從“虛”和“瘀”兩方面淺論慢性再生障礙性貧血之中醫(yī)療法

周盾 于天啟

?

·學(xué)術(shù)論壇·

從“虛”和“瘀”兩方面淺論慢性再生障礙性貧血之中醫(yī)療法

周盾 于天啟

慢性再生障礙性貧血是一種骨髓造血衰竭性疾病，臨床單純以西醫(yī)手段來治療往往療效欠佳，在西醫(yī)規(guī)范治療的基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)藥治療可明顯提高療效。本文主要從理論探討和經(jīng)驗(yàn)舉隅兩大部分，從“虛”和“瘀”兩方面淺論慢性再生障礙性貧血的中醫(yī)治療，以期進(jìn)一步提高此方面中醫(yī)理論水平，為今后慢性再生障礙性貧血的中醫(yī)辨證及臨床治療提供依據(jù)。

慢性再生障礙性貧血； 脾腎虧虛； 瘀毒內(nèi)阻； 中醫(yī)治療

再生障礙性貧血(簡(jiǎn)稱：再障)是一種骨髓造血功能衰竭癥，以骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少和貧血、出血、感染為主要表現(xiàn)[1]，其中起病較緩，貧血、感染、出血較輕者，稱為慢性再生障礙性貧血(簡(jiǎn)稱：慢性再障)。目前國際上對(duì)慢性再生障礙性貧血的治療尚無有效治療手段，其中依賴于輸血的慢性再障可采用環(huán)孢素聯(lián)合促造血治療[2]；不依賴輸血的慢性再障可應(yīng)用環(huán)孢素和(或)促造血治療[3]。通常在西醫(yī)規(guī)范治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證用藥，能減輕其不良反應(yīng)的發(fā)生[4-5]，提高療效及生活質(zhì)量[6]，所以再障是中醫(yī)辨證論治的一個(gè)優(yōu)勢(shì)病種。慢性再障的辨證論治大多以補(bǔ)腎為主，然而單純補(bǔ)腎往往效果一般，在臨床中發(fā)現(xiàn)，在治療中結(jié)合活血祛瘀之法?？商岣吲R床療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 再生障礙性貧血從“虛”和“瘀”論治的依據(jù)

1.1 再生障礙性貧血相關(guān)認(rèn)識(shí)的中醫(yī)發(fā)展歷程

中醫(yī)經(jīng)典中沒有“再生障礙性貧血”相關(guān)記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以與“虛勞”“髓勞”“血證”等互參。隨著當(dāng)前對(duì)疾病的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，根據(jù)慢性再生障礙性貧血病位在髓的特點(diǎn)，將其命名為“髓勞”，以與常見的虛勞病相鑒別。中醫(yī)認(rèn)識(shí)到慢性再障疾病的特殊性并系統(tǒng)進(jìn)行治療是從20世紀(jì)50年代開始，其中經(jīng)歷了幾個(gè)階段：20世紀(jì)50年代，認(rèn)為脾胃為氣血生化之源， 對(duì)慢性再生障礙性貧血的治療多從 “健脾益氣 ” “補(bǔ)益氣血”等方面入手， 然而臨床治療效果一般[7]；20世紀(jì)60年代開始重視臟腑辨證，認(rèn)為腎主骨、生髓，治療以補(bǔ)腎為主，臨床療效有所提高[8]；1982年全國中西醫(yī)結(jié)合血液病座談會(huì)上首次將慢性再障分為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛3型；1987年又進(jìn)一步制定了相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效標(biāo)準(zhǔn)，并在全國試行，這兩項(xiàng)舉措在再障的中醫(yī)規(guī)范化診治方面邁出了重要的一步[9]；從20世紀(jì)90年代至今的30多年內(nèi)，中醫(yī)學(xué)者治療多以“補(bǔ)腎法”為主，并根據(jù)臨床實(shí)際，或結(jié)合 “活血祛瘀”“解毒” “清肝”“祛濕”等治法，并與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雄性激素、免疫抑制劑乃至骨髓移植等常規(guī)療法相結(jié)合，臨床療效有進(jìn)一步提高。

