重癥急性胰腺炎臨床護(hù)理體會(huì)

朱紅

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重癥急性胰腺炎臨床護(hù)理體會(huì)

朱紅

目的：探討重癥急性胰腺炎(SAP)的護(hù)理方法。方法：對(duì)31例SAP患者治療過(guò)程及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：31例SAP患者治愈25例，治愈率80.6%，出現(xiàn)并發(fā)癥4例，死亡2例，并發(fā)癥發(fā)生率12.9%，死亡率6.5%。結(jié)論：SAP病情兇險(xiǎn)，系統(tǒng)化治療、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、精細(xì)護(hù)理能明顯提高患者療效，改善患者預(yù)后。

胰腺炎，急性壞死性； 護(hù)理； 預(yù)后

急性胰腺炎是普外科常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)病原因與膽道結(jié)石、暴飲暴食、酗酒、高脂血、高鈣血癥、創(chuàng)傷等多種因素密切相關(guān)。臨床上因重癥急性胰腺炎起病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、病死率高而備受重視[1]?，F(xiàn)總結(jié)復(fù)習(xí)2013年1月-2015年12月我科收治的31例重癥急性胰腺炎(SAP)患者病史資料，將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組重癥急性胰腺炎31例，其中男21例，女10例；年齡31～56歲，平均年齡41.3歲。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的重癥胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者有明顯腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張，血淀粉酶高于正常上限的3倍以上，胰腺增強(qiáng)CT示胰腺壞死及胰周滲出。

1.2 方法 入院后給予系統(tǒng)化綜合治療，主要包括必要的心理疏導(dǎo)，迅速建立兩路靜脈通道，中心靜脈置管，生命體征監(jiān)測(cè)，禁食水， 胃腸減壓，抑酸抑酶，預(yù)防性抗感染，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持，大黃胃管注入，腹腔置管灌洗引流等處理，并盡快完善相關(guān)各項(xiàng)檢查，明確重要臟器功能損害情況，采取對(duì)癥處理。

2 結(jié)果

本組31例，臨床治愈25例；平均住院天數(shù)13.6 d，治愈率為80.6%，其中并發(fā)胰腺假性囊腫3例，胰周感染伴膿腫形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率12.9%；2例患者入院治療7 d后出現(xiàn)多臟器功能衰竭，經(jīng)積極搶救無(wú)效死亡，占總數(shù)的6.5%。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 重癥急性胰腺炎均有以持續(xù)、劇烈腹痛腹脹為主的多種嚴(yán)重不適癥狀，生活質(zhì)量差，并且其病程較長(zhǎng)，病情緩解緩慢，偶爾有患者病情出現(xiàn)反復(fù)，因此患者極易出現(xiàn)焦慮，驚恐甚至絕望，加之患者家屬往往亦不能理解，反而更加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。此時(shí)應(yīng)該做好安慰及心理疏導(dǎo)工作，應(yīng)向患者及家屬反復(fù)講解該病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，并告知經(jīng)過(guò)系統(tǒng)化的治療，療效一般較理想，要樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，對(duì)出現(xiàn)的各種不適醫(yī)護(hù)人員都會(huì)及時(shí)處理。

3.2 各種管道的護(hù)理

3.2.1 深靜脈置管 重癥急性胰腺炎易誘發(fā)多器官功能衰竭，并且大量滲出易出現(xiàn)循環(huán)血容量不足，深靜脈置管對(duì)于監(jiān)測(cè)心功能及血容量、指導(dǎo)臨床補(bǔ)液具有重要治療意義。臨床上深靜脈置管主要有頸內(nèi)靜脈置管及鎖骨下靜脈置管，如果護(hù)理不當(dāng)誘發(fā)感染等并發(fā)癥，后果嚴(yán)重。因此護(hù)理人員無(wú)論在測(cè)量中心靜脈壓或者輸液過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換敷貼并消毒，同時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察是否有紅腫、滲出、管腔堵塞等異常，及時(shí)告知醫(yī)生。

3.2.2 腹腔置管 腹腔置管引流、灌洗在重癥急性胰腺炎中積極的治療作用已得到證實(shí)[2]。一般取臍與左側(cè)髂前上棘連線中外1/3處為穿刺點(diǎn)，局部麻醉后置入引流導(dǎo)管，縫合固定導(dǎo)管并用敷貼覆蓋。灌洗前將玻璃瓶裝生理鹽水放入35℃左右的溫水中加熱，采用靜點(diǎn)式將溫鹽水滴入腹腔內(nèi)，隨即開(kāi)放管道使其自行引流出。為區(qū)別于其他靜脈輸液管道，應(yīng)將灌洗用生理鹽水輸液管道加貼標(biāo)簽。每次灌洗均觀測(cè)引流液顏色及引流量，引流液顏色變化為暗血性-洗肉水色-渾濁黃色-淡黃色；引流液量應(yīng)大于或等于灌入液，當(dāng)引流量較少時(shí)囑患者變換體位甚至下床稍微活動(dòng)后再向置管側(cè)臥位，一般均可以充分引流。操作時(shí)應(yīng)安慰患者不必緊張，告知不會(huì)出現(xiàn)特殊不適或僅有輕度腹脹。

