76例急性肺栓塞患者的臨床分析

任莉莉　張慧　黎靜

【摘要】 目的：探討肺血栓栓塞的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及治療。方法：對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2011年1月-2014年8月收治的76例肺血栓栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析與總結(jié)。結(jié)果：76例肺血栓栓塞患者中，好轉(zhuǎn)65例，治愈5例，死亡1例，放棄治療5例。結(jié)論：肺血栓栓塞患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查缺乏特異性，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查早期作出診斷，盡早給予溶栓或抗凝治療。

【關(guān)鍵詞】 肺栓塞； 危險(xiǎn)因素； 臨床表現(xiàn)； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.34.008 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）34-0016-02

Clinical Analysis of 76 Cases of Patients with Acute Pulmonary Embolism/REN Li-li，ZHANG Hui，LI Jing.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（34）：16-17

【Abstract】 Objective：To investigate the risk factors ，clinical manifestations and treatment of pulmonary embolism.Method： The clinical data of 76 cases treated patients with pulmonary embolism were retrospectively analyzed and summarized in the Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2011 to August 2014.Result：76 cases of pulmonary embolism patients，improved 65 cases，5 cases were cured，1 died，5 cases given up treatment.Conclusion：The clinical manifestations and laboratory examinations of patients with pulmonary embolism lack of specificity，should be combined with clinical manifestations and laboratory examinations related to early diagnosis and early administration of thrombolytic or anticoagulant therapy.

【Key words】 Pulmonary embolism； Risk factors； Clinical manifestations； Treatment

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830063，China

肺栓塞的發(fā)病率較高，歐洲非致命性肺栓塞發(fā)病率達(dá)到每年95/10萬(wàn)，盡管診療技術(shù)不斷提高，但肺栓塞病死率仍較高，大約10%的院內(nèi)死亡與肺栓塞相關(guān)[1]。肺栓塞的嚴(yán)重程度不一，可表現(xiàn)為短期病死率<1%[2]，但需要心肺復(fù)蘇者亦可能有高達(dá)95%的病死率[3]，意味著肺栓塞管理的復(fù)雜性，這就要求對(duì)肺栓塞嚴(yán)重性及預(yù)后有準(zhǔn)確的判斷。而臨床上大部分醫(yī)生診斷肺栓塞更多的是通過(guò)輔助檢查結(jié)合相應(yīng)臨床癥狀做出診斷，臨床誤診率高，死亡率高。因此早期診斷，及時(shí)治療對(duì)肺栓塞患者極其重要?，F(xiàn)將新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的76例肺栓塞患者的臨床資料總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院呼吸內(nèi)科2011年1月-2014年8月收治的76例急性肺栓塞患者，其中男45例，女31例，年齡30～89歲，平均（58.4 ±7.6）歲。危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾?。焊啐g（>65歲）42例，吸煙36例，外科手術(shù)后18例，下肢深靜脈血栓形成15例，惡性腫瘤8例，下肢骨折10例，腦卒中5例，冠心病15例，糖尿病7例，高血壓9例，慢性阻塞性肺疾病10例，心功能不全4例，下肢靜脈曲張4例，心房顫動(dòng)4例。臨床表現(xiàn)：呼吸困難33例，胸痛24例，咳嗽15例，咯血18例，暈厥3例，心悸14例，單側(cè)肢體腫脹15例，煩躁不安2例，意識(shí)障礙2例。同時(shí)有呼吸困難、胸痛、咯血者10例。輔助檢查：（1）D-二聚體≥500 μg/ml 者58例（76.2%），D-二聚體<500 μg/ml者18例（23.8%）；（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯脱跹Y（氧分壓低于80 mm Hg）54例（71.5%）；（3）心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速30例，T波倒置14例，ST段異常7例，SⅠQⅢTⅢ征10例（即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置），完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4例，電軸右偏及順鐘向轉(zhuǎn)位3例，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯1例；（4）心臟彩超：肺動(dòng)脈高壓30例，右心室擴(kuò)大5例，右房增大6例，三尖瓣返流7例，全心擴(kuò)大2例，左心擴(kuò)大1例，右心收縮功能減低5例；（5）下肢彩超：下肢深靜脈血栓形成15例；（6）CT肺動(dòng)脈造影：存在充盈缺損76例，累及雙側(cè)肺段48例，單側(cè)38例，累及肺動(dòng)脈主干15例。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 對(duì)所有患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床休息，根據(jù)梗塞面積不同給予相應(yīng)的治療，主要包括針對(duì)含有大面積肺栓塞或者次大面積肺栓塞且無(wú)溶栓禁忌證的2例患者，給予尿激酶溶栓治療，溶栓治療結(jié)束后，再給予規(guī)范抗凝治療。

1.2.2 藥物特殊治療 其余患者給予低分子肝素及華法林抗凝治療，低分子量肝素（克賽）40 mg，每12 h皮下注射1次，療程5～7 d，48 h后開(kāi)始重疊應(yīng)用華法林口服，3～5 d，此后單獨(dú)口服華法林治療，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整華法林劑量，直至INR達(dá)到2.0～3.0。

2 結(jié)果

76例中有大面積肺栓塞2例，非大面積肺栓塞74例。其中大面積肺栓塞給予尿激酶溶栓好轉(zhuǎn)1例，死亡1例。74例低分子肝素抗凝加華法林治療患者結(jié)果：好轉(zhuǎn)64例，治愈5例，另有2例診斷后放棄治療自動(dòng)出院，3例家屬放棄治療后死亡。

