Tilburg衰弱評估量表在老年衰弱評價中的應用

Tilburg衰弱評估量表在老年衰弱評價中的應用

李曉乾

綜述Tilburg衰弱評估量表的發(fā)展及含義、構(gòu)成、應用,以期對老年衰弱研究者在選擇評價工具上有所幫助。

Tilburg衰弱評估量表；老年衰弱；評價工具

隨著社會的發(fā)展,人口老齡化現(xiàn)象日益加劇,老年人隨著年齡增長,出現(xiàn)健康問題或者健康缺陷的數(shù)量不斷增加,如何對老年人健康狀況進行綜合評價,“衰弱”這一概念被引入[1]?！八ト酢弊钤绯霈F(xiàn)在20世紀60年代末,是從綜合性和整體性角度反映老年人健康的重要指標,用來解釋老年人之間健康的異質(zhì)性[2]。隨著衰弱模式的轉(zhuǎn)變,對于衰弱的定義有著不同的理解,目前沒有一個確定的闡述,根據(jù)自己不同的研究可以選擇不同定義。衰弱的理論性概念主要指多個系統(tǒng)累計功能下降,導致機體儲備能力和抵御能力下降,最終對不良事件的易感性增加,表現(xiàn)為軀體、心理、社會多個層面[3]。目前衰弱研究是老年各專業(yè)領(lǐng)域的熱點,歐美一些發(fā)達國家已嘗試將老年衰弱的評價應用于臨床試驗、衛(wèi)生政策的制定、風險的預測等[4]。如何準確地對老年人衰弱狀況做出評價,選擇適宜的評價工具非常重要,Tilburg衰弱評估量表(Tilburg Frailty Indicator，TFI)使用簡易、操作性強,可以從多個角度整體評價老年人衰弱狀況,對不良結(jié)局預測較好,是目前國際比較常用的一種自評工具[5]。

1 TFI的發(fā)展

TFI是隨著衰弱模式轉(zhuǎn)變而逐步產(chǎn)生的,衰弱模式大多基于醫(yī)學模式上,目前應用最多的是衰弱循環(huán)模式[6]、健康缺陷累計理論[7]、整合模式[8],在這3個衰弱模式的基礎(chǔ)上,形成了3類主要衰弱評價工具[9],即基于衰弱循環(huán)模式的衰弱表型，基于累計健康缺陷理論的衰弱指數(shù)，基于整合模式的相對簡易衰弱評估量表。

1.1 衰弱表型形成 1989年起,Fried等[6]在一項長達20年的美國心血管健康研究過程中,觀察了5 317例年齡在65歲以上的老人,通過對數(shù)據(jù)提煉分析,提出了“衰弱循環(huán)”模型,認為衰弱是多個生理系統(tǒng)因為功能下降而出現(xiàn)的一組生物學癥狀。2001年Fried等[6]在此理論基礎(chǔ)上進行了表型定義,形成了衰弱表型評估工具,評估內(nèi)容包括自然體重下降、自訴疲憊感、走路速度緩慢、握力低、身體活動量低5個指標,符合其中至少3個指標則定義為衰弱。該工具多用于社區(qū)及住院老年人軀體衰弱的風險篩查和評價,也可以用于普通病房中老年人的常規(guī)檢查項目。

1.2 衰弱指數(shù)形成 衰弱表型只關(guān)注了軀體維度,許多學者認為衰弱作為評價老年人健康狀態(tài)的綜合指標,還應該包含社會、認知等方面的內(nèi)容[10]。2007年Rockwood等[7]在一項加拿大健康與衰老課題研究中提出“累計健康缺陷理論”,通過一系列的軀體、社會、心理、功能方面的“非典型疾病表現(xiàn)”來描述老年人衰弱程度。在此基礎(chǔ)上形成了各種衰弱指數(shù)的評價工具,對老年人的臨床癥狀、體征、實驗室檢查、功能狀態(tài)等多個方面健康缺陷加以量化,從整體的角度描述健康缺陷占全部健康可能缺陷的百分比。衰弱指數(shù)包括很多種健康缺陷條目,大多是臨床檢查條目,可以用于各種臨床環(huán)境,一般30條～70條,其健康缺陷累計越多,個體衰弱程度越嚴重。多用于老年?？撇》亢烷L期照護機構(gòu)中。

