞介素-10均顯著降低[34-37]。由此可見，胃腸積熱小鼠的體液免疫與局部黏膜免疫均處于紊亂狀態(tài)，因此，可以推斷其發(fā)病與免疫紊亂具有一定的相關(guān)性。

2.2.2 神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制 神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)是處于神經(jīng)生物學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)之間的邊緣學(xué)科，其主要研究神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)之間的相互作用，通過神經(jīng)激素的分泌，可參與調(diào)控機(jī)體的行為認(rèn)知、免疫調(diào)節(jié)及新陳代謝等過程[38]。與胃腸積熱密切相關(guān)的神經(jīng)激素主要是腦腸肽，包括胃泌素(gastrin，GAS)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)、胃動素(motilin，MTL)、生長抑素(somatostatin，SS)、一氧化氮(nitric oxide，NO)等。

研究發(fā)現(xiàn)，脾虛食積大鼠血清內(nèi)的GAS顯著降低，而NO水平則顯著升高[39]；食積小鼠血清內(nèi)的VIP較正常小鼠顯著增高，GAS含量減少但無顯著性差異[40]；積滯化熱小鼠血漿與小腸組織中的SS顯著增高，MTL顯著減少，血漿GAS顯著降低，小腸組織中的VIP顯著增多，但血漿VIP、小腸組織GAS未見明顯差異[41-44]。由此可見，胃腸積熱動物模型的神經(jīng)激素分泌紊亂，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常，故而，可以認(rèn)為胃腸積熱的發(fā)病與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂密切相關(guān)。

2.2.3 營養(yǎng)學(xué)機(jī)制 營養(yǎng)學(xué)是研究食物的營養(yǎng)成分，即營養(yǎng)素，及其被機(jī)體攝入后發(fā)生的一系列生化反應(yīng)和生理代謝的應(yīng)用學(xué)科[45]。按照需求量的不同，營養(yǎng)素包括宏量營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素，二者共同促進(jìn)機(jī)體各項生命活動的正常進(jìn)行。而目前研究中與胃腸積熱發(fā)病相關(guān)的主要是微量元素。

臨床研究表明，脾虛食積證的小兒厭食癥患者伴隨有血中微量元素含量的改變，主要表現(xiàn)為：鋅、鐵、鈣含量顯著降低，而鉛含量顯著增高，鎂、銅含量分別呈現(xiàn)增高、降低趨勢，但均無統(tǒng)計學(xué)意義[46]。由此可見，胃腸積熱證的發(fā)病可能具有一定的營養(yǎng)學(xué)機(jī)制。

2.2.4 其他 既往研究提示，胃腸積熱相關(guān)動物模型的胃電圖呈現(xiàn)高頻、高幅改變，且伴隨有胃液量分泌顯著減少、游離酸度及胃蛋白酶活力明顯降低，病理切片提示結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞、杯狀細(xì)胞排列紊亂，且存在杯狀細(xì)胞的明顯增大、增多，結(jié)腸組織內(nèi)的緊密連接蛋白-1含量也顯著降低[40,47-50]。因此，胃腸積熱證的發(fā)生與胃腸生理結(jié)構(gòu)改變、電節(jié)律及消化液分泌異常等均具有相關(guān)性。

綜上所述，胃腸積熱現(xiàn)代病機(jī)學(xué)的研究相對簡單而膚淺，未有明確證據(jù)揭示其具體的發(fā)病機(jī)理及進(jìn)程，且在研究模式方面，臨床研究相對匱乏，動物模型亦有待進(jìn)一步規(guī)范化。

