背闊肌皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)老年小腿軟組織損傷的臨床療效

傅東升 趙君海 陳 璇 呂小川

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附院手足顯微整形科，新疆 烏魯木齊 830002)

背闊肌皮瓣與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)老年小腿軟組織損傷的臨床療效

傅東升 趙君海 陳 璇 呂小川

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附院手足顯微整形科，新疆 烏魯木齊 830002)

目的 探討應(yīng)用背闊肌皮瓣(FLDP)與股前外側(cè)皮瓣(ALTP)修復(fù)老年小腿軟組織損傷的臨床療效。方法 收集該院2009年2月至2015年2月收治的老年軟組織缺損者32例，分為ALTP組和FLDP組。術(shù)后隨訪12個(gè)月，對(duì)皮瓣的外形、血液循環(huán)和感覺進(jìn)行觀測(cè)研究。結(jié)果 兩組術(shù)后1、6、15 d的血管充盈時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在術(shù)后1、6個(gè)月的皮瓣感覺功能恢復(fù)結(jié)果比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而12個(gè)月顯示ALTP組優(yōu)于FLDP組(P<0.05)。兩組患者總體效果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者的滿意情況評(píng)分結(jié)果顯示ALTP組優(yōu)于FLDP組(P<0.05)。結(jié)論 在老年患者的小腿軟組織損傷修復(fù)中，建議選擇ALTP修復(fù)，既可以保證手術(shù)的順利完成，也有利于患者后期的功能恢復(fù)。

背闊肌皮瓣；股前外側(cè)皮瓣；小腿軟組織損傷

股前外側(cè)皮瓣(ALTP)是大腿前外側(cè)部皮瓣，以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為血管蒂；而背闊肌皮瓣(FLDP)是指以胸背動(dòng)脈為供血來(lái)源的腰背部和胸后外側(cè)部皮瓣；兩者均具有皮膚可選擇面積大、抗感染等優(yōu)點(diǎn)，都可以應(yīng)用于老年患者小腿軟組織的缺損修復(fù)〔1，2〕。本文旨在比較采用ALTP和FLDP修復(fù)老年小腿軟組織損傷患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本院2009年2月至2015年2月收治的老年軟組織缺損患者32例，均為車禍造成的小腿軟組織缺損，其中女5例，男27例；年齡60～73歲，平均(64.33±12.41)歲；經(jīng)過(guò)急診清創(chuàng)后1 w移植的無(wú)感染傷口20例，經(jīng)過(guò)擴(kuò)大創(chuàng)面抗感染后移植的感染傷口12例。需要移植的皮瓣面積9 cm×10 cm～32 cm×22 cm。32例老年患者中有28例有并發(fā)癥，合并糖尿病18例，高血壓20例，靜脈曲張者3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：小腿軟組織缺損者；年齡≥60歲；皮瓣供區(qū)沒有損傷，全身無(wú)血管病變；隨訪時(shí)間至少半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法手術(shù)，創(chuàng)面感染嚴(yán)重或合并其他嚴(yán)重疾病者；皮瓣供區(qū)接受過(guò)手術(shù)或血供受損者。根據(jù)手術(shù)的皮瓣來(lái)源分為ALTP組和FLDP組。ALTP組16例，男13例，女3例，年齡62～73歲，平均(64.59±10.89)歲；合并糖尿病9例，高血壓12例，靜脈曲張2例，皮瓣面積9 cm×10 cm～29 cm×21 cm，無(wú)感染傷口10例，感染傷口6例。FLDP組16例，男14例，女2例，年齡60～73歲，平均(62.11±13.47)歲；合并糖尿病9例，高血壓8例，靜脈曲張1例，皮瓣面積9 cm×10 cm～32 cm×22 cm，無(wú)感染傷口10例，感染傷口6例。兩組性別、年齡等一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P>005)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 經(jīng)過(guò)急診處理后，針對(duì)患者的基礎(chǔ)性疾病進(jìn)行積極治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善一般狀態(tài)。術(shù)前給予血尿便常規(guī)檢查，心電圖、肝腎功能檢查，血糖及輸凝血檢查。創(chuàng)面?zhèn)诮o予細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，術(shù)前1 d濕敷創(chuàng)面。術(shù)前行多普勒超聲檢查確定動(dòng)脈穿出點(diǎn)給予標(biāo)記。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 采用全麻或硬膜外麻。患者采用平臥位，患側(cè)小腿外展，新潔爾滅浸泡創(chuàng)面后，生理鹽水清創(chuàng)，創(chuàng)面清洗后，以碘酒消毒創(chuàng)面周圍。