1.2 “虛”和“瘀”的關(guān)系

慢性再障以氣血虧虛為主要表現(xiàn)，患者多部位骨髓穿刺均提示造血機(jī)能低下，骨髓造血功能衰竭，氣血生化乏源，因而出現(xiàn)氣血不足的表現(xiàn)。氣虛不能推動(dòng)血行，血行不暢則瘀，瘀血不去則新血難生，瘀血又可耗傷人體正氣導(dǎo)致氣更虛。血虛則血流不暢，血液滯留成血瘀，瘀血日久，停留于髓，留居不散，則血虛益甚[10]。慢性再障起病緩慢，病程較長，多在4年以上，甚則10年之久?！端貑枴け哉摗分刑岢觥安【萌肷睿瑯s衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏”，中醫(yī)學(xué)亦有“久病多瘀”之觀點(diǎn)，故再障亦與瘀血密切相關(guān)。其患者骨髓造血組織面積減少，多充斥脂肪等非造血組織，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于痰瘀阻滯于骨髓，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，影響骨髓正常造血，長此以往，形成惡性循環(huán)，“瘀血不去則新血不生”?？梢?，“虛”和“瘀”在疾病發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色，二者相互影響，互為因果，因虛致瘀則虛更重，因瘀致虛而瘀益甚。

1.3 對(duì)再生障礙性貧血的認(rèn)識(shí)

慢性再障的辨證論治大多以補(bǔ)腎為主，孫偉正認(rèn)為“腎虛髓枯”為慢性再障的主要病機(jī)，主張以“補(bǔ)腎生血”為原則[11]。丘和明認(rèn)為脾腎兩虛是慢性再障的發(fā)病關(guān)鍵，主張補(bǔ)腎健脾[12]。不少醫(yī)家也提出自己不同見解，劉大同提出“再障病因?yàn)闊岫荆洳C(jī)系因毒致虛，應(yīng)以解毒為其第一要?jiǎng)?wù)”[13]；張慧則認(rèn)為濕邪內(nèi)阻、瘀血阻滯是再障主要病理因素，主張從“濕”和“瘀”論治[14]。劉艷[15]認(rèn)為“諸血者，皆屬于心”，嘗試從心論治再障，治療以炙甘草湯加減。通過反復(fù)總結(jié)前人治療經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn) “虛”和“瘀”是慢性再障病機(jī)中最為關(guān)鍵的兩大因素，治療應(yīng)著重從“虛”和“瘀”入手。虛即以脾腎虧虛為主，認(rèn)為健脾補(bǔ)腎為治療慢性再障的根本大法。以補(bǔ)腎為主，促進(jìn)造血機(jī)能恢復(fù)；健脾為輔，減輕貧血癥狀。瘀既可為氣不攝血或血虛導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，亦可作為一種病理因素加重貧血和出血。瘀血的治療宜在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上進(jìn)行，健脾養(yǎng)血活血或滋腎養(yǎng)陰化瘀，做到活血而不傷血為佳。

2 從“虛”“瘀”論治再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)舉隅

2.1 脾腎虧虛為再生障礙性貧血之“主線”

腎為先天之本，內(nèi)寓真陰真陽，主骨生髓，為先天氣血化生之源；脾為后天之本，運(yùn)化五谷精微，主生血統(tǒng)血，為后天氣血生化之源?！稄埵厢t(yī)通》有云：“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉。而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾?！惫时静∨c脾腎二臟關(guān)系密切，其中與腎關(guān)系尤為密切。大多數(shù)慢性骨髓衰竭性疾病常以腎陰虧虛為主，故治療以補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血為主，輔以健脾益氣藥物[16]。根據(jù)“陰根于陽，陽根于陰”，在滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)需伍少量溫陽藥，可使陰得陽助而源泉不絕，亦可防全方寒涼太過。臨床上選用滋陰藥時(shí)應(yīng)注意“滋而不膩”。若必須用大劑量滋陰藥時(shí)，可佐藿香、木瓜等芳香化濕藥以化濕醒脾。溫陽藥宜選用淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角膠等“溫而不燥”之品以溫補(bǔ)腎陽，以免增加溫燥之力而動(dòng)血。此外，在補(bǔ)腎的同時(shí)應(yīng)輔以健脾益氣藥物補(bǔ)益無形之氣，這些藥物能較快地改善氣血虧虛癥狀，如用黨參、黃芪等，但一般需用大劑量，但大劑量參術(shù)等又易壅滯脾胃，此時(shí)可少佐以川芎、木香等藥行氣理脾。

