1例主動脈夾層頸-頸動脈轉流術后并發(fā)皮下血腫行氣管切開的護理

張 玲

·個案報道·

1例主動脈夾層頸-頸動脈轉流術后并發(fā)皮下血腫行氣管切開的護理

張 玲

主動脈夾層是一種發(fā)病急驟、進展迅速、死亡率較高的疾病，是由于主動脈中層內(nèi)膜發(fā)生囊性壞死，彈力纖維和平滑肌擴張形成纖維化和玻璃樣變，主動脈內(nèi)膜與中層的附著力下降，在內(nèi)外力作用下導致內(nèi)膜撕裂，血液流入內(nèi)膜與中層之間使之剝離向周徑和長徑方向發(fā)展，造成真假兩個腔，形成主動脈夾層[1]。手術是該病治療最有效的方法之一。近年來，由于主動脈夾層的病死率呈上升趨勢，相應的手術治療方案也在不斷的改進，術后頸部皮下血腫形成壓迫氣道，影響通氣，行氣管切開的發(fā)生率卻是極低。但特殊情況下氣管切開術對于提高主動脈夾層術后的治愈率卻起著決定性的作用[2]。氣管切開術是指切開頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難，呼吸肌機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲碌暮粑щy的一種常用手術。我科2016年5月發(fā)生1例主動脈夾層頸-頸動脈轉流術后并發(fā)皮下血腫行氣管切開，解除氣道壓迫的案例，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，男，65歲，因胸背痛，聲音嘶啞10年，排尿不暢1周于2016年5月27日入院。入院后未訴胸背痛等不適，T 36.6 ℃，P 63次/min，測四肢血壓分別為左上肢125/76 mmHg，左下肢126/59 mmHg，右上肢136/88 mmHg，右下肢120/81 mmHg，四肢動脈搏動良好、對稱。行大血管增強CT提示：主動脈夾層(standford B型)，累及左腎動脈、腸系膜下動脈，降主動脈上段假腔瘤樣擴張并部分血栓化，少量心包積液。主動脈粥樣硬化，升主動脈、主動脈竇部增寬，左側髂總動脈遠段真性動脈瘤。明確診斷：主動脈夾層(standford B型)。 經(jīng)院長及專家組閱片并查看患者，于6月11日全麻下行右頸總動脈-左頸總動脈轉流術+胸主動脈支架植入術。術后患者神志清楚，四肢肌力及感覺正常，常規(guī)拔管。左側橈動脈搏動不易觸及，右側橈動脈搏動正常，右側足背動脈搏動較左側弱，切口敷料干燥，未見瘀斑及滲血、滲液。6月12日15∶50患者訴頸部發(fā)脹，右側頸部敷料處按壓疼痛明顯，經(jīng)外科醫(yī)師查看切口后示：切口無明顯滲血滲液，暫無特殊處理，繼續(xù)密切觀察。6月14 日拔除頸部切口引流條，無特殊異常。18∶00左右患者訴呼吸困難(吸氣時明顯)，頸部腫脹較前明顯，局部皮膚張力高。床旁超聲提示：右頸總動脈-左頸總動脈轉流術后，人工血管血流通暢，左頸部皮下軟組織內(nèi)血腫形成。外科醫(yī)師考慮頸部血腫壓迫氣管，與家屬溝通后行急診清創(chuàng)縫合術，術中插管失敗?；颊咴谑中g室全身麻醉下行緊急“氣管切開+清創(chuàng)縫合術”，活力碘消毒頸部，行縱行切口，分離皮下及肌肉組織，切開兩個氣管環(huán)，植入7號氣切套管，接呼吸機輔助，血氧飽和度迅速升高至100%。更換手術鋪單及器械，常規(guī)消毒鋪巾，活力碘及大量生理鹽水清洗原頸-頸轉流切口，清除血凝塊，仔細探查后未見明顯出血，逐層縫合切口，放置引流條。術中麻醉效果滿意，術后返回監(jiān)護室，按“大血管支架植入術+氣管切開清創(chuàng)縫合”術后護理，密切觀察神志、引流量、血壓、呼吸、心電圖、血氧飽和度及尿量等變化[3]?；颊呋乇O(jiān)護室后，持續(xù)心電、血壓、指脈氧監(jiān)測，加強頸部切口護理，預防局部切口感染，預防肺感染，加強吸痰護理。密切觀察患者意識、腦復蘇情況，加強凝血功能及血常規(guī)監(jiān)測，加強營養(yǎng)，防止氣切管脫管的發(fā)生，積極處理消化道出血等并發(fā)癥。7月3日開始間斷的臨時封堵切口處T管，讓患者經(jīng)口鼻呼吸。7月8日拔除氣切套管，拔管后患者生命體征平穩(wěn)，于7月18 日康復出院。隨訪至今，病情無復發(fā)惡化。