ALTP組患者皮瓣設(shè)計(jì)以髂髕連線中點(diǎn)的圓心周圍，主要取圓心前方、后方皮瓣，皮瓣依據(jù)布樣的大小和形狀進(jìn)行設(shè)計(jì)。首先切開皮瓣的內(nèi)側(cè)緣，將皮瓣向外側(cè)游離到股外側(cè)肌及股直肌間隙，顯露并分析外側(cè)血管束，根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)進(jìn)行取皮和下一步皮瓣的切取方法。皮瓣切取成功后將組織瓣覆蓋肢體受區(qū)創(chuàng)面，肌瓣或筋膜瓣填塞空腔。顯微鏡下吻合靜脈、動(dòng)脈血管，最后縫合皮膚并皮下放置引流條。對(duì)于8.0 cm以內(nèi)的皮瓣直接縫合修復(fù)，不能縫合者行游離植皮覆蓋創(chuàng)面。對(duì)于皮膚縫合張力較大的患者可以做深筋膜淺層分離。

FLDP組患者的皮瓣設(shè)計(jì)以胸肱聯(lián)合處下方1.5 cm為穿出點(diǎn)，胸背動(dòng)脈的體表投影為穿出點(diǎn)和背闊肌髂嵴附著點(diǎn)連線，以胸背動(dòng)脈為供血?jiǎng)用}，行吻合血管的游離移植。可移植的皮瓣外側(cè)緣與腋后線相重合，內(nèi)側(cè)緣達(dá)背部中線，上界達(dá)肩胛骨中部，下界直抵髂嵴，寬度10～20 cm，長(zhǎng)度最長(zhǎng)40 cm。同樣按照所需要的肌肉組織的量和形狀將胸背動(dòng)脈外側(cè)支或內(nèi)側(cè)支等一同游離。其余相同。

1.3 術(shù)后操作 常規(guī)留置引流條3～5 d，觀察無(wú)滲出后拔除。術(shù)后所有患者給予止痛鎮(zhèn)靜藥、抗感染藥、抗血管痙攣藥及抗凝藥。術(shù)后重點(diǎn)觀察患者皮瓣血液循環(huán)情況，注意皮瓣顏色、溫度及彈性。術(shù)后2 w視傷口情況拆線。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者記錄術(shù)后1、6、15 d的血管充盈時(shí)間，連續(xù)測(cè)量3次后取平均值為最終數(shù)據(jù)。所有患者于1、6、12個(gè)月各隨訪1次，均隨訪1年。每次隨訪均觀察患者皮瓣顏色、質(zhì)地及是否腫脹。比較患者術(shù)后12個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)情況。觀察記錄患者治療的總體效果評(píng)價(jià)。有效：患側(cè)小腿外觀尚可或較好，功能恢復(fù)較好或得到一定改善，皮瓣至少存活90%；無(wú)效：患側(cè)小腿外觀差，功能無(wú)法恢復(fù)，皮瓣壞死面積10%以上?；颊咦陨淼臐M意情況評(píng)分，以很滿意為5分，非常不滿意為1分，由患者自行評(píng)分。患者皮瓣感覺功能恢復(fù)情況，參照英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)提及的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為6個(gè)等級(jí)，為0～5分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血液充盈時(shí)間比較 兩組術(shù)后1、6、15 d的血管充盈時(shí)間比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者皮瓣感覺功能恢復(fù)比較 兩組術(shù)后1個(gè)月及6個(gè)月的皮瓣感覺功能恢復(fù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而12個(gè)月ALTP組優(yōu)于FLDP組。見表2。

