米氮平與匹維溴胺聯(lián)用治療老年腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效及其機(jī)制

丁志欽 舒 錦 金 立 李錦偉

(上海市同仁醫(yī)院老年科，上海 200336)

米氮平與匹維溴胺聯(lián)用治療老年腹瀉型腸易激綜合征的臨床療效及其機(jī)制

丁志欽 舒 錦 金 立 李錦偉

(上海市同仁醫(yī)院老年科，上海 200336)

目的 觀察米氮平與匹維溴胺聯(lián)用治療老年腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)的臨床療效及其作用機(jī)制。方法 選擇2015年4月至2016年4月66例老年IBS-D患者，隨機(jī)分兩組各33例，其中對(duì)照組僅應(yīng)用匹維溴胺單一治療，治療組應(yīng)用米氮平聯(lián)合匹維溴胺治療，于治療前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)患者的焦慮憂郁情況，并對(duì)腹痛、腹瀉評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)治療前后患者均采用放射免疫法檢測(cè)神經(jīng)肽Y水平(NPY)。結(jié)果 66例中僅7例無焦慮、抑郁癥狀，18例(27.3%)輕度焦慮，11例(16.7%)中度焦慮，15例(22.7%)輕度抑郁，15例(22.7%)中度抑郁。治療后兩組SAS、SDS評(píng)分和腹痛、腹瀉評(píng)分均明顯下降，且治療組下降更明顯(P<0.05)；兩組治療后NPY水平明顯升高，且治療組升高更明顯(P<0.05)。結(jié)論 IBS-D患者存在一定程度的焦慮憂郁癥狀，米氮平與匹維溴胺聯(lián)合治療能有效改善患者腹痛、腹瀉情況及焦慮憂郁癥狀，療效顯著，可能與上調(diào)NPY有關(guān)。

米氮平；匹維溴胺；腹瀉型腸易激綜合征

腸易激綜合征(IBS)典型癥狀為腹痛、腹脹〔1〕。在IBS患者中幾乎40%～60%者伴有抑郁和(或)焦慮癥狀，而抑郁的程度與血漿神經(jīng)肽Y(NPY)水平具有一定的關(guān)系〔2〕。腹瀉型IBS(IBS-D)是按照糞便性狀劃分的一種IBS，臨床常采用米氮平、匹維溴銨等藥物治療。米氮平主要用于治療各種抑郁癥，是中樞突觸前膜α2受體拮抗劑，可以增強(qiáng)腎上腺素能的神經(jīng)傳導(dǎo)〔3〕；匹維溴銨是一種對(duì)胃腸道具有高度選擇性解痙作用的鈣拮抗藥〔4〕，通過阻斷鈣離子流入腸壁平滑肌細(xì)胞，防止肌肉過度收縮而達(dá)到解痙作用，能消除腸平滑肌的高反應(yīng)性，并增加腸道蠕動(dòng)能力。本文旨在探討米氮平與匹維溴胺聯(lián)用治療老年IBS-D的臨床療效及其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年4月至2016年4月66例老年IBS-D患者，其中男32例，女34例，年齡60～75〔平均(70.4±4.1)〕歲，平均病程(2.5±1.1)年。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組各33例，治療組男18例，女15例，年齡(71.4±3.8)歲，病程(2.4±0.9)年；對(duì)照組男14例，女19例，年齡(70.8±2.4)歲，病程(2.3±1.3)年。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合功能性胃腸病羅馬Ⅲ亞型分類診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②年齡≥60歲；③無腸道寄生蟲病，且非細(xì)菌性感染性腹瀉；④無腸道器質(zhì)性疾病，無嚴(yán)重全身性疾??；⑤入組前15 d內(nèi)未接受或停止其他可能影響本研究結(jié)果的一切治療；⑥符合倫理道德，知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他嚴(yán)重胃腸道疾?。虎趯?duì)本次使用藥物產(chǎn)生不良反應(yīng)或過敏者；③不依存、不配合或拒絕參加實(shí)驗(yàn)。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組僅應(yīng)用匹維溴胺(Abbott Products SAS，注冊(cè)證號(hào) H20120127)單一治療：3次/d，50 mg/次；治療組應(yīng)用米氮平(N.V.Organon，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150132)與匹維溴胺聯(lián)合治療：米氮平1次/d，15 mg/次，匹維溴胺同對(duì)照組。兩組均治療4 w。治療前后采用放射免疫法檢測(cè)NPY：抽取靜脈血2 ml收集于特殊試管中(內(nèi)含40 μl抑肽酶與30 μl 的10% EDTA二鈉)，離心處理分離血漿，-20℃保存待用，檢測(cè)時(shí)嚴(yán)格遵照試劑盒說明。于治療前后采用焦慮自評(píng)量表(SAS)〔6〕和抑郁自評(píng)量表(SDS)〔7〕對(duì)所有患者的心理癥狀進(jìn)行測(cè)評(píng)，并對(duì)患者腹痛、腹瀉癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①腹痛、腹瀉癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：按無癥狀、輕微癥狀、明顯癥狀但不影響工作、癥狀嚴(yán)重且影響工作分為0度、1度、2度、3度，分別賦值 0、1、2、3分。②腹瀉癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：每日大便 1～2次為0分，3～4次為1分，5～6次為2分，≥7次為3分。SAS和SDS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：SAS包括20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)分為將20個(gè)項(xiàng)目得分相加，乘以1.25以后取整數(shù)部分得出，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。SDS含有20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分(同SAS)，標(biāo)準(zhǔn)分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后SAS、SDS評(píng)分和腹痛、腹瀉評(píng)分比較 66例中僅7例無焦慮、抑郁癥狀，18例(27.3%)輕度焦慮，11例(16.7%)中度焦慮，15例(22.7%)輕度抑郁，15例(22.7%)中度抑郁。治療前SAS、SDS評(píng)分和腹痛、腹渲評(píng)分組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后兩組均明顯下降，且治療組下降更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后SAS、SDS評(píng)分和腹痛、腹瀉評(píng)分比較，分,n=33)