1.3 衰弱量表形成 雖然衰弱指數(shù)不再是單一地關(guān)注軀體健康,但其包含健康變量的個數(shù)及具體健康變量的選擇并沒有統(tǒng)一標準,且條目較多,因此不適合社區(qū)大規(guī)模人群調(diào)查研究和人群篩查。2010年Gobbens等[8]在以上兩種理論研究基礎(chǔ)上提出“整合模式”,即衰弱是一個動態(tài)過程,影響單一或多個功能(生理、心理、社會)已下降的個體,衰弱狀態(tài)受個人和疾病一系列因素的影響,隨之不良結(jié)局發(fā)生的風險增加。在此基礎(chǔ)上結(jié)合衰弱指數(shù)部分條目形成了簡明衰弱量表評估工具,以TFI應用最為廣泛。有研究者對衰弱的各種評價工具進行綜合研究,發(fā)現(xiàn)各種評價工具理論基礎(chǔ)、評價內(nèi)容不同,產(chǎn)生的評價效果不盡相同。Theou等[11-12]用包括TFI在內(nèi)的7個衰弱調(diào)查工具,對歐洲11個國家27 527名退休老職工進行調(diào)查工具一致性研究,結(jié)果表明7個測評工具本質(zhì)相同,評分側(cè)重點和對患病率和死亡風險預測能力各有不同,TFI更加側(cè)重心理和社會評估。對不同的評價工具進行加權(quán)后,可以提高他們的預測能力,TFI是一個更加綜合的評價老年衰弱的工具。

2 TFI的含義及構(gòu)成

TFI是荷蘭Tilburg大學的護理學家Gobbens等[8]在2010年整合衰弱模型的基礎(chǔ)上開發(fā)的,該量表有兩種形式,第1種包括了10個條目,主要有社會人口學數(shù)據(jù)(年齡、性別、教育程度、收入等)、生活事件和慢性病內(nèi)容,用來進行衰弱驗證。目前量表分析多集中在第2種形式,包括軀體衰弱、心理衰弱、社會衰弱3個維度，共15個條目,其中軀體衰弱包括身體健康、自然的體重(身體指數(shù))下降、行走困難、平衡、視力問題、聽力問題、握力、疲勞感；心理衰弱包括記憶力、抑郁、焦慮、應對能力；社會衰弱包括獨居、社會關(guān)系、社會支持。量表條目采取二分類計分法,每個條目存在計1分,不存在計0分,總分范圍為0分～15分,5分及以上為衰弱,得分越高,衰弱程度越嚴重[13]。本研究針對TFI第2種形式進行綜述。

3 TFI的評價及推廣

Gobbens等[14-15]在TFI開發(fā)階段,在荷蘭做了一項為期3年的跟蹤調(diào)查,對其信效度和適用性做了驗證,選擇75歲以上老年人作為樣本,驗證了該量表對于老年醫(yī)療資源利用、生活質(zhì)量等健康結(jié)局的預測效度,量表總分與生活質(zhì)量各維度相關(guān)系數(shù)為0.40～0.71(P<0.01),具有良好的預測效度；同時選擇479名75歲以上老人進行信效度檢測,總量表內(nèi)部一致性系數(shù)(Cronbach’s α)為0.73,社會維度相對偏低,1年后再次測量量表各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.67～0.78,具有良好的內(nèi)部一致性。Metzelthin等[16]選擇687名70歲以上老人,對Groningen衰弱量表(GFI)、格羅寧根衰弱量表(SPQ)和TFI信效度進行了檢測,結(jié)果顯示GFI、TFI、SPQ的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.73，0.79，0.26,GFI和TFI之間相關(guān)性最高,Kappa=0.74,3個工具的相關(guān)顯著性分別為0.87，0.47，0.42，內(nèi)部相關(guān)性系數(shù)平均為0.39,與殘疾預測效度(r值)為0.87,總體來說TFI在衰弱評估方面具有良好的信效度。TFI目前已經(jīng)被推廣到很多國家,經(jīng)過文化調(diào)適逐步形成了多種語言版本。

