培訓(xùn)住院醫(yī)生在腔鏡手術(shù)團隊中的全局觀念及個性特征教學(xué)實踐

張年慶，張波，李雷，王崗，張松，姚廷敬

·醫(yī)學(xué)教育·

培訓(xùn)住院醫(yī)生在腔鏡手術(shù)團隊中的全局觀念及個性特征教學(xué)實踐

張年慶，張波，李雷，王崗，張松，姚廷敬

腔鏡； 培訓(xùn)； 教學(xué)； 住院醫(yī)生

自1987年法國里昂醫(yī)生 Phillips Mouret成功實施第一例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)以來，腔鏡外科手術(shù)就以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、療效好且具有美容等優(yōu)勢被全世界外科醫(yī)生認可。這一技術(shù)已運用于外科幾乎所有領(lǐng)域,是傳統(tǒng)外科一場深刻的技術(shù)革命、外科發(fā)展史上的里程碑，21世紀(jì)外科發(fā)展的方向與主流。我國腔鏡技術(shù)在90年代從最簡單的腹腔鏡膽囊切除以來，腔鏡在我國獲得了飛速發(fā)展并已普及。相關(guān)領(lǐng)域的青年外科醫(yī)師對本領(lǐng)域的腔鏡技術(shù)的掌握是必修課程。目前我國還沒有規(guī)范、統(tǒng)一的培訓(xùn)方式，也沒有統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，這使得各個中心的模式不同，沒有一個統(tǒng)一的教材培訓(xùn)學(xué)員，因此，探索外科住院醫(yī)生腔鏡培養(yǎng)模式將具有重要意義[1]。腔鏡手術(shù)是一個需要密切協(xié)作的手術(shù)，因此，需要手術(shù)團隊的每一個成員都要具備全局觀念，同時也需要鮮明的個性技術(shù)特征。如何培訓(xùn)住院醫(yī)生在腔鏡手術(shù)團隊中的全局觀念及個性特征，這種培訓(xùn)與教學(xué)需要完善的培訓(xùn)內(nèi)容，努力探索、積累一整套行之有效的腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)方法。通過一系列培訓(xùn)課程和模擬訓(xùn)練，逐步培養(yǎng)住院醫(yī)生在腔鏡手術(shù)團隊中的全局觀念及個性特征，從而達到培訓(xùn)的教學(xué)目標(biāo)。

1 腔鏡外科醫(yī)師在基礎(chǔ)培訓(xùn)的過程中，必須強化住院醫(yī)生的手術(shù)全局觀念及技術(shù)的個性特征

要充分培養(yǎng)住院醫(yī)師的外科傳統(tǒng)手術(shù)的基本能力，打好外科基本功。要熟練掌握外科的三基知識、?？铺厣碚撝R、相關(guān)的新知識、新理論、新技術(shù)、新規(guī)范、新指南和各種管理制度(特別是核心制度)和相關(guān)法律法規(guī)，同時，從一開始就要熟悉急救儀器和設(shè)備，腔鏡基本操作及相關(guān)器械應(yīng)知應(yīng)會的操作技能。在傳統(tǒng)手術(shù)中住院醫(yī)師要從第三助手做起，逐步做起第二助手、第一助手，一些小手術(shù)的主刀，通過不同角色的培養(yǎng)過程，樹立手術(shù)的全局觀念及配合意識，知道每個位置的工作特點和注意事項。上級醫(yī)生要充分考慮青年醫(yī)生的實踐能力以及專業(yè)知識的掌握情況，全科討論該醫(yī)生的能力和技術(shù)特征并進行評估，能否勝任主刀手術(shù)的任務(wù)，是否參與腔鏡手術(shù)以及適合什么樣的角色，在此過程中觀察該醫(yī)生的基本素養(yǎng)和責(zé)任心[2]。

