心衰靈顆粒劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療心腎綜合征療效觀察※

陳永豐 董慶童 彭 猛 薛金志 陸家武 胡國朝

(江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 高郵 225600)

心衰靈顆粒劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療心腎綜合征療效觀察※

陳永豐 董慶童 彭 猛 薛金志1陸家武 胡國朝

(江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 高郵 225600)

目的 觀察心衰靈顆粒劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療心腎綜合征的臨床療效。方法 將68例心腎綜合征患者隨機分為2組,對照組34例予西醫(yī)常規(guī)治療,治療組34例在對照組治療基礎(chǔ)上加用心衰靈顆粒劑治療。2組均治療8周后統(tǒng)計臨床療效，并觀察2組治療前后中醫(yī)癥狀積分、血清肌酐(Cr)、血清尿素氮(BUN)、左室心射血分數(shù)(LVEF)及胱抑素C(Cys C)變化。結(jié)果 治療組總有效率82.35%,對照組總有效率67.65%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。2組治療后LVEF、BUN、Cr、Cys C均改善(P<0.05)，且治療組BUN、Cr改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，LVEF、Cys C組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 心衰靈顆粒劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療心腎綜合征療效確切，可有效改善心腎功能。

腎功能衰竭；心力衰竭；中西醫(yī)結(jié)合療法

2008年,意大利學(xué)者Ronco正式提出心腎綜合征(cardiorenal syndrome,CRS)概念[1]，CRS是指心臟和腎臟中一個器官的急性/慢性功能損傷導(dǎo)致另一個器官的急性/慢性功能損傷，按照其發(fā)病先后因果關(guān)系，臨床上可分為5型，其中2型CRS是指慢性心力衰竭(CHF)引起的進行性腎功能損害，直至出現(xiàn)腎功能不全[2-4]。隨著人口老齡化，CHF患者的增多，CRS患者逐漸增多，同時腎功能不全是多種疾病的獨立危險因子，若病情發(fā)展到此階段預(yù)后差，治療困難，為臨床危重癥[5]。故如何有效防治CRS的發(fā)生，進而提高CHF患者的生存質(zhì)量，具有非常重要的現(xiàn)實意義。2013-10—2016-04，我們應(yīng)用心衰靈顆粒

劑聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療CRS 34例，并與西醫(yī)常規(guī)治療34例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 符合慢性心力衰竭診斷標準[6]，心功能符合紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級[7]，腎功能損害標準為血清肌酐(Cr)133～442 μmol/L，無腎臟替代治療指征[8]。

1.1.2 排除標準 既往有慢性腎臟病、血液病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、腦血管病及各種感染等；嚴重呼吸困難及血流動力學(xué)不穩(wěn)定、需呼吸支持治療等；正在行血液透析的患者。

1.1.3 納入標準 符合診斷標準；年齡35～85歲；簽署知情同意書者。

1.2 一般資料 全部68例為我院內(nèi)科門診(25例)及住院(我院23例及蘇北人民醫(yī)院20例)患者，隨機分為2組。治療組34例，男19例，女15例；年齡52～79歲，平均(65.3±10.2)歲；心功能：Ⅱ級8例，Ⅲ級20例，Ⅳ級6例；擴張型心肌

血實驗研究[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10(1):8-9.

[17] 鐘廣偉，李煒，陳民敬，等.天麻、鉤藤、石決明、牡蠣、牛膝混合劑對高血壓大鼠血管重構(gòu)的影響[J].中華高血壓雜志，2008，16(9):812-816.

[18] 肖紅，王愛東.針灸并康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中患者肢體功能恢復(fù)的療效分析[J].現(xiàn)代康復(fù)，2001，5(6A):131.

[19] 陶加平.中西醫(yī)對缺血性腦卒中治療研究的現(xiàn)狀分析與方向思考[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2001，29(3):1-3.

(本文編輯：習(xí) 沙)

病18例，心臟瓣膜病3例，高血壓性心臟病3例，缺血性心肌病10例。對照組34例，男20例，女14例；年齡56～80歲，平均(64.3±11.4)歲；心功能：Ⅱ級10例，Ⅲ級20例，Ⅳ級4例；擴張型心肌病22例，心臟瓣膜病2例，高血壓性心臟病4例，缺血性心肌病6例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 按常規(guī)抗心衰治療方案，包括誘因的去除及原發(fā)病的治療，利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑(ACEI/ARB)、美托洛爾、洋地黃等。急性期臥床休息、吸氧，病情穩(wěn)定后可適當運動等。1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加心衰靈顆粒劑。藥物組成：紅參10 g，制附子3 g，葶藶子30 g，益母草15 g，赤芍10 g，五味子10 g，黃芪30 g，茯苓10 g，水蛭10 g(均為江陰天江藥業(yè)有限公司提供顆粒劑)，每日1劑，分早、晚2次沖服。1.3.3 療程 2組均治療8周統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標 觀察2組治療前后血清肌酐(Cr)、血清尿素氮(BUN)、左室射血分數(shù)(LVEF)