2 主動脈夾層術后行氣管切開的原因與護理

2.1 主動脈夾層術后行氣管切開的原因 回顧分析頸-頸主動脈轉流術后皮下血腫形成壓迫氣管，原因在于：(1)術中可能人工血管與左、右側頸動脈端側吻合不夠緊密，導致吻合口瘺。(2)術中肝素量過大，魚精蛋白中和不足。(3)患者凝血功能異常，與血小板減少等因素有關。

2.2 主動脈夾層術后行氣管切開的護理與觀察

2.2.1 ?？谱o理 (1)保持室內(nèi)溫度在18～22 ℃,濕度50%～70%，每天紫外線消毒1～2 h。專人護理，床旁備齊急救藥品及物品，常規(guī)備無菌氣切包及同型號的氣切套管1個[4]。(2)保持呼吸道通暢，分泌物及時吸出，每次吸痰時間不宜超過15 s,以防止機體缺氧。吸痰中嚴密觀察患者病情變化及面色情況。術后24 h內(nèi)30 min～1 h吸痰1次[5]。(3)防止脫管，妥善固定氣管套管，寸帶不可過緊，松緊度以能容入1～2根手指為宜，以免影響頸部靜脈的回流。(4)注意預防氣囊套管破裂或滑脫，常規(guī)每班檢測氣切套管上的氣囊壓力，維持在20～30 cmH2O，以免壓力過大壓迫造成氣管黏膜缺血壞死。(5)保持氣道濕化，機械通氣的患者濕化溫度在37 ℃左右，濕化方法有：①直接灌洗法，即用注射器吸5 ml 生理鹽水在患者呼氣末快速注入氣道，達到?jīng)_洗的目的。②氣道滴入濕化液法，每1～2 h 1次，每次滴入量3～5 ml，每天總量<250 ml，應在呼氣末轉吸氣時沿氣管內(nèi)壁緩慢勻速滴入，避免在患者咳嗽時滴藥，以免藥液的浪費。③霧化，常規(guī)每4 h 1次，用藥可用α-糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松等[6]。(6)切口觀察，氣管切開切口在貼皮膚面用油紗布覆蓋，表面再用干紗布覆蓋，每日需在嚴格無菌操作下更換，保持切口處敷料清潔、干燥，隨臟隨換。同時注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色情況，必要時進行分泌物培養(yǎng)，指導臨床用藥。(7)預防感染，氣管內(nèi)套管每次取出需清潔消毒2～3次，外套管一般在手術后1周氣管切口形成竇道之后可拔出更換消毒。氣切導管的紗布應保持清潔干燥，每日更換。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。取出的套管(金屬套管，一次性除外)先用0.5%新潔爾滅浸泡，然后用清水沖洗后煮沸消毒方可使用。