表1 兩組患者血液充盈時(shí)間比較

表2 兩組患者皮瓣感覺功能恢復(fù)比較(n=16)

2.3 兩組患者總體效果和滿意情況評(píng)分比較 12個(gè)月后兩組患者有效均16例(100%)，總體效果差別并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ALTP組滿意情況評(píng)分〔(3.32±1.11)分〕優(yōu)于FLDP組〔(1.98±0.87)分〕(P<0.05)。

3 討 論

皮瓣是包含皮膚組織的組織塊，是一種外科組織瓣，帶有自身血液供應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，皮瓣的血液供應(yīng)來(lái)源于深部的動(dòng)脈干，需要經(jīng)過(guò)以下5層結(jié)構(gòu)發(fā)出分支，包括深部血管干、深筋膜血管網(wǎng)、真皮下血管網(wǎng)、真皮血管網(wǎng)、乳頭血管網(wǎng)〔3〕。

采用何種皮瓣修復(fù)較大面積軟組織缺損，研究認(rèn)為需要重點(diǎn)考慮皮瓣的適用性和創(chuàng)面的特點(diǎn)，一般選擇并發(fā)癥少、成活率高、手術(shù)簡(jiǎn)捷、手術(shù)時(shí)間短的皮瓣〔4〕。胸臍皮瓣、側(cè)胸皮瓣、背闊肌皮瓣、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等均可以作為創(chuàng)面修復(fù)的選擇〔5〕。本研究提示ALTP和FLDP兩種皮瓣修復(fù)軟組織效果相似，沒有實(shí)質(zhì)上的差別。兩者都具有以下優(yōu)點(diǎn)：闊筋膜、肌肉、皮神經(jīng)等多種組織可以作為不同類型組織缺損修復(fù)的選擇；可供組織量大、切取面積大；切取皮瓣的部位相對(duì)隱蔽，局部凹陷和供區(qū)瘢痕不明顯，患者接受度高；而且不需要犧牲主要神經(jīng)和主干血管〔6,7〕。但相比于FLDP，ALTP可在仰臥位下完成手術(shù)操作，對(duì)老年人心、肺干擾較小，且用于小腿軟組織移植時(shí)，ALTP具有血管蒂長(zhǎng)、血管口徑粗的特點(diǎn)，易于解剖與吻合，因此成活率較高。

老年患者在進(jìn)行皮瓣移植之前，一定要注意自身的條件和基礎(chǔ)疾病對(duì)受供區(qū)血管條件的影響，所以治療基礎(chǔ)性疾病和加強(qiáng)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)，注意防抗感染等就成為首要事項(xiàng)。在手術(shù)中，由于老年患者大多存在基礎(chǔ)性疾病，在進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)和切取時(shí)要仔細(xì)操作防止?fàn)坷头蛛x過(guò)度損傷皮瓣血管蒂；同時(shí)注意選擇口徑較粗的血管進(jìn)行吻合，避免再創(chuàng)面出現(xiàn)血管壁硬化而造成阻塞；還可以適當(dāng)利用溶栓藥防止血栓形成，提高皮瓣存活〔8〕。

綜上所述，在老年患者的小腿軟組織損傷修復(fù)中，建議選擇ALTP做進(jìn)行修復(fù)，既可以存成手術(shù)的順利完成，也有利于患者后期的功能恢復(fù)。

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〔2016-06-17修回〕

(編輯 曲 莉/滕欣航)

傅東升(1979-)，男，主治醫(yī)師，主要從事手足顯微整形外科相關(guān)疾病的診治研究。

R274.32

A

1005-9202(2017)03-0704-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.03.081