范新發(fā)教授治療心系疾病臨證組方經(jīng)驗(yàn)

王瑞雪 劉 妍（承德醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，河北 承德 067000）

范新發(fā)教授治療心系疾病臨證組方經(jīng)驗(yàn)

王瑞雪 劉 妍
（承德醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生，河北 承德 067000）

范新發(fā)教授根據(jù)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)及多年臨床經(jīng)驗(yàn)，歸納出心系疾病診療的組方經(jīng)驗(yàn)。從病證結(jié)合、主病主方，理法合一、配伍得當(dāng)，臟腑協(xié)調(diào)、陰陽平衡，斟酌藥理、精簡(jiǎn)藥對(duì)4個(gè)方面組方，臨床效果顯著。

心系證候；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；范新發(fā)

范新發(fā)教授系河北省首屆名中醫(yī)，河北省首屆白求恩式好醫(yī)生，從事中醫(yī)臨床醫(yī)療、教學(xué)及科研工作40余年，學(xué)驗(yàn)豐富。范教授通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，研制出一系列治療心血管疾病的中藥自制劑，在患者中享有很高的聲譽(yù)。我們有幸跟隨其臨證，并總結(jié)其診療心系疾病的組方經(jīng)驗(yàn)，以便為后學(xué)者提供組方用藥思路。

心系疾病實(shí)為一系列癥候群的總稱，包括由心血管疾病、冠心病、心肌炎等引起的心絞痛、心律失常、胸悶發(fā)憋、心悸氣短、失眠多夢(mèng)、頭暈?zāi)垦５劝Y狀。中老年患者常因此痛苦不堪，范教授擅長(zhǎng)治療此類心系疾病，并對(duì)其有獨(dú)特認(rèn)識(shí)，茲將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 組方經(jīng)驗(yàn)

1.1 病證結(jié)合，主病主方 現(xiàn)代臨床“辨病”與“辨證”結(jié)合的診療方式正逐漸取代單一的“辨證論治”，“病”與“證”對(duì)疾病本質(zhì)的側(cè)重有所不同，故范教授運(yùn)用西醫(yī)“辨病”與中醫(yī)“辨證”的基本診療思路，創(chuàng)立主病主方。總的來說，先明確疾病診斷，后選擇主方，辨證加減。

范教授將心系疾病分為7類：心肌缺血；心絞痛；冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后心絞痛；心力衰竭；膽心綜合征；心血管神經(jīng)癥；心律失常（快速型、慢速型）。其中除心肌缺血用自制瓜蔞通脈丸（藥物組成：瓜蔞、丹參、三七、黨參、延胡索、赤芍、白芍）進(jìn)行治療外，其余皆可用瓜蔞通脈散類方，瓜蔞通脈散藥物組成：瓜蔞30 g，薤白10 g，半夏10 g，桂枝10 g，黃連10 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，陳皮10 g，茯苓30 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，降香8 g，郁金10 g，心絞痛用本方加減，冠狀動(dòng)脈成形術(shù)后心絞痛合用四妙勇安湯加減，心力衰竭合用葶藶大棗瀉肺湯加減，膽心綜合征合用柴胡疏肝散加減，心血管神經(jīng)癥合用梔子豉湯、逍遙散加減，心律失常合用黃連溫膽湯加減，其中快速心律失常合用炙草復(fù)脈湯加減（藥物組成：炙甘草20 g，柏子仁10 g，黃連10 g，阿膠8 g，甘松6 g，槲寄生20 g，苦參6 g，葛根12 g，薏苡仁30 g，丹參30 g，草豆蔻10 g），慢速型心律失常合用麻黃8 g，細(xì)辛2 g，制附子5 g，桂枝15 g，龍眼肉30 g，心悸動(dòng)甚合用自制炙草復(fù)脈丸（藥物組成：炙甘草、地黃、黃芪、丹參、澤瀉、赤芍、苦參、延胡索）。