3 胃腸積熱病因、病機(jī)學(xué)研究的發(fā)展方向

基于上述研究的不足之處，胃腸積熱的相關(guān)病因、病機(jī)學(xué)研究在未來的發(fā)展趨勢必將更加深入。

作為新興學(xué)科，系統(tǒng)生物學(xué)是近年來學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)，其將生物功能的實(shí)現(xiàn)視作不同層次上、多重反應(yīng)機(jī)制疊加、促進(jìn)、共同作用的結(jié)果，其中既包括分子作用機(jī)制，亦包含了生態(tài)系統(tǒng)層面的整體調(diào)節(jié)[51-52]；其通過高通量技術(shù)采集特定條件下不同層次的參數(shù)變化，并利用采集到的數(shù)據(jù)集按照特定算法進(jìn)行歸納，完成數(shù)據(jù)模型的構(gòu)建，在此基礎(chǔ)之上闡明相關(guān)的關(guān)鍵指標(biāo)及具體機(jī)制[53-54]。據(jù)研究層次的不同，系統(tǒng)生物學(xué)涵蓋的具體研究內(nèi)容包括宏基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等[54-57]。由于系統(tǒng)生物學(xué)研究具有綜合性、整體性、動態(tài)性的特點(diǎn)，使其在中醫(yī)證候?qū)W方面的研究具有獨(dú)特的優(yōu)勢。將上述系統(tǒng)生物學(xué)研究手段引入胃腸積熱病因、病機(jī)學(xué)研究，即可從不同層次聯(lián)合揭示其發(fā)病機(jī)制，使其具有客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的現(xiàn)代生物學(xué)內(nèi)涵。

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(本文編輯： 董歷華)

【編者按】 “鏗鏘中醫(yī)行”學(xué)術(shù)沙龍第二十六講以“著眼攻邪，倡導(dǎo)汗吐下法；審視補(bǔ)益，建立救急奇功”為議題，于2016年11月23日在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院舉行。張子和是金元四大家之一，著有《儒門事親》，該書著眼攻邪，倡導(dǎo)應(yīng)用汗、吐、下三法治療急難重癥，對后世影響深遠(yuǎn)。面對當(dāng)今醫(yī)家少用峻劑妄行補(bǔ)益的現(xiàn)狀，學(xué)習(xí)該書有重要價值。本次邀請臨床各醫(yī)家從如何學(xué)習(xí)《儒門事親》，全面理解其學(xué)術(shù)體系，以提高臨床療效為主題展開了熱烈的分析和討論。

Study on pathogeny and pathogenesis of accumulated heat in stomach and intestine

ZHENJianhua，YUHe，GUXiaohong.

BeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine，Beijing100029，ChinaCorrespondingauthor：GUXiao-hong，E-mail：guxh1003@126.com

Through the study of pathogeny and pathogenesis of accumulated heat in stomach and intestine in the ancient medical books, the author summarizes the pathogeny and pathogenesis of accumulated heat in stomach and intestine of internal depression ofyangqiaccumulated in the stomach and intestine induced by overeating high-fat diet, affect-mind dissatisfaction and fire due toqistagnation stop up in the stomach and intestine, exogenous evil or progress of disease of YangMing meridians, heat transformed fromyang, heat choke. At the same time, modern medical research summarized the causes of gastrointestinal accumulated heat multiple heat accumulation in modern society is improper diet / unclean caused by fast-paced life, heavy work and life pressure and lack of exercise and other bad habits. And from the perspective of immunology, neuroendocrine and nutrition to explore the pathogenesis of gastrointestinal accumulated heat, to reveal the related etiologically factor and deficiency of pathogenesis research, this paper discussed the necessity of the introduction of systems biology research methods.

Gastrointestinal accumulated heat； Pathogeny； Pathogenesis

國家自然科學(xué)基金(81373769)；北京市教委科學(xué)研究與研究生培養(yǎng)共建項目(1000062520115)；高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項科研基金(20120013120006)；產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合培養(yǎng)研究生基地(1000062520040)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)系[甄建華(博士研究生)、谷曉紅、于河]

甄建華(1986- )，女，2012級在讀博士研究生。研究方向：運(yùn)用溫病學(xué)辨治思路指導(dǎo)臨床相關(guān)熱證的治療。E-mail：296231058@qq.com

谷曉紅(1962- )，女，碩士，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：運(yùn)用溫病學(xué)辨治思路指導(dǎo)臨床相關(guān)熱證的治療。E-mail：guxh1003@126.com

R256.3

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.02.010

2016-04-22)