病案1：患者，女，25歲，2014年5月24日初診。因“頭暈乏力、伴月經(jīng)量多3月”就診。曾在湘雅醫(yī)學(xué)院確診為慢性再生障礙性貧血，在醫(yī)院接受治療3月余，治療上給予雄激素刺激造血、丙種球蛋白免疫調(diào)節(jié)，間斷輸血改善貧血，并配合營養(yǎng)支持等治療，但病情反復(fù)，后訴求以中醫(yī)治療?？滔拢侯^暈乏力，月經(jīng)量多，色淡偶夾有血塊，經(jīng)期延長，口干舌燥，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。2014年5月21日外院查血常規(guī)示：白細(xì)胞：2.5×109/L ，血紅蛋白：76 g/L，血小板42×109/L；骨髓穿刺示：骨髓增生低下，粒紅系增生減低，未見巨核細(xì)胞，血小板少見，符合慢性再生障礙性貧血骨髓象。中醫(yī)診斷：髓勞(脾腎虧虛)。治以滋補(bǔ)腎陰，益氣健脾，佐以活血化瘀。處方：山藥、墨旱蓮、黨參、仙鶴草各30 g，生熟地黃各20 g，阿膠、龜板膠烊化各15 g，肉從蓉、菟絲子、女貞子、枸杞子、谷芽、麥芽各15 g，山茱萸、三七各10 g，每日1劑，水煎服。以此為主辨證加減治療6月后諸癥消失。復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞：6.5×109/L，血紅蛋白：124 g/L，血小板： 135×109/L；骨髓穿刺示：骨髓增生活躍。隨訪1年余，病情未見反復(fù)。

按 患者經(jīng)量多、口干舌燥、脈弦細(xì)，考慮為腎陰虧虛、虛火妄動(dòng)迫血妄行。血為氣之母，患者失血過多，氣血兩虛，故而頭暈乏力。氣虛血熱，月經(jīng)時(shí)行不暢乃可偶見血塊。全方以補(bǔ)益脾腎為主，佐以活血化瘀。生地黃、熟地黃、龜板膠、山茱萸能補(bǔ)腎填精，溫腎助陽以化氣，其藥潤而不燥，腎旺精足方可造血生髓；佐以菟絲子、女貞子、枸杞子固腎生血；黨參、山藥益氣以健脾，助脾運(yùn)化，繼而氣血生化有源；稍加阿膠、三七、仙鶴草、墨旱蓮活血化瘀止血，活血而不動(dòng)血；肉桂引火歸元，通血中之瘀；考慮到養(yǎng)陰藥滋膩礙胃，不適合長期服用，加入谷麥芽健脾消食。

2.2 瘀毒內(nèi)阻為再生障礙性貧血之常見病理特點(diǎn)

慢性再障在發(fā)展過程中，往往不是純虛無邪，常夾雜著瘀血、邪毒、濕濁等，以瘀血最為常見，若瘀血深潛骨髓，髓海瘀阻，瘀血不去，新血難生，因瘀愈虛，因虛致瘀，形成惡性循環(huán)，纏綿難愈[17]。故虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)為本病的一大特點(diǎn)。治療過程中，應(yīng)在補(bǔ)益脾腎的基礎(chǔ)上適當(dāng)佐以活血化瘀藥，如赤芍、牡丹皮、當(dāng)歸等。因慢性再障常伴有血小板減少，出血風(fēng)險(xiǎn)高，故活血藥不選用莪術(shù)、三棱等破氣動(dòng)血之品。此外亦有不少醫(yī)家認(rèn)為毒邪在再障發(fā)生發(fā)展中扮演重要的角色。其來源不外乎外感與內(nèi)傷兩個(gè)方面，既可由外感熱毒(物理性、化學(xué)性、生物性等因素)直接入侵，內(nèi)陷骨髓，又可內(nèi)生毒邪(先天稟賦、飲食勞倦等因素)，煎灼骨髓[18-19]?？稍谘a(bǔ)虛的同時(shí)配合解毒，提高療效。臨床選用解毒藥時(shí)可選用如羚羊角、水牛角、重樓、紫草、大青葉等涼血解毒藥，但組方時(shí)應(yīng)注意寒熱，避免全方寒涼太過，不利于氣血生成，亦可導(dǎo)致毒邪深伏?？稍凇澳I虛毒伏”的基礎(chǔ)上選用名中醫(yī)李可培本固元散(紫河車、鹿茸、紅參、五靈脂、三七、琥珀)為基礎(chǔ)方，加入斑蝥、馬錢子。斑蝥性熱，破血消癥；馬錢子性寒，通絡(luò)消腫。二者一寒一熱搭配使用[20]。