要充分認識腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)操作的差別，傳統(tǒng)手術(shù)手眼集中到一處，它是直視手術(shù)，腔鏡手術(shù)不像傳統(tǒng)手術(shù)，它是手眼分離的，沒有熟悉的立體感，是通過觀察監(jiān)視器的圖像畫面來完成手術(shù)。傳統(tǒng)外科醫(yī)師在最初接觸腔鏡技術(shù)時會有明顯不適應(yīng)，有以下幾點：手眼不配合；辨認失誤和動作不到位；手術(shù)中缺乏手感和直覺識別；設(shè)備的特殊性等等。這不僅需要手術(shù)醫(yī)生之間密切配合，還需要與器械護士、巡回護士、麻醉醫(yī)生之間互相協(xié)作，共同完成每臺手術(shù)。

2 在培養(yǎng)微創(chuàng)理念的同時，逐步培養(yǎng)住院醫(yī)生在腔鏡手術(shù)團隊中的全局觀念及個性特征。

2.1 腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展首先要樹立微創(chuàng)理念 這種理念的培養(yǎng)一般要從科主任以及學(xué)術(shù)帶頭人開始，從根本上改變傳統(tǒng)能“開大刀水平高”的思想，樹立腔鏡微創(chuàng)的手術(shù)具有快速康復(fù)優(yōu)點的理念。通過這些技術(shù)帶頭人觀念的轉(zhuǎn)變，達到整個科室開展腔鏡技術(shù)的興趣。讀專業(yè)書籍、上網(wǎng)學(xué)習(xí)、查資料、看醫(yī)學(xué)專業(yè)論文、閱專業(yè)報紙及各種專業(yè)雜志。科室經(jīng)常舉行一些小型專門的知識培訓(xùn)，可以利用晨會時間舉行各種“三基”內(nèi)容，各種新進展的小交流，每月組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，舉行各種臨床病例討論，達到共同學(xué)習(xí)的目的。通過三級查房時教學(xué)，進一步強化住院醫(yī)藥的微創(chuàng)理念。

2．2 組織學(xué)員參加學(xué)術(shù)會議或進行學(xué)術(shù)交流 經(jīng)常組織學(xué)員到大的腔鏡中心學(xué)習(xí)或者參加一些短期有針對性的培訓(xùn)，專題的學(xué)術(shù)會議。在自己的中心內(nèi)部，開展經(jīng)常性的小講座、經(jīng)驗交流會、病例討論，各種類型的研討會。橫向的相關(guān)科室的交流會，如與麻醉科、手術(shù)室、器械供應(yīng)商直接或者網(wǎng)上的交流，交流的內(nèi)容包括腔鏡的發(fā)展現(xiàn)狀，腔鏡各個專業(yè)醫(yī)生的規(guī)范培訓(xùn)，腔鏡外科系統(tǒng)中的應(yīng)用等，并且讓住院醫(yī)生在小型講座中制作PPT進行交流，學(xué)習(xí)活動一般由主治醫(yī)師以上人員，點評住院醫(yī)生在小型講座中制作PPT的優(yōu)缺點以及掌握腔鏡的基礎(chǔ)理論知識的情況。PPT的內(nèi)容是包括扶鏡手、各個位置助手、主刀人員等各個角色、各個側(cè)面的內(nèi)容。從講座內(nèi)容中了解每個人的知識局限性以及學(xué)習(xí)中的個性特征。

2.3 組織集體觀看腔鏡的手術(shù)視頻 經(jīng)過近20年的發(fā)展，腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)一樣，各方面已經(jīng)很成熟，它的的廣泛應(yīng)用已經(jīng)成為必然。多媒體技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得腔鏡教學(xué)變得方便而且直觀。下級醫(yī)生通過多媒體能夠同步或者術(shù)后反復(fù)觀看老師的手術(shù)視頻，體會手術(shù)過程的重點和難點。老師也可以通過多媒體進行手術(shù)講解，指出手術(shù)的優(yōu)點和不到之處，讓學(xué)員直觀的了解手術(shù)的精到之處。在觀看視頻后每人都要發(fā)表個人的觀點，重點評述每個位置人員的技術(shù)特點，優(yōu)缺點，在手術(shù)協(xié)作過程中存在的問題，暢想以下如果是自己應(yīng)該怎么做，如何改進。