及胱抑素C(Cys C)變化。

1.5 療效標準 顯效:心功能糾正1級以上，而未達到Ⅰ級功能，癥狀、體征及各項檢查指標均明顯改善；有效:心功能提高1級而未達到Ⅱ級心功能，癥狀、體征及各項檢查指標有所改善；無效:心功能無明顯變化[9]。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后LVEF、BUN、Cr及Cys C比較 見表2。

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05，#P>0.05

由表2可見，2組治療后LVEF、BUN、Cr、Cys C均改善(P<0.05)，且治療組BUN、Cr改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，LVEF、Cys C組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

CRS的病理機制目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認為Ⅱ型CRS是由心力衰竭過程中交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)、內(nèi)皮素系統(tǒng)等過度激活，導(dǎo)致腎臟低灌注，致使腎臟受損，同時血管緊張素Ⅱ和醛固酮的釋放可促使遠端腎小管對鈉和水的重吸收，最終致鈉水潴留的高血容量狀態(tài)，而醛固酮的增加又促進腎小球的纖維化，而心力衰竭時炎癥介質(zhì)的釋放及內(nèi)皮功能的破壞都加重了腎臟的損傷。反之，腎功能的惡化又會增加心臟的損害，進一步降低心功能[10-11]。由此可見，心腎功能相互影響，病情復(fù)雜，涉及病因廣泛，目前有學(xué)者提出“心腎同治”的理論，治療心力衰竭的同時要防護腎功能。CRS的治療包括中醫(yī)與西醫(yī)兩類，西醫(yī)常用的藥物有大劑量利尿劑、血管擴張劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)拮抗劑、洋地黃類、他汀類藥物等。但單獨的西藥治療如利尿劑及血管擴張劑等往往帶來利尿過度、低血壓、血容量不足而降低腎灌注，加重腎損害等缺點。隨著近幾年研究越來越深入，已逐漸將中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)用在CRS的臨床治療中，同時取得了良好的效果。

中醫(yī)學(xué)并無“心腎綜合征”這一病名，根據(jù)其相關(guān)表現(xiàn)，多將其歸屬于心悸、痰飲、水腫、喘促等范疇[12]。中醫(yī)學(xué)認為，心腎功能的正常是人體正常生理活動的前提。心主血脈，為五臟六腑的主宰，是其他臟腑發(fā)揮正常生理功能的基礎(chǔ)。如果心功能受損，那么其調(diào)節(jié)作用減弱，人體作為一個整體的屬性就不復(fù)存在。腎藏精，主骨生髓，腎主水，為水臟，為先天之本，是人體一切生命活動的根本?！陡登嘀髂锌啤诽岢觯骸澳I，水臟也；心，火臟也。心腎相克而實相須。腎無心之火，則水寒；心無腎之水，則火熾。心必得腎水的滋潤，腎必得心火的溫暖。”可見，心腎兩臟功能的協(xié)調(diào)是人體正常生命活動的基礎(chǔ)。中醫(yī)概括心腎正常生理功能的協(xié)調(diào)為“心腎相交”，否則為“心腎不交”，就會出現(xiàn)心主血及腎主水、腎主骨生髓的生理功能失常現(xiàn)象，從而導(dǎo)致瘀血、水腫、水液潴留、代謝產(chǎn)物聚集等，亦即中醫(yī)所說的“血不利則為水”。至此，中醫(yī)對CRS的機制可概括為“心腎不交”“血不利則為水”。中西醫(yī)對CRS的機制是相通的，西醫(yī)所說的腎功能不全的代謝產(chǎn)物同中醫(yī)的“瘀血”“水飲”等相當；而疾病后期出現(xiàn)的貧血相當于心主血及腎主骨生髓等功能失常，也預(yù)示著病情危重，預(yù)后不佳。在整個“心腎不交”的過程中，最初表現(xiàn)為心陽、心氣不足，逐漸累及腎陽，陽不制陰，陽不化氣，血液運行遲滯，水液氣化失常，終致瘀血、水飲內(nèi)停，故“益氣溫陽、活血利水”為治療該病的大法。心衰靈正是基于此理論而設(shè)立的治療CRS的有效方劑，前期研究表明，能有效改善CHF患者的臨床癥狀，延緩CHF患者的病情進展[13]。中醫(yī)倡導(dǎo)“整體觀念”，同時中藥作用涉及多靶點的特點，切中CRS的病機。