病案2：患者，男，28歲，2015年9月11日初診。因“反復(fù)頭暈、乏力10余年，加重伴牙齦出血2周”就診?；颊哂新栽僬喜∈?0余年。2周前因感冒病情加重，經(jīng)常規(guī)治療感染得以控制，自覺頭暈乏力，動(dòng)則氣促等癥加重，伴有牙齦出血。刻下：面色蒼白，爪甲色淡，畏寒怕冷，少許氣促，動(dòng)則喘甚，納差，睡眠欠佳，二便正常，舌黯，舌下絡(luò)脈青紫，苔薄白，脈沉細(xì)。血常規(guī)示：白細(xì)胞：1.63×109/L，血紅蛋白：49 g/L，血小板：22×109/L。骨髓穿刺示：三系增生低下，符合慢性再生障礙性貧血骨髓象。中醫(yī)診斷：髓勞(腎陰陽兩虛，髓海瘀阻)。治以補(bǔ)益腎陰腎陽，活髓祛瘀。處方：北黃芪、熟黨參、山藥、補(bǔ)骨脂各30 g，仙鶴草、鱉甲、生龍骨、生牡蠣各25 g，龜板膠、鹿角膠烊化各15 g，大薊、三七粉、神曲各15 g，淫羊藿、熟地黃、赤芍各10 g，制馬錢子1.5 g、雞內(nèi)金20 g，每日1劑，水煎服。

7劑后復(fù)診：牙齦出血止，飯量增加?？紤]到馬錢子為劇毒之品，長期服用伐正，患者食欲改善，原方去馬錢子、雞內(nèi)金，續(xù)服40余劑，諸癥減輕，牙齦未再出血。2015年11月3日復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞： 3.0×109/L，血紅蛋白：80 g/L，血小板：46×109/L。又守方治療3月，諸癥全無，可從事一般工作。查血常規(guī)示：白細(xì)胞：3.6×109/L，血紅蛋白：105 g/L，血小板：84×109/L。其后規(guī)律服用再造生血片，每月復(fù)查血常規(guī)1次，隨訪1年，病情穩(wěn)定。

按 “腎主骨，齒為骨之余?！蹦I氣虧虛，腎不納氣故見氣喘較甚，氣不攝血見牙齦反復(fù)出血?；颊呋疾∪站?，氣虛陽微，故見畏寒怕冷，脈沉細(xì)。陽虛血不得溫煦，寒凝血瘀，故見舌黯，舌下絡(luò)脈青紫。發(fā)病前有外感病史，考慮外邪引動(dòng)內(nèi)毒，可稍加解毒之品。方中黃芪、黨參、山藥益氣養(yǎng)陰生血；熟地黃、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、鹿角膠補(bǔ)腎助陽以化氣；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，龍骨可斂汗固精，牡蠣可軟堅(jiān)散結(jié)；仙鶴草、赤芍、大薊、三七活血止血，改善骨髓造血；馬錢子通絡(luò)消腫解毒，祛除骨髓深伏之毒；雞內(nèi)金、麥芽健脾開胃。

3 結(jié)語

對(duì)于再障的治療，單純補(bǔ)虛和單純祛瘀解毒往往療效一般，虛和瘀往往互為因果，纏綿難愈，在治療過程中標(biāo)本兼顧，在補(bǔ)虛同時(shí)配合祛瘀解毒，可提高臨床療效。此外，在疾病發(fā)展中亦有肝腎陰虛、痰濕、肝郁氣滯等夾雜證，治療時(shí)不可偏執(zhí)一端，應(yīng)注意隨證治之。慢性再障是一個(gè)病程長、治療難度大，且易于復(fù)發(fā)的疾病，這就需要廣大臨床工作者和患者之間的相互信任，特別是當(dāng)癥狀改善較慢，但脈診相符時(shí)要敢于守方，方可見效，這需要臨床留心觀察和細(xì)心體會(huì)。本研究體現(xiàn)結(jié)合疾病病理的特點(diǎn)，標(biāo)本兼治，在補(bǔ)益的同時(shí)顧及其兼證，才能以治無過，以診則不失矣。

[1] 葛均波，徐永建.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2014 :557.