3.1 巴西版本TFI 2012年Santiaqo等[17]翻譯并編寫了適應巴西文化版本TFI,經(jīng)過文化調(diào)適后巴西老年人對其條目有著良好的理解能力,對身體健康、抑郁、焦慮、應對能力、獨居、社會關(guān)系、社會支持條目理解達到100%；對行走困難、平衡、聽力問題、記憶力條目理解達到95%；對自然體重下降、視力問題、握力條目的理解達到90%,是一個比較容易接受的、用于評價巴西老年人身體健康的工具。2013年,Santiaqo等[18]在巴西在219名社區(qū)老人中做了一項巴西版本TFI信效度檢測研究,利用巴西版本的TFI分別在第1天和第7天～第10天進行評估,兩次測試相關(guān)性結(jié)果顯示：TFI總體r=0.88,軀體維度r=0.88,心理維度r=0.88,社會維度r=0.67,內(nèi)部一致性研究表明Cronbach’s α系數(shù)為0.78,其內(nèi)部一致性和可靠性令人滿意,具有良好的信效度。

3.2 丹麥版本TFI 2014年Andreasen等[19]在丹麥對一大型社區(qū)和急診病房的老年人,做了一項丹麥版TFI文化適應性和有效性預測研究,經(jīng)過翻譯、調(diào)適、回譯、預測和再次調(diào)適編寫出適合丹麥文化的TFI，并應用于臨床,探討了針對量表可給予的干預措施,以期能夠在丹麥進行老年衰弱狀況評價，結(jié)果顯示,丹麥版TFI適合其文化背景,老年人群對其各條目有良好的理解能力,理解力達到90%以上,不僅可以作為測量老年衰弱的工具,還可以根據(jù)測量結(jié)果制定合理的干預措施。此版本需要進一步對其信效度進行檢測。

3.3 波蘭版本TFI 2014年Uchmanowiz等[20]為改善波蘭老年人衰弱狀況,在波蘭100名年齡在68.2歲±6.5歲病人中進行TFI文化適應性和可靠性測試研究,結(jié)果顯示,經(jīng)過調(diào)適后的FTI測評時間少于15 min,總評分為6.7分±3.1分,40人≥5分,Cronbach’s α系數(shù)為0.68～0.72,項目總相關(guān)系數(shù)在0.12～0.52,有著良好的信效度和內(nèi)部一致性,適合波蘭人衰弱綜合征的評價,但其研究沒有進行重測效度檢驗。

3.4 葡萄牙版本TFI 2014年Coelho等[21]在葡萄牙做了TFI跨文化適應性和心理測試研究,研究對象為252名葡萄牙老人,其中75.8%是女性,年齡79.2歲±7.3歲,結(jié)果顯示Kappa系數(shù)為0.78,重測效度系數(shù)為0.91,TFI軀體和社會領(lǐng)域與預期的測量值一致,心理領(lǐng)域與心理測量值相似,總體來說是一個可以很好地判別衰弱、對不良結(jié)局有良好預測能力的量表。

3.5 中文版的TFI 2013年奚興等[22]進行了中文版TFI的文化適應性和信效度研究,研究對象選自三級甲等醫(yī)院內(nèi)科病房的老年慢性病病人138例,年齡60歲～93歲,男性占54.3%,結(jié)果顯示,中文版TFI可以適應中國文化,老年人對其條目可以很好理解,具有良好的表面效度。內(nèi)部一致性顯示Cronbach’s α系數(shù)為0.686,內(nèi)部一致性一般；結(jié)構(gòu)效度顯示,除獨居條目與總分不相關(guān)外,其余條目與總分Spearman相關(guān)系數(shù)為0.205～0.620(P<0.01),各維度與總分Spearman相關(guān)系數(shù)為0.422～0.889(P<0.01)；預測效度量表總分與生活質(zhì)量簡表所測的生活質(zhì)量各維度相關(guān)系數(shù)為0.603(P<0.01)；區(qū)分效度在軀體衰弱、社會衰弱得分和總體評分明顯高于功能障礙組(P<0.01)。此版本需要采用大樣本不同人群對其信效度進一步檢驗。