范教授常運(yùn)用臟腑辨證、氣血津液辨證等，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證進(jìn)行證候的判定，并不拘泥于傳統(tǒng)證候，常見證型有如下幾種。①肝氣郁結(jié)或肝氣犯胃證：柴胡疏肝散加減，胃酸加黃連10 g、吳茱萸6 g等；呃逆加丁香6 g、柿蒂10 g等；痛甚加延胡索10 g、川楝子10 g；疏肝理氣和胃加荔枝核15 g、佛手8 g、香櫞6 g；疏肝解郁加生麥芽30 g。②肝郁脾虛證：逍遙丸加減，理氣化痰加化橘紅10 g、紫蘇葉10 g、破布葉10 g。③肝腎陰虛證：六味地黃丸加減，耳鳴加蒼耳子10 g等；補(bǔ)肝腎加刺五加15 g、桑寄生20 g、杜仲10 g等；聰耳明目加煅磁石20 g等；補(bǔ)腎精加何首烏10 g等；補(bǔ)腎養(yǎng)肝加沙苑子10 g等。④肝火熾盛證或肝膽濕熱證：龍膽瀉肝湯加減。⑤肝陽上亢證：天麻鉤藤湯加減，肩背痛、頭痛身重加川芎10 g、蔓荊子10 g、藁本10 g等；清肝明目加青葙子10 g、谷精草10 g、菊花10 g等。⑥心腎陰虛證：炙甘草湯加減，失眠加酸棗仁30 g、柏子仁10 g等。⑦膽郁痰擾證：溫膽湯加減，心煩加淡豆豉15 g、梔子10 g、百合20 g、黃連10 g；膽結(jié)石加雞內(nèi)金30 g、海金沙30 g；舌苔厚膩加皂角刺15 g。⑧痰蒙心神證：滌痰湯加減，頑痰不化加青礞石20 g等。⑨痰瘀阻絡(luò)證：瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減，脈絡(luò)不通加桑枝20 g、野木瓜20 g、伸筋草10 g、海風(fēng)藤20 g、雞血藤20 g、絲瓜絡(luò)15 g等；通絡(luò)止痛加全蝎6 g、蜈蚣3條、地龍10 g等。⑩心脈痹阻證：血府逐瘀湯加減，脾虛氣陷加黃芪30 g、黨參30 g、升麻8 g、葛根20 g等?！?1濕困脾陽證：二陳湯加減，濕重加薏苡仁30 g、蒼術(shù)10 g、白術(shù)10 g等。○12脾虛濕盛證：參苓白術(shù)散加減，利尿消腫加葶藶子20 g、桑白皮15 g、茜草20 g、澤蘭12 g、豬苓15 g、茯苓30 g、白術(shù)12 g、防己10 g、黃芪30 g等?！?3心腎陽虛證：右歸飲加減，尿頻加萆薢10 g、益智仁10 g、石韋10 g等；蛋白尿加芡實(shí)10 g、金櫻子10 g等；腎氣不固加骨碎補(bǔ)10 g、芡實(shí)10 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、補(bǔ)骨脂10 g等；收澀而固下焦加白果10 g等?！?4氣虛血瘀證：桃紅四物湯加減，活血利水加牛膝20 g、茜草20 g、益母草20 g、黃芪30 g等；涼血止血加翻白草10 g等；舌下瘀重加水蛭2 g等?！?5氣陰兩虛證：玉女煎加減，虛熱加石斛20 g、白薇10 g等；自汗加浮小麥30 g、煅牡蠣30 g等。

1.2 理法合一，配伍得當(dāng) “理、法、方、藥”是組方的重要部分，活血化瘀、溫通心陽固然重要，但范教授認(rèn)為化濕解毒開郁法是治療心系疾病的根本大法。心系疾病患者常因飲食肥甘厚味，嗜好煙酒，生活起居不規(guī)律，精神壓力大等原因出現(xiàn)脾胃功能的紊亂，脾虛生濕，濕痰凝聚，日久痰郁化熱，熱盛火毒內(nèi)蘊(yùn)，痰熱瘀夾雜為病，且濕、熱、郁貫穿疾病的整個(gè)過程，據(jù)此創(chuàng)立濕熱郁阻證，可用瓜蔞通脈散加減系列方進(jìn)行治療。然而根據(jù)濕、熱、郁在疾病發(fā)展過程中的側(cè)重不同，結(jié)合臟腑氣血陰陽辨證，對(duì)各證型提出治療法則。例如：氣陰兩虛證宜滋陰益氣、活血祛瘀法，可用玉女煎加減，陰虛有熱可加石斛20 g、天花粉10 g、南沙參10 g；痰濕甚加皂角刺10 g、二陳湯加減；瘀血重加桃仁10 g、紅花10 g或茜草20 g、紫草10 g。肝脾不和證，宜疏肝健脾、清心除煩法，方用逍遙散加減，心煩甚加百合20 g、蓮子3 g、淡竹葉3 g。心氣不足，痰氣郁結(jié)，痰火上擾所致的肝郁氣滯證，宜用補(bǔ)氣清熱、寬胸除痹法，可用瓜蔞通脈散合柴胡疏肝散，心神不寧加酸棗仁30 g、柏子仁10 g；心煩加淡豆豉15 g、梔子10 g；痰蒙神竅加石菖蒲10 g。