與治療前比較：1)P<0.05

2.2 兩組治療前后NPY水平比較 治療前治療組和對(duì)照組NPY水平〔(40.3±9.2)ng/L、(41.1±7.3)ng/L〕無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后〔(51.5±12.4)ng/L、(45.1±10.9)ng/L〕明顯升高，且治療組升高更明顯(P<0.05)。

3 討 論

目前對(duì)于IBS的病因與發(fā)病機(jī)制仍處于探索階段，主要集中在遺傳、基因、與5羥色胺(5-HT)、絲氨酸蛋白酶類等水平密切相關(guān)，但是具體機(jī)制臨床上還不是很明確，也缺乏特效的治療方法。IBS被認(rèn)為是一種胃腸動(dòng)力性疾病，而隨著研究的不斷加深，發(fā)現(xiàn)IBS患者的內(nèi)臟通常處于高度敏感狀態(tài)〔9〕。研究發(fā)現(xiàn)腸道交感神經(jīng)叢與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的NPY在邊緣系統(tǒng)中參與整合，同時(shí)還對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)及分泌產(chǎn)生了抑制，這很可能與腸道動(dòng)力異常及相關(guān)癥狀有關(guān)〔10〕。

匹維溴銨是胃腸道鈣通道拮抗劑，既可以緩解胃腸道痙攣，又可以增強(qiáng)腸道的蠕動(dòng)功能，對(duì)于腹瀉與便秘均起作用，且無明顯副作用，但單用的療效并不十分理想。目前臨床上對(duì)于IBS治療藥物效果均不是很明顯，具有一定副作用，本研究說明米氮平與匹維溴胺治療IBS具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以改善患者臨床癥狀體征，減輕患者疾病帶來的痛苦，提高患者生活質(zhì)量等。研究〔11〕發(fā)現(xiàn)米氮平可特異性阻斷5-HT3受體與5-HT2受體，但不會(huì)阻斷5-HT4受體對(duì)胃腸道動(dòng)力、分泌及內(nèi)臟敏感性的調(diào)節(jié)。尤其是5-HT3受體，刺激后會(huì)釋放出5-HT，不僅會(huì)促進(jìn)神經(jīng)介導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)與分泌，而且還會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟痛覺。此外，米氮平還可對(duì)突觸前α2-受體拮抗劑進(jìn)行阻斷，從而使腎上腺素能的神經(jīng)傳導(dǎo)增強(qiáng)。

本研究結(jié)果說明匹維溴銨與米氮平聯(lián)合治療患者NPY水平升高，推測(cè)米氮平可能是通過提高NPY水平，增加對(duì)腸道異常運(yùn)動(dòng)的抑制，并從中樞發(fā)揮對(duì)應(yīng)激的拮抗作用，同時(shí)發(fā)揮出類似于5-HT3受體拮抗劑的作用來改善IBS-D患者的腹痛、腹瀉癥狀，NPY是由36個(gè)氨基酸殘基組成的多肽，廣泛分布于哺乳動(dòng)物中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)，是含量最豐富的神經(jīng)肽之一，NPY有抗焦慮抗癲癇功能，并且具有抑制生殖、抑制肌肉興奮、抑制交感興奮的作用，導(dǎo)致人體的血壓、心率、代謝下降，它還能夠促進(jìn)食欲，并因此成為節(jié)食藥物的靶點(diǎn)。但是，外周的NPY具有正向的刺激作用，它和糖皮質(zhì)激素以及兒茶酚胺共同增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)。

1 劉慧慧,王艷杰,劉旭東,等.匹維溴胺對(duì)腹瀉型腸易激綜合征模型大鼠結(jié)腸組織AQP3表達(dá)影響〔J〕.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2011;33(3):233-6.

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〔2016-06-22修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

上海市衛(wèi)生局科研立項(xiàng)課題(No.20134321)

李錦偉(1978-)，男 ，主治醫(yī)師，主要從事腸易激綜合征的診治研究。

丁志欽(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事腸易激綜合征的診治研究。

R574

A

1005-9202(2017)03-0662-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.062