3.2.3 胃管 胃腸減壓是胰腺炎治療中最基本卻非常重要的措施。保留胃管不僅可以減輕腹脹，而且可以減少食物和胃液對(duì)胰腺的刺激，降低胰酶分泌，使胰腺得以休息。不僅如此，通過(guò)胃管注入生大黃在重癥胰腺炎中的治療作用已得到大家的認(rèn)可并應(yīng)用于臨床[3]。胃管的護(hù)理首先要做好患者安慰及解釋工作，胃管的刺激易引起惡心嘔吐及咽部不適，有些患者難以忍受可能會(huì)自行拔出，應(yīng)耐心告知其重要性。其次要妥善固定胃管，防止患者睡眠中脫落。另外應(yīng)定期檢查胃管引流物性狀及是否通暢，若引流物異常要及時(shí)告知醫(yī)生，若胃管阻塞應(yīng)以生理鹽水沖洗或重新更換；尤其是胃管注入大黃粉時(shí)應(yīng)用冷開(kāi)水溶解大黃粉后以紗布過(guò)濾，再注入胃管，否則極易阻塞胃管。

3.3 重要臟器功能監(jiān)測(cè)及護(hù)理 重癥急性胰腺炎并發(fā)多器官功能障礙(MODS)累及的器官主要有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟、胃腸道等。(1)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)：重癥急性胰腺炎時(shí)體內(nèi)多種細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)激活，自由基產(chǎn)生增加，可能損傷肺泡及毛細(xì)血管，加之腹脹嚴(yán)重膈肌抬高壓迫胸腔易誘發(fā)呼吸窘迫綜合癥。應(yīng)做好氣道護(hù)理，清除呼吸道分泌物，保證氣道通暢，高流量給氧，必要時(shí)給予持續(xù)正壓輔助呼吸，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸頻率及節(jié)律、血氧飽和度、神志及表情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。(2)心血管循環(huán)系統(tǒng)：胰腺炎引起的全身炎癥反應(yīng)、毛細(xì)血管滲透性增加、胰周大量滲出，導(dǎo)致循環(huán)血容量銳減，組織灌注不足，可能誘發(fā)循環(huán)衰竭。此階段應(yīng)迅速建立靜脈通道，根據(jù)中心靜脈壓快速、準(zhǔn)確補(bǔ)液，密切關(guān)注患者心率，血壓，脈搏，神志意識(shí)，周圍循環(huán)等重要指標(biāo)，并嚴(yán)格記錄24 h液體出入量。(3)腎功能監(jiān)測(cè)：重癥急性胰腺炎出現(xiàn)腎功能障礙的原因可能與有效循環(huán)血容量不足、缺血再灌注損傷、炎性介質(zhì)等有關(guān)，但具體機(jī)制不詳。臨床護(hù)理主要包括準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，觀測(cè)尿液顏色及性質(zhì)，注意肌酐、尿素氮、血鉀血鈉等變化等。

4 體會(huì)

急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他臟器功能改變的疾病。重癥急性胰腺炎常伴有胰腺壞死、胰周滲出或重要臟器功能障礙，病情兇險(xiǎn)，病死率高。病程早期胰腺周圍液體滲出及大量細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加、全身液體分布異常，易出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征、低血容量休克、重要臟器灌注不足，因此早期液體復(fù)蘇及腹腔灌洗具有重要意義[4]。本組病例通過(guò)深靜脈置管及腹腔置管，及時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、充分補(bǔ)液擴(kuò)容，同時(shí)積極行腹腔灌洗引流，清除腹腔內(nèi)炎性滲出液[5]，所有患者均未出現(xiàn)低血容量休克現(xiàn)象。重癥急性胰腺炎患者管道較多，且均具有重要治療價(jià)值，針對(duì)管道的護(hù)理是工作的重點(diǎn)，要作好耐心細(xì)致護(hù)理及宣教解釋。本組資料所有患者治療過(guò)程中未出現(xiàn)管道脫落、堵管及管道相關(guān)感染。在患者臟器功能監(jiān)測(cè)方面亦需要詳細(xì)記錄、觀察、護(hù)理，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，積極協(xié)助醫(yī)生完成治療工作。重癥急性胰腺炎病程長(zhǎng)，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率高，出院康復(fù)指導(dǎo)也十分重要，一般建議患者少食多餐、低脂低蛋白飲食，避免暴飲暴食及飲酒，及時(shí)治療膽系結(jié)石，若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等不適立刻復(fù)診。SAP病情兇險(xiǎn)，系統(tǒng)化的治療、嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、精細(xì)的護(hù)理明顯提高患者療效，改善了患者預(yù)后。

[1] 張大鵬,崔乃強(qiáng).重癥急性胰腺炎自然病程的臨床研究[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2015,22(1):18-23.

[2] 蔣翠玲,夏中華．重癥急性胰腺炎腹腔灌洗引流管的護(hù)理[J].中國(guó)臨床保健雜志,2010,13(3):333.

[3] 鹿中華,孫昀,鄭瑤,等．大黃灌腸聯(lián)合足三里藥物注射在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2015,35(1):68-71.

[4] 殷濤,王春友．重癥急性胰腺炎多學(xué)科綜合治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[J].中華普通外科雜志,2015,30(1):1-3.

[5] 曾志雄,姚玉珍,余衛(wèi)峰,等．彩超引導(dǎo)下穿刺置管引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎并積液的療效研究[J].中國(guó)普通外科雜志,2014,23(9):1166-1170.

安徽省立醫(yī)院 普外科，安徽 合肥 230001

朱紅(1982-)，女，護(hù)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.01.050

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1008-7044(2017)01-0112-02

2016-08-08)