“君、臣、佐、使”是組方的基本原則，范教授遵循《內(nèi)經(jīng)》理論，組方用藥主次分明，結(jié)構(gòu)了然，簡(jiǎn)單來說主治為“君”，兼治為“臣”，八綱為“佐”，引經(jīng)為“使”。君藥針對(duì)主病或主證，臣藥隨君藥一同抓住疾病的主要矛盾方面，癥除效顯。這里的“癥”根據(jù)現(xiàn)代臨床經(jīng)驗(yàn)，也可以指客觀的理化指標(biāo)，如原發(fā)性高血壓從肝入手，與肝經(jīng)有火、肝膽郁熱有關(guān)，糖尿病考慮燥熱傷陰、氣陰兩虛等。佐藥先考慮藥性，后關(guān)注功效進(jìn)行補(bǔ)充。引經(jīng)藥引導(dǎo)方勢(shì)，常用生姜3片、大棗5枚補(bǔ)脾和胃，助藥效發(fā)揮。復(fù)雜的疾病則以群組構(gòu)成相應(yīng)的君、臣、佐、使群。舉例來說，心力衰竭證屬心腎陽虛患者出現(xiàn)胸悶發(fā)憋氣短明顯、雙下肢水腫甚，首先選用瓜蔞通脈散為“君”溫通心陽，寬胸除痹，其次選用利水消腫藥為“臣”，如葶藶子20 g、桑白皮15 g，兼活血利水茜草20 g、澤蘭12 g，健脾利水豬苓15 g、茯苓30 g、白術(shù)12 g、防己10 g、黃芪30 g，再根據(jù)病機(jī)佐補(bǔ)腎助陽益智仁10 g、淫羊藿10 g、仙茅10 g以固精防利水之藥過于通利。除此以外，注意用藥劑量，如便稀瓜蔞可減至5～15 g等。

1.3 臟腑協(xié)調(diào)，陰陽平衡 范教授重視心病從脾胃、肝腎論治。首先辨臟腑虛實(shí)，心系疾病為本虛標(biāo)實(shí)之證，虛證可從心氣不足、腎氣不固立足，實(shí)證從痰瘀著眼，常虛實(shí)相兼為病。脾胃為后天之本，若脾虛濕聚，痰濕阻絡(luò)，胸陽痹阻發(fā)為實(shí)證，但日久心氣不足。腎乃水火之宅，腎陰、腎陽共同維持平衡，而心腎的關(guān)系主要以陰陽、水火、精血的動(dòng)態(tài)平衡為基礎(chǔ)。如腎陰虧損，或心血失養(yǎng)，則為心腎陰虛證，或心火不降，腎水不升，則心腎不交；腎陽虛衰，君火失用，則為心腎陽虛證。心肺同居上焦，肺氣宣發(fā)肅降功能失調(diào)，亦可導(dǎo)致心氣虧虛。肺氣虧虛，心脈運(yùn)行不暢，日久則為瘀。王冰注《素問·五臟生成》有云：“肝藏血，心行之?！倍蔚氖栊构δ芡瑯又匾?，肝郁氣滯，痰氣郁結(jié)，郁久化熱，熱毒蘊(yùn)心，心脈瘀阻則為實(shí)證。

其次辨陰陽，臨證組方中關(guān)注臟腑陰陽、藥物陰陽的平衡，此乃“陰平陽秘，精神乃治”。臟腑陰陽體現(xiàn)在脾升與胃降，肝體陰而用陽，腎陰與腎陽等方面，如升脾陽方中加半夏以降，降胃氣方中加白術(shù)以升；肝郁血虛，疏肝柔肝養(yǎng)肝，補(bǔ)肝體而助肝用，可用當(dāng)歸、白芍配柴胡；腎陽虛，于補(bǔ)陰藥中加少量溫陽藥，金匱腎氣丸中熟地黃配少量附子、桂枝，微微生火，溫腎陽。藥物的陰陽屬性體現(xiàn)在四氣、五味、升降沉浮等，升降相因、斂散相合、補(bǔ)瀉兼施亦可歸入陰陽平衡的范疇，如柴胡配枳實(shí)一升一降，香附配沉香升降協(xié)同，旋覆花配赭石一宣一降，赤芍配白芍一斂一散，熟地黃配澤瀉補(bǔ)瀉并用（補(bǔ)腎陽藥配滲濕利水藥亦體現(xiàn)補(bǔ)瀉兼施）。