心衰靈方中黃芪、紅參補益心氣，使氣足血充，氣血旺盛，心有所主；制附子補火助陽，與益氣藥合用，達益氣溫陽，使氣血運行更加暢通；血不利則為水，故用水蛭、益母草活血化瘀；茯苓、葶藶子瀉肺利水消腫，健脾利濕，與活血藥相合，加強利水之功；五味子酸甘化陰，防溫陽藥燥性太過傷陰。諸藥合用，共奏益氣溫陽、活血利水之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，紅參具有增強機體抵抗力，增加心肌收縮力，刺激造血器官改善貧血等作用[14]；黃芪能擴冠，改善心肌缺血，增強心肌收縮力，保護腎臟消除蛋白尿，利水消腫等作用；附子具有擴張冠脈，抗心肌缺血作用[14]；水蛭對組織缺血缺氧具有保護作用，可以抗血栓形成，抗心衰，改善腎臟血流等[14]；益母草具有改善心臟供血，利水消腫，對急性腎衰竭有治療作用[14]；茯苓有抗炎，利尿消腫作用[14]；葶藶子有強心，減慢心率，增加心輸出量，降低靜脈壓，利尿等作用[14]；五味子有改善心肺功能，保護腎功能的作用[14]。

目前，臨床上較為常用的腎功能檢查包括尿素氮、肌酐的測定，一般在腎功能損害較重時方反映出異常。研究表明，老年人CHF患者早期腎功能損害以腎小球濾過功能障礙為特征，而Cys C是由機體有核細胞以恒定速率產(chǎn)生，并由腎小球自由濾過，不被腎小管分泌和吸收，血中水平穩(wěn)定，且不受年齡、性別、體質(zhì)量、飲食等因素的影響，因此是反映腎小球濾過功能受損的可靠指標。同時，吳曉東等[15]研究表明，Cys C與心室重構(gòu)相關(guān)，參與了CHF的發(fā)生發(fā)展，臨床上測定Cys C可用于評估早期CHF患者的心功能狀況，進而盡早干預(yù)心衰，預(yù)防CRS發(fā)生，因此Cys C可作為CRS的生物標志物，為心腎之間聯(lián)系的紐帶。本研究中治療后治療組較對照組Cys C變化有統(tǒng)計學(xué)意義，而BUN、Cr治療前后變化無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與后者主要在腎臟病變較重時才出現(xiàn)變化，故短期內(nèi)治療無明顯變化有關(guān)。本研究表明，心衰靈方在改善患者心功能的同時，能保護患者的腎功能，延緩CRS患者病情進展。其機制可能與抑制炎癥反應(yīng)，擴張腎臟入球及出球小動脈，改善腎臟供血同時減輕腎小球囊內(nèi)壓，減輕腎小球的損害，這為臨床中西醫(yī)結(jié)合進一步研究CRS提供思路。由于研究樣本量少以及臨床醫(yī)療條件的限制，本研究結(jié)果還需更多的臨床研究證實。

[1] Ronco C, Haapio M, House AA, et al．Cardiorenal syndrome[J].J Am Coll Cardiol，2008，52(19):1527-1539.

[2] Ronco C, Chionh CY, Haapio M, et al.The cardiorenal syndrome[J].Blood Purif，2009，27(1):114-126.

[3] Bongartz LG, Cramer MJ, Doevendans PA, et al.The severe cardiorenal syndrome:Guyton revisited[J].Eur Heart J，2005，26(1):11-7.

[4] 陳主初.病理生理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:25-29.

[5] De Castro FD,Chaves PC, Leite-Moreira AF. Cardioronal syndrom and its pathophsiological impications[J].Rev Port Cardiol，2010，29(10):1535-1554.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-122.

[7] 陸再英，鐘南山．內(nèi)科學(xué)[M]．7版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:170-179．

[8] 楊曉光,鄭曉輝，郝增光.托拉塞米和呋塞米治療心腎綜合征療效對比觀察[J].中國醫(yī)藥，2012，7(1)：40-42.

[9] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002：185，187，192.

[10] Ahmed MS, Wong CF, Pai P.Cardiorenal syndrome - a new classification and current evidence on its management[J].Clin Nephrol，2010，74(4):245-257.

[11] Sarraf M, Masoumi A, Schrier RW. Cardiorenal syndrome in acute decompensated heart failure[J].Clin J Am Soc Nephrol，2009，4(12):2013-2026.

[12] 劉杰祥．慢性充血性心力衰竭的中醫(yī)辨證論治[J]．河南中醫(yī)藥學(xué)刊，1998，13(1):32-33．

[13] 董慶童.心衰靈治療老年充血性心力衰竭臨床觀察[J]山西中醫(yī)，1998，14(1)：21-22.

[14] 沈映君.中藥藥理學(xué)[M].北京.人民衛(wèi)生出版社，2011：861，880，490,679，693,433.

[15] 吳曉東，齊新，侯文廣，等.慢性心力衰竭患者血清胱抑素C水平變化及臨床意義[J].天津醫(yī)藥，2015，43(10)：1162-1165.

(收稿日期：2016-11-11)

(本文編輯：董軍杰)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.03.021

※ 項目來源:2013—2014年度江蘇省中醫(yī)藥局科技項目(編號：LB13033)

陳永豐(1977—),男,副主任中醫(yī)師,碩士。從事中西醫(yī)結(jié)合治療心血管疾病臨床研究，尤其擅長對慢性心力衰竭的診治。

R541.6；R541.610.5；R692.505

A

1002-2619(2017)03-0401-04

2016-12-27)

1 江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院腎病科,江蘇 高郵 225600