4 TFI的應用

在流行病學研究中,TFI能夠幫助獲得老年人健康資料,以便人們準確評價身體健康狀況,理解疾病發(fā)展、治療手段,并給予恰當干預措施。在臨床實踐中,老年衰弱的測定能夠幫助臨床醫(yī)生判斷病人受疾病影響最嚴重的方面,決定治療方法,幫助醫(yī)學研究者評價治療過程中病人軀體、心理、社會變化。這些均有助于臨床醫(yī)生關(guān)注老年人群,在常規(guī)醫(yī)療活動中加以重視。在衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域,TFI可以幫助制定衛(wèi)生政策,完善養(yǎng)老服務(wù)體系，并在社會服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)效果監(jiān)測中發(fā)揮重要作用。

4.1 初級衛(wèi)生保健篩查 TFI最早在國外作為早期篩查工具應用于老年人大規(guī)模初級衛(wèi)生保健工作中[23]。老年衰弱是一個可逆的綜合征,在初級衛(wèi)生保健中進行早期篩查,對衰弱老年人進行病情分級,積極給予運動、營養(yǎng)等干預措施,完善支持系統(tǒng),可以避免不良結(jié)局的發(fā)生。Pialoux等[24]在PubMed和Cochrane搜索11個衰弱工具,進行了衰弱評價工具在初級衛(wèi)生保健中的應用綜述研究,經(jīng)過分析和比較,TFI作為篩查工具更為適合。

4.2 事件預測

4.2.1 健康風險預測 隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變,人們對于健康定義有更全面的認識,不僅是指沒有軀體疾病,還要有良好的心理和社會適應能力。老年人隨著身體機能老化,常伴有多種慢性病共存,TFI可以全面整體地對老年健康狀況做出評價,進行健康風險預測,為臨床預防和治療疾病提供依據(jù)。Gobbens等[25]針對TFI量表的3個維度15個條目,對來自于不同社區(qū)的484名年齡在75歲以上的老人做了縱向研究，分別在2008年、2010年、2012年進行了測試,結(jié)果顯示：在控制了基本特征和疾病的前提下,出現(xiàn)4個軀體衰弱(身體不健康、很難保持平衡、行走遲緩、身體勞累),1個心理衰弱(自我感覺下降),1個社會衰弱(缺乏社會支持)。其量表得分可以很好地從心理、社會、軀體3個維度全面評價老年人的身體健康狀況,并指出為了改善老年人生活質(zhì)量,在后面的干預措施中尤其要注意行走困難、情緒低落和社會支持。同時Gobbens等[26]對308名年齡58歲～64歲的年輕老人采用TFI做了一項研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)18%～40%的年輕老人存在衰弱現(xiàn)象,衰弱的解釋程度可以達到37%,跟預期的一樣,低收入、不良生活方式、不健康的生活環(huán)境都可以加速衰弱的發(fā)生。TFT的3個維度可以體現(xiàn)老年人個體身體功能重要影響事件,評價身體健康程度,為以后的衛(wèi)生措施的制定提供依據(jù)。

4.2.2 不良事件風險預測 老年人隨著年齡的增長,健康狀況、行走和平衡能力下降,其患病、行動障礙、死亡的風險增加。TFI量表條目中包含了應對能力、行走困難、平衡等測評條目,可以對老年人進行患病、死亡、跌倒、殘疾等方面不良事件風險預測,為制定合理的預防措施提供依據(jù),從而減輕社會和經(jīng)濟負擔。Daniels等[27]用TFI等3個衰弱自評量表對行動障礙、住院風險、患病風險進行了研究,結(jié)果顯示,TFI評價衰弱是非衰弱人群發(fā)生行動障礙風險的2倍,住院風險的2倍多,發(fā)展為疾病狀態(tài)的敏感性和特異性達到72%和83%,可以很好地預測疾病、行動障礙等不良事件,但其預測能力還需要進一步研究。Gobbens等[28]在荷蘭429名65歲以上老人中進行了一項TFI預測殘疾方面有效性的縱向研究,結(jié)果顯示,TFI中軀體維度的身體活動緩慢或者遲緩條目可以有助于殘疾的風險預測。

4.2.3 醫(yī)療資源利用預測 衰弱的老年人多個系統(tǒng)累計功能下降,容易出現(xiàn)疾病反復或者加重,患病率、住院風險增加,這樣會加大醫(yī)療護理資源利用。TFI通過對患病、住院風險的預測,可以很好地預測醫(yī)療資源利用情況,為我國衛(wèi)生政策法規(guī)的制定提供依據(jù)。Gobbens等[29]應用TFI對荷蘭245名75歲以上的老年人照護資源利用情況進行了研究,結(jié)果顯示TFI可以很好地預測醫(yī)療資源利用的6個指標,對1年后護理、個人和非正式的照護需求預測能力較好,ROC曲線下面積在0.72～0.85。