1.4 斟酌藥理，精簡(jiǎn)藥對(duì) 在心系疾病領(lǐng)域逐漸發(fā)展過程中，相關(guān)藥物的藥理作用不容忽視，范教授針對(duì)心系疾病的危險(xiǎn)因素、病理機(jī)制，以及防治并發(fā)癥的原則，選用合適的組方藥物，如虎添翼。同時(shí)配伍藥對(duì)，組方效佳。

冠心病病理機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，危險(xiǎn)因素包括血壓、血脂、血糖的異常、精神應(yīng)激、不穩(wěn)定斑塊等。相關(guān)藥物例如：降壓以天麻、鉤藤、龍膽草等［1］；降脂以絞股藍(lán)、青葙子、翻白草、荔枝核等［2］；降糖以玉米須、白蒺藜、仙鶴草，亦可用六味地黃丸、玉女煎等［3］。冠心?。捍ㄜ骸⒌?、黨參、當(dāng)歸［4］。各型心律失常：苦參、黃芩、川芎、萬年青、常山。臨床常加入蒺藜、布渣葉、水紅花子、淡竹葉、甘松、黃精、降香、苦參、青葙子等。室性期前收縮：山楂、黃連、半夏、苦參、羌活；房性期前收縮以延胡索、苦參；結(jié)性期前收縮以延胡索；心房顫動(dòng)以甘松、石菖蒲；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速以漢防己；室性心動(dòng)過速以甘草；房室傳導(dǎo)阻滯以牡丹皮、當(dāng)歸、蓮子心［5］。除此以外方劑也發(fā)揮一定的藥理作用，如四妙勇安湯能抑制炎癥因子浸潤(rùn)血管、血管中脂質(zhì)過氧化和斑塊的形成，常用于血栓性脈管炎及糖尿病足的治療［6］。

常用藥對(duì)：（1）同類相從藥對(duì)：赤芍和白芍、蒼術(shù)和白術(shù)、羌活和獨(dú)活、大薊和小薊、牡丹皮和地骨皮、龍骨和牡蠣等。（2）內(nèi)科雜病藥對(duì)：①心中懊惱：梔子和豆豉；②心下痞悶：枳實(shí)和黃連；③濕痰盛：半夏和茯苓；④驚悸：茯神和遠(yuǎn)志；⑤頭風(fēng)痛：藁本和白芷；⑥血瘀證：牛膝和茜草；⑦舒筋活絡(luò)：生僵蠶和地龍，全蝎和蜈蚣；⑧胃酸：黃連和吳茱萸、海螵蛸和瓦楞子；⑨食積：雞內(nèi)金和生麥芽；⑩潤(rùn)肺和胃：木蝴蝶和玫瑰花；○11自汗：浮小麥和煅牡蠣；○12活血化瘀：桃仁和紅花；○13活血散血：乳香和沒藥。

2 典型病例

何某，女，78歲。2015－10－14初診。主訴：心前區(qū)陣發(fā)性疼痛2周，加重3 d?；颊唧w型適中，喜抽煙，情緒不佳?？滔掳Y：胸悶氣短，胸痛，安靜及活動(dòng)后均可發(fā)作，聽力下降，乏力，口苦，寐可，小便可，大便干稀不調(diào)，2 d 1行，納差，舌紅苔薄黃，舌下脈絡(luò)有瘀血，細(xì)數(shù)脈。既往有腦血管病史。心電圖示：竇性心律ST－T改變，血壓：13.3／8.0 kPa（100／60 mmHg）。西醫(yī)診斷：心絞痛；中醫(yī)診斷：胸痹（濕熱郁阻證）。治宜化濕解毒開郁。方用瓜蔞通脈散加減，藥物組成：瓜蔞30 g，黃連10 g，清半夏10 g，丹參30 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，降香8 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，白芍10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，薄荷10 g，生白術(shù)10 g，茜草20 g，菊花10 g，鉤藤20 g，青葙子10 g，骨碎補(bǔ)10 g，何首烏10 g，萊菔子10 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早晚2次口服，共7劑。2015－10－21二診，患者服藥后胸悶發(fā)憋稍減輕，下肢稍有力，但覺發(fā)沉不易抬起，排便無力，大便成形，納可，舌紅苔白，舌下脈絡(luò)瘀血，脈沉細(xì)。治宜活血化瘀，補(bǔ)腎益精。上方去菊花、鉤藤、青葙子、萊菔子，加牛膝20 g、黃精10 g、葛根15 g、延胡索10 g、川楝子10 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g。共服7劑。2015－10－28三診，患者心前區(qū)不適明顯緩解，口干、下肢乏力改善，大小便調(diào)，舌紅少苔，舌下脈絡(luò)瘀血減輕，脈細(xì)。治宜益氣滋陰，寬胸除痹。處方：瓜蔞30 g，黃連10 g，清半夏10 g，薤白10 g，桂枝5 g，丹參30 g，檀香6 g，砂仁6 g，厚樸10 g，枳實(shí)10 g，降香8 g，菊花10 g，鉤藤20 g，生石膏30 g，生地黃10 g，麥冬10 g，知母10 g，牛膝20 g，肉蓯蓉15 g，萊菔子10 g。共服14劑。服藥結(jié)束后14、28 d隨訪，未訴不適癥狀。