2.2.2 氣管切開套管的更換和拔管 氣管切開1周內(nèi)嚴禁拔管，1周后病情穩(wěn)定可以更換套管甚至拔管。但拔除氣管切開套管前，通常需要對氣切套管進行逐漸試堵管，試堵管的目的在于觀察患者是否可以脫離氣管切開套管，安全順利的過渡到正常的口鼻呼吸，最終封閉氣管切開創(chuàng)口。試堵管過程中，常需密切觀察24～72 h，在患者呼吸平穩(wěn)，無胸悶憋氣、無咳嗽發(fā)熱癥狀時方可拔管。試堵管是氣管切開患者護理中的一項重要的環(huán)節(jié)。拔除氣管切開套管后用蝶形膠布封閉手術瘺口，于第3天再次以蝶形膠布加固，4～5 d后手術瘺口愈合。該例患者恢復較理想。

2.2.3 全身觀察 密切觀察患者意識、血壓、尿量、出入量等情況的變化，出現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)師處理。同時密切觀察患者呼吸頻率、幅度、模式的改變及痰液性狀。呼吸頻快，費力伴“三凹征”提示套管或大氣道梗阻，常為痰痂阻塞套管，更換吸痰后可轉危為安。吸氣腹部隆起的同時胸廓下陷為反常呼吸， 提示肺不張的可能，多為黏稠的痰栓阻塞小支氣管引起，常伴嚴重的支氣管痙攣，處理時應加強拍背吸痰及濕化霧化、解痙治療。該患者為夾層，還需控制心率在60～70次/min，血壓在110～120/60～70 mmHg，監(jiān)測腎功能情況，四肢動脈搏動及肢體活動情況。

2.2.4 營養(yǎng)支持及功能鍛煉 氣管切開患者留置胃管，應盡早進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，每次鼻飼前需回抽胃液，如>80 ml，則說明出現(xiàn)胃潴留現(xiàn)象，可以減慢滴速或暫停鼻飼。鼻飼時抬高床頭30°～45°，防止反流誤吸，注意觀察有無腹脹、腹痛、腹瀉等不適。每次鼻飼不超過200 ml，間隔時間不少于2 h。鼻飼完畢，要用溫水沖凈胃管，避免鼻飼液殘留。同時還可合并腸外營養(yǎng)支持，拔出氣切套管后鼓勵患者自己經(jīng)口進食，消除緊張的心理，從流質(zhì)到半流質(zhì)再到普食，從少到多，從稀到稠，從軟到硬，循序漸進恢復飲食功能。同時還需加強語言功能的鍛煉。由于患者臥床時間較長，肢體功能下降，早期協(xié)助患者在床上被動運動四肢，待生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定之后，協(xié)助患者在床上坐起，床邊坐起，運用肢體功能鍛煉下床，床邊站立，逐漸增加活動耐力。

2.2.5 心理護理 主動脈夾層手術費時費力費財，再加上危險性高、恢復慢，氣管切開增加了主動脈夾層術后患者的痛苦，患者往往都承受著巨大的壓力，表情淡漠，對疾病及氣管切開存在恐懼心理。因此要加強與患者的溝通，主動關心患者，向患者講解有關主動脈夾層及氣管切開的相關知識，介紹成功的案例，緩解患者的恐懼心理，加強其戰(zhàn)勝疾病的信心。本例患者性格固執(zhí)，對于疾病的診治常常不予配合，但在醫(yī)護人員的團結協(xié)助、耐心講解與開導下，對于疾病有了深層次的認識，積極配合，患者家屬也給予大力支持與配合[7]。

2.3 并發(fā)癥的觀察與預防

2.3.1 脫管與氣管套管移位 致命性的威脅，易發(fā)生于術后48 h以內(nèi)[8]。早期脫管與氣管套管移位會使多層皮下筋膜、肌肉束、以及氣管前筋膜彼此重疊而新形成的竇道消失，如果不能立即重新找到切口通道，應立即經(jīng)口行氣管插管,在保證通氣狀態(tài)下，重新在氣切口處安置大一號碼帶縫線的氣切套管，因為氣管切開處兩端氣管軟骨環(huán)上留置的縫線在術后早期可以保留，一旦發(fā)生脫管或移位時，可幫助迅速找回插管通道。術后5～7 d各層筋膜可以愈著在一起，竇道形成，此時更換氣管套管是安全的。