4.2.4 生活質(zhì)量預測 老年人的生活質(zhì)量和其功能水平及舒適度密切相關(guān),而衰弱與后者密切相關(guān),TFI可以對老年人的生活質(zhì)量做出可行性評價,很多版本的TFI效度檢測研究中,選用生活質(zhì)量量表進行平行檢測,顯示其相關(guān)性良好。很多研究者采用TFI量表從老年衰弱評價的角度,探討其與生活質(zhì)量之間的關(guān)系。Gobbens等[30]在荷蘭1 031名60歲以上老人中,采用TFI量表進行了生活質(zhì)量調(diào)查研究,結(jié)果顯示,衰弱與軀體、心理、社會、環(huán)境4個方面生活質(zhì)量顯著相關(guān),解釋程度從17.3%到54.2%,在控制了如情緒低落等條目后,生活質(zhì)量顯著提高。

總之,利用TFI量表可以很好地預測老年人的生活質(zhì)量、衛(wèi)生資源利用、殘疾等內(nèi)容。Gobbens等[14]利用TFI評價工具,跟蹤調(diào)查了484名75歲以上老年人(應答率42%),對TFI在生活質(zhì)量、殘疾和衛(wèi)生資源利用方面的預測做了研究,結(jié)果顯示TFI中軀體衰弱維度對不良事件有著很好的預測，心理衰弱對生活質(zhì)量預測效果好，在控制了不良生活事件后,其預測效果會增加，TFI在預測殘疾和個人照護方面最明顯，曲線下面積(ACU)>0.8，在接受個人照護、非正式照護和居住環(huán)境安全上較小,曲線下面積>0.7,總體來說是一個較好的預測1年～2年后生活質(zhì)量、衛(wèi)生資源利用、殘疾的評價工具。

4.3 自我管理能力評價和控制 提高自我管理能力可以有效預防和控制疾病的發(fā)生,TFI在老年衰弱的評估研究中與老年人的自我管理能力有一定相關(guān)性。Gramm等[31]在荷蘭用TFI進行了一項自我管理能力與老年人衰弱程度的關(guān)系的橫斷面研究,研究對象選自荷蘭某大型社區(qū)年齡在72歲以上的老人2 212例,其中應答828例,在控制了年齡、性別、教育因素后,通過TFI量表和自我管理能力量表(SMAS～S)進行測量,結(jié)果顯示身體健康狀況好與差的老年人自我管理能力有差異，接受健康教育程度有差異(P<0.01)；自我管理能力差的老年人身體衰弱評分高于自我管理能力強的老年人(P<0.01)；提高自我管理能力、加強健康教育可以改善老年人身體健康狀況。老年人衰弱程度與自我管理能力的相關(guān)性提示在以后的研究中,可以通過TFI量表來預測和控制自我管理能力。

5 小結(jié)

TFI量表是一個適合老年衰弱的自評量表,有著很好的效度和信度，使用方法簡便,多用于老年初級衛(wèi)生保健中衰弱的篩查；也可以用于老年衰弱狀態(tài)的綜合評估；預測患病、醫(yī)療資源利用、殘疾等風險；評價生活質(zhì)量、自我管理能力。TFI量表目前還處于發(fā)展階段,尤其是在國內(nèi),需要更多大樣本、縱向研究來證實其信效度和臨床應用。

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2016-10-24;

2017-10-18)

(本文編輯 蘇琳)

ApplicationofTilburgFrailtyIndicatorscaleinevaluationofsenilefrailty

LiXiaoqian

(Nursing College of Weinan Vocational and Technical College,Shaanxi 714000 China)

R473.59

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.33.004

1009-6493(2017)33-4186-04

渭南市級基礎(chǔ)課題，編號：2015JCYJ-10。

李曉乾,講師,碩士研究生,單位：714000，渭南職業(yè)技術(shù)學院護理學院。

信息李曉乾.Tilburg衰弱評估量表在老年衰弱評價中的應用[J].護理研究，2017，31(33)：4186-4189.