3 討論

由于急性肺栓塞病情較重且臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，導(dǎo)致其漏診率及死亡率較高，在西歐和美國(guó)全因疾病死亡率中已居第三位，即位于腫瘤、心肌梗死之后[4]，但因其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，誤診率較高，所以臨床上應(yīng)對(duì)PTE高度重視。有研究證實(shí)，肺栓塞患者存在的危險(xiǎn)因素一般分為兩類：一類是獲得性的危險(xiǎn)因素，如手術(shù)及外傷、患有惡性腫瘤、心血管疾病等；另一類是遺傳性的危險(xiǎn)因素，多為凝血因子V的Leidemn 部分發(fā)生突變引起的[5-6]，而準(zhǔn)確把握肺栓塞患者存在的危險(xiǎn)因素，可提高臨床診斷的準(zhǔn)確率。

本組資料中顯示PTE的危險(xiǎn)因素主要有：高齡55.3%（42/76），外科手術(shù)后23.7%（18/76），下肢深靜脈血栓形成19.7%（15/76），惡性腫瘤10.85%（8/76），下肢骨折13.2%（10/76），慢性阻塞性肺疾病13.2%（10/76）。其他相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：吸煙、心血管疾病、下肢靜脈血栓、糖尿病腦卒中等，提示多種危險(xiǎn)因素存在的情況下，PTE的發(fā)生率會(huì)增高。

本次研究中PTE的常見(jiàn)癥狀有呼吸困難43.4%（33/76），胸痛31.6%（24/76），咳嗽19.7%（15/76），咯血23.6%（18/76），暈厥3.9%（3/76），心悸18.4%（14/76），單側(cè)肢體腫脹19.7%（15/76），煩躁不安2.6%（2/76）例，意識(shí)障礙2.6%（2/76）例。同時(shí)有呼吸困難、胸痛、咯血的有13.2%（10/76）。輔助檢查方面：D-二聚體>500 μg/ml 76.2%（55/76），因此不能把D-二聚體<500 μg/ml直接作為排除指標(biāo)。D-二聚體在診斷中的主要價(jià)值在于排除診斷，臨床上廣泛用其高度陰性預(yù)測(cè)價(jià)值排除深靜脈血栓（包括肺血栓栓塞和深靜脈血栓形成），近年隨著診斷肺栓塞影像學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的D-二聚體陰性肺栓塞病例被報(bào)道，所以單純依靠血漿D-二聚體陰性就排除急性肺栓塞存在局限性，尤其是對(duì)于高危患者是很危險(xiǎn)的。本組資料心臟彩超顯示有肺動(dòng)脈高壓39.5%（30/76），右心室擴(kuò)大6.6%（5/76），右房增大7.9%（6/76），三尖瓣返流9.2%（7/76），右心收縮功能減低6.6%（5/76），下肢彩超有深靜脈血栓形成19.7% （15/76）。說(shuō)明肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全及下肢DVT仍是診斷PTE 的重要依據(jù)。唐建新等[7]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)下腔靜脈濾器（IVCF）置入術(shù)治療肺栓塞并下腔靜脈血栓形成患者具有很好的臨床療效。肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其為有創(chuàng)檢查、有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥可能及要較高的技術(shù)要求，目前在臨床上應(yīng)用受到很大的限制，而且目前隨著高分辨CT 的發(fā)展，CTPA已逐漸取代肺動(dòng)脈造影，成為診斷PTE的首選方法[8-9]。本組76 病例中全部為CTPA 診斷。

本組76例肺栓塞患者中，除5例放棄治療，余患者均給予抗凝或溶栓治療，治愈好轉(zhuǎn)率為90.8%（69/76），死亡1例，死亡率為1.3%（1/76），提示PTE雖然死亡率高，但如能早期作出診斷，及時(shí)給予積極治療，其治療效果仍較好。

綜上所述，PTE 的臨床表現(xiàn)多種多樣，癥狀體征缺乏特異性，在臨床上應(yīng)該詳細(xì)采集病史，結(jié)合多種相關(guān)輔助檢查，提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，早期作出診斷、早期給予溶栓及抗凝治療，減少死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] Cohen A T，Agnelli G，Anderson F A.Venous thromboembolism （VTE）in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J].Thrombosis & Haemostasis，2007，98（4）：756-764.

[2] Grifoni S，Olivotto I，Cecchini P.Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism，normal blood pressure，and echocardiographic fight ventricular dysfunction[J].Circulation，2000，101（24）：2817-2822.

[3] Kurkciyan I，Meron G，Sterz F.Pulmonary embolism as a cause of cardiac arrest：presentation and outcome[J].Archives of Internal Medicine，2000，160（10）：1529-1535.

[4]王佩燕.肺血栓栓塞現(xiàn)代認(rèn)識(shí)[A].全國(guó)內(nèi)科急危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集[C].2010.

[5]吉金榮，郭丹杰，張靜.老年肺栓塞患者臨床特征及危險(xiǎn)分層的分析和探討[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8（27）：31-33.

[6]李搖艷，劉文亞，木合拜提·買合蘇提，等.老年肺栓塞與非老年肺栓塞的CTPA 對(duì)照研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2011，17（1）： 27-31.

[7]唐建新，張貽秋，向志，等.肺栓塞并下腔靜脈血栓形成146例治療分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（1）：33-34.

[8] The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology （ESC）.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J].European Heart Journal，2000，21（16）： 1301-1336.

[9]楊媛華，王辰.急性肺血栓栓塞癥的診斷現(xiàn)狀及診斷策略[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2011，10（2）：97-100.

（收稿日期：2016-08-11）