2.3.2 誤吸 機械因素和神經(jīng)生理學因素都可以造成不正常吞咽，其中機械因素包括喉提升能力減弱、氣切套管套囊壓迫并阻塞食管，使食管的內(nèi)容物易溢入氣道。神經(jīng)生理學因素包括喉的敏感性下降導致保護性反射消失、慢性上呼吸道氣體分流引起喉關閉失調(diào)。減少誤吸最主要的是加強術后護理，循序漸進的進行吞咽功能鍛煉。

2.3.3 窒息 是最嚴重的并發(fā)癥，原因有：(1)干痂脫落：痰液粘稠，吸痰濕化不到位導致大的痰痂形成，附著在套管管壁，一旦脫落會阻塞呼吸道引起窒息。(2)吸痰時間過長：較長時間負壓吸引可以引起缺氧，呼吸困難、窒息。因此吸痰時間不超過15 s。(3)過早拔管。(4)意外套管脫落或異物掉入引起窒息：意識不清的患者要用約束帶約束雙手，寸帶選擇要合適，牢固。(5)氣管切開后，肉芽組織增生，軟骨壞塌可以引起喉狹窄，在拔管后易引起窒息，故在拔管后要嚴密觀察患者的呼吸及發(fā)音情況。

2.3.4 出血 一般氣管切開后的出血多由于甲狀腺峽部損傷或創(chuàng)面動、靜脈未妥善處理，可用凡士林紗布填充壓迫止血。而術中損傷頸總動脈可立即引發(fā)致命性大出血 。氣管切開后的繼發(fā)性大出血，是一種嚴重且常常致死的并發(fā)癥。發(fā)生的主要原因是氣管套管末端壓迫腐蝕氣管前壁及其前方的無名動脈導致出血。預防及處理方法：(1)氣管切口不宜過低，切勿超過第五軟骨環(huán)，以免增加氣管套管與無名動脈接觸的機會。(2)選用合適的套管，套管不宜過粗、過長或彎度太大[9]。(3)套管固定要松緊合宜，避免套管過多的上下活動，套管下的墊布不應過厚以免套管上翹。如昏迷或長時間臥床的患者，避免長期頭部過仰體位。(4)避免術中剝離氣管旁組織過多，造成局部組織缺血。注意術后套管清潔，以減少感染機會。(5)術后通過套管吸痰時動作要輕柔，避免來回牽動套管及因氣管刺激過度引起的劇烈咳嗽。本例患者術后出現(xiàn)了消化道出血，考慮為既往的消化道潰瘍病史，以及手術應激性的反應所致的出血情況，積極給予暫禁食、抑酸護胃、止血藥物及輸血治療，消化道出血得以控制。

2.3.5 感染 手術切口感染主要由于痰液污染、交叉感染、患者自身的感染灶、機體抵抗力降低等原因。患者長時間臥床，機械通氣，呼吸肌功能麻痹、減弱，痰液不易咳出，形成了肺部嚴重感染，加用高效抗生素聯(lián)合使用，保護性隔離，嚴格無菌操作，加強手衛(wèi)生，血培養(yǎng)，動態(tài)監(jiān)測血象情況[10]。

3 小 結

氣管切開術是主動脈夾層術后并發(fā)皮下血腫有效處理的方法之一，是解除氣道壓迫，保持呼吸道通暢，糾正低氧血癥的關鍵[11]。實施全面規(guī)范、有效的個性化?？谱o理措施、營養(yǎng)支持、全身觀察、心理護理及并發(fā)癥的觀察與預防，提高了主動脈夾層術后治愈率。

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[11]劉翠華.重癥老年顱腦損傷患者氣管切開術后的護理意義[J].中國實用護理雜志，2014,27(18)：9-11.

(本文編輯 陳景景)

430022 武漢市 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科重癥監(jiān)護室

張玲：女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.03.066

2017-01-13)