按：在治療的過程中首先注意辨病為心絞痛，辨證為濕熱郁阻證，明確主病主方?；颊咝貝炐赝磳僦嗅t(yī)“胸痹”范疇，一診中患者情志不舒，脾失健運(yùn)，痰熱互阻，且年事已高，機(jī)體腎氣、腎精均已虧虛，氣虛血瘀，痰濕、郁熱、瘀血相互轉(zhuǎn)化，痹阻胸陽，為濕熱郁阻證，運(yùn)用化濕解毒開郁法，方為瓜蔞通脈散，其中丹參飲具有抗心肌間質(zhì)纖維化、抑制心肌細(xì)胞凋亡、抑制心室重塑等藥理作用［7］。二診因患者仍有胸悶發(fā)憋的癥狀，主要矛盾仍未變，遂在原方基礎(chǔ)上加減，口苦、大便不調(diào)癥狀消失，遂去菊花、鉤藤、青葙子、萊菔子，雖下肢無力緩解，但發(fā)沉，且排便無力，舌下脈絡(luò)瘀阻，考慮仍與腎精虧虛，腎氣不足，無力推動(dòng)血液正常運(yùn)行，血液循環(huán)不暢有關(guān)，宜用活血化瘀，補(bǔ)腎益精法，加牛膝、黃精、葛根、延胡索、川楝子、三棱、莪術(shù)。其中藥對(duì)配伍如三棱與莪術(shù)，茜草與牛膝等收效甚佳。三棱、莪術(shù)配牛膝、黃精即破血祛瘀與補(bǔ)腎養(yǎng)陰結(jié)合，則充分協(xié)調(diào)臟腑關(guān)系，且注重陰陽平衡。三診時(shí)患者基本不適癥狀明顯改善，口干，舌紅少苔，脈細(xì)，主要矛盾未變，宜用益氣滋陰，寬胸除痹法，方用瓜蔞通脈散加玉女煎加減，養(yǎng)陰潤(rùn)燥，健脾益氣。三次診療過程中，初診解決肝脾不調(diào)，二診重視補(bǔ)肝腎，三診關(guān)注清胃熱，滋腎陰等問題，根據(jù)化濕解毒開郁治療大法，抓主要矛盾方面，同時(shí)注意疾病發(fā)展變化，如二診側(cè)重活血化瘀，補(bǔ)腎益精，三診側(cè)重益氣滋陰，寬胸除痹，效果顯著。

3 結(jié) 語

心系疾病雖為本虛，但初期仍以祛邪為主，其中合理組方是取得臨床顯著療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。范教授認(rèn)為心系疾病臨床組方應(yīng)從病證結(jié)合、主病主方，斟酌藥理、精簡(jiǎn)藥對(duì)，理法合一、配伍得當(dāng)，臟腑協(xié)調(diào)、陰陽平衡四大方面來考慮，其中最重要的一步是辨證論治，病證結(jié)合，如此才能組方精準(zhǔn)，藥到病除。除此之外應(yīng)注意從整體恒動(dòng)觀、“知常達(dá)變”、治未病理論及現(xiàn)代“雙心醫(yī)學(xué)”發(fā)展等方面探索，補(bǔ)充組方的新思路。

（指導(dǎo)老師：范新發(fā)）

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R256.205.31

A

1002－2619（2017） 08－1139－04

2017－03－29）

（本文編輯：李珊珊）

10．3969／j．issn．1002－2619．2017．08．005

王瑞雪（1991—），女，碩士研究生在讀，學(xué)士。研究方向：心腎疾病。