[2] 王小東.補(bǔ)髓生血顆粒對(duì)慢性再生障礙性貧血的臨床及Akt-Thr308磷酸化水平的研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學(xué), 2011.

[3] Frickhofen N, Heimpel H，Kaltwasser JP，et al. Antithymocyte globulin with or without cyclosporin A :11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic anemia[J]. Blood , 2003, 101: 1236.

[4] 肖詠，馮晶，尹艷，等． 補(bǔ)髓生血顆粒治療慢性再生障礙性貧血的臨床研究[J].中醫(yī)藥信息， 2008， 25(4):54-56．

[5] 周永明， 黃振翹， 薛志忠， 等． 健脾補(bǔ)腎活血法治療再生障礙性貧血的臨床研究[J]．上海中醫(yī)藥雜志， 1995，(7):12-14．

[6] 徐文江， 楊淑蓮， 李青， 等． 再障生血顆粒治療再生障礙性貧血的臨床觀察[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志， 2010， 16(3):131-132.

[7] 吳迪炯，周郁鴻，沈一平.慢性再生障礙性貧血中醫(yī)認(rèn)識(shí)及優(yōu)勢(shì)進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2012, 30(3):501-502.

[8] 李海霞， 曲永康， 孫偉正． 慢性再生障礙性貧血治療應(yīng) “以腎為本，從腎論治” [J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2005，33(1):21-22．

[9] 魏學(xué)禮，代興斌，周永明.中醫(yī)辨治再生障礙性貧血的回顧與思考[J].上海中醫(yī)藥雜志 , 2012, 46(3):4-6.

[10] 郭曉峰，趙延龍，李俊蓮，等. 從氣血理論淺談“虛瘀致衰”與“虛瘀致瘤”[J].中華中醫(yī)藥雜志, 2014, 29(1):221-223.

[11] 孫鳳 蔣曉鷗．國家名老中醫(yī)孫偉正教授關(guān)于再生障礙性貧血的診療經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī)，2015，30(3):475-476．

[12] 黎耀和，藍(lán)海，胡曦月，等．丘和明治療慢性再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，32(5):940-942．

[13] 代興斌，孫雪梅.劉大同教授從毒論治再生障礙性貧血[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 32(3):481-482.

[14] 王雪，張慧，吳敏，等．張慧從“濕”、從“瘀”論治慢性再生障礙性貧血經(jīng)驗(yàn)淺析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014，41(4):645-646．

[15] 劉艷. 從心論治再生障礙性貧血[D]. 成都：成都中醫(yī)藥大學(xué), 2005.

[16] 韓二英.廊坊市中醫(yī)院2000-2009年再生障礙性貧血患者臨床特點(diǎn)的回顧性分析[J].北京中醫(yī)藥, 2011, 30(10):776-778.

[17] 代興斌，孫雪梅.解毒活血養(yǎng)陰法治療重型再生障礙性貧血的思考[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 36(9):1132-1134.

[18] 寇孟訶．再生障礙性貧血 “毒入骨髓” 病機(jī)初探[J]．四川中醫(yī)，1996，(10) :8．

[19] 孫艷.從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說淺論再生障礙性貧血的病因病機(jī) [J].中醫(yī)雜志, 2015, 56(12):1073.

[20] 楊宏光，于天啟.補(bǔ)虛解毒方治療慢性再生障礙性貧血 [J].中國民族民間醫(yī)藥, 2015, 24(14):147.

(本文編輯： 韓虹娟)

510000 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院

周盾(1991- )，2014級(jí)在讀碩士研究生，住院醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)治療血液系統(tǒng)疾病。E-mail：don.chou@foxmail.com

于天啟(1962- )，碩士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)治療血液系統(tǒng)疾病。E-mail：yutianqidocter@163.com

R259

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.06.023

2016-11-02)