3 開展必要的模擬訓(xùn)練

3.1 模擬培訓(xùn) 在模擬訓(xùn)練器的培訓(xùn)能夠幫助腔鏡的初學(xué)者改變直視手術(shù)下雙手的操作習(xí)慣。以適應(yīng)監(jiān)視器的方位、視角距離與實際距離之間的關(guān)系、視角大小與實際大小之間關(guān)系、平面與立體之間的關(guān)系，進行定向和協(xié)調(diào)的適應(yīng)，快速熟悉各種腔鏡器械的適應(yīng)技巧，培養(yǎng)手眼之間的協(xié)調(diào)性；有時也可以進行雙人的模擬培訓(xùn)，以適應(yīng)實際手術(shù)的配合。傳統(tǒng)手術(shù)直視距離是我們的雙眼的眼球形成的立體視覺，在觀察事物時，根據(jù)已有的經(jīng)驗和習(xí)慣來判斷事物的大小、深淺及其與周圍組織的比鄰關(guān)系，從而對物體做出經(jīng)驗性判斷，但是腔鏡手術(shù)改變了我們的經(jīng)驗和習(xí)慣，它相當(dāng)于我們單眼視角。我們必須把過去的經(jīng)驗和習(xí)慣與腔鏡手術(shù)的監(jiān)視器圖像中遠近、深淺、大小及其比鄰關(guān)系做出適應(yīng)性的接軌，并逐步達到統(tǒng)一，才能把握物體的本來面目。現(xiàn)在的模擬訓(xùn)練的方法很多，有單人的模擬訓(xùn)練器、雙人的模擬訓(xùn)練器、還要各種自治的訓(xùn)練操作箱。在各種模擬訓(xùn)練平臺上進行各種專項訓(xùn)練，比如，腔鏡下定位、協(xié)調(diào)、縫合打結(jié)等基礎(chǔ)操作技能訓(xùn)練，包括：撿豆練習(xí)、穿釘練習(xí)、套膠圈練習(xí)、裝袋練習(xí)、縫合、外科結(jié)等。通過模擬熟練以達到傳統(tǒng)視角習(xí)慣與現(xiàn)代監(jiān)視器視角習(xí)慣的逐步統(tǒng)一[3-4]。

3.2 比賽訓(xùn)練 通過競爭與比賽進一步的增強學(xué)員的手眼的靈活性以及操作速度，在比賽過程中增加的學(xué)員的信心和興趣。上級醫(yī)師在學(xué)員學(xué)習(xí)的初級階段給予正確而恰當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，培養(yǎng)學(xué)員的刻苦耐勞精神以及良好的操作習(xí)慣，加強使用腔鏡器械的模擬訓(xùn)練；通過比賽，科主任和上級醫(yī)生能夠發(fā)現(xiàn)某個住院醫(yī)生的某一方面的優(yōu)勢，在某一位置的優(yōu)缺點，從而觀察每個學(xué)員的全局意識和技術(shù)的個性特征，為以后的團隊工作的合理安排提供第一手資料。

4 動物器官及活體動物實驗訓(xùn)練能夠很好的培養(yǎng)住院醫(yī)生在腔鏡手術(shù)團隊中的全局觀念及個性特征

在考慮實驗費用的情況下，一般我們用豬肝、肺、腸、肌肉作為培訓(xùn)材料，在模擬訓(xùn)練器中進行各種專項培訓(xùn)，借以培訓(xùn)初學(xué)者的基本“手感”，積累良好的感性認識，熟練腔鏡手術(shù)的各種基本技能，形成各種心理訓(xùn)練，在模擬訓(xùn)練箱中進行動物器官的組織的分離、顯露、結(jié)扎、縫合、止血等操作，當(dāng)培訓(xùn)達到一定熟練程度后，可以進行活體動物實驗?；铙w動物實驗的內(nèi)容，一開始主要是熟悉氣腹的建立，以及不同壓力對成像系統(tǒng)的影響，實戰(zhàn)化的組織分離、顯露、結(jié)扎、縫合、止血等操作的培訓(xùn)，手術(shù)者與助手之間的配合，手術(shù)者與麻醉之間的配合。接下來，就是練習(xí)各種器官的切除、部分切除等，空腔器官的切開、縫合、閉合、吻合、造瘺、置管等，這在傳統(tǒng)手術(shù)沒有什么困難，但在腔鏡下要達到手眼的協(xié)調(diào)一致，還是有一定難度的。通過活體動物實驗訓(xùn)練，不斷矯正手術(shù)者手眼之間的偏差，扶鏡助手體會距離遠近、大小、深淺、比鄰與物體實際距離遠近、大小、深淺、比鄰之間的關(guān)系，保證手術(shù)者的正確判斷。在動物試驗過程中可以轉(zhuǎn)換角色，細心品味每個位置的感覺。動物試驗近乎實戰(zhàn)，能夠很好的培養(yǎng)住院醫(yī)生在腔鏡手術(shù)團隊中的全局觀念及個性特征。動物試驗下的腔鏡手術(shù)，可以明顯地增加初學(xué)者的手術(shù)信心，在此基礎(chǔ)上，可以有計劃的進入臨床實踐階段[5-6]。

5 扶鏡手、第一助手階段是培養(yǎng)住院醫(yī)生在腔鏡手術(shù)團隊中的全局觀念最佳時期，是進入臨床實踐階段重要的一步，是團隊協(xié)作的開始

5.1 扶鏡手是手術(shù)中十分重要的角色 因此，加大對扶鏡手的培養(yǎng)并總結(jié)手術(shù)過程中的扶鏡技巧顯得尤為重要。住院醫(yī)師學(xué)習(xí)腔鏡一般要從扶鏡手做起，熟悉并掌握腔鏡的基本原理，腔鏡的使用流程，每個部件的功能與特征。首先在老師的指導(dǎo)下進行腔鏡的基本訓(xùn)練，掌握腔鏡進退、旋轉(zhuǎn)、跟蹤、固定、切換各個角度、配合主刀醫(yī)生的意識、以及動靜變化等，做一個合格的第二助手。扶鏡手是一個過渡性角色，他同樣具備腔鏡手術(shù)各種要求，在傳統(tǒng)手術(shù)過程中能夠獨立完成一些基本的手術(shù)，做過傳統(tǒng)較大的手術(shù)的助手，對需要進行的腔鏡手術(shù)的解剖和手術(shù)進程非常熟悉。扶鏡手一定要有良好的心態(tài)以及耐心，對手術(shù)全局要有充分的理解，熟知手術(shù)的流程。目前也有使用護士作為扶鏡手的[7]。扶鏡手充分了解主刀醫(yī)生的習(xí)慣和手術(shù)思路。扶鏡手還要有良好的美學(xué)意識，良好的攝像素養(yǎng)。無論手術(shù)過程中發(fā)生什么樣的問題，都要十分冷靜，將最需要的手術(shù)視野暴露給主刀醫(yī)生，這也為以后自己做第一助手和主刀打下堅實的基礎(chǔ)，也是自己個性特征和全局意識的最佳展示。

5.2 第一助手階段 在術(shù)者的指導(dǎo)下進行腹壁戳孔、放置氣腹針等訓(xùn)練，然后在術(shù)中使用腔鏡器械牽拉、抓提組織臟器，幫助術(shù)者顯露手術(shù)野，鞏固模擬訓(xùn)練的成果。充分理解主刀醫(yī)生的習(xí)慣，要與主刀醫(yī)生溝通，熟知手術(shù)的全部進程，能夠發(fā)現(xiàn)手術(shù)中存在的問題，并及時提醒主刀醫(yī)生，幫助解決術(shù)中的問題。在整個手術(shù)過程中都要保持配合、協(xié)作的全局意識。

6 主刀階段的住院醫(yī)生在腔鏡手術(shù)團隊中的要保持全局的觀念，同時要充分展示自己的個性特征

在完成腔鏡的扶鏡手，擔(dān)任第二助手、第一助手，每個角色都有10～20次的臨床實踐的情況下，上級醫(yī)師考核認為能夠擔(dān)當(dāng)術(shù)者后，可以先易后難進行主刀訓(xùn)練。首先從放置Trocar開始，建立氣腹，放置光源，觀察全景及病灶的具體情況，設(shè)計手術(shù)的基本思路及手術(shù)入路。一開始，最好有場外的老師指導(dǎo)，首先，進行一些解剖比較簡單、操作不十分復(fù)雜的基本手術(shù)。外科的不同專業(yè)可以選擇本領(lǐng)域比較容易掌握的手術(shù)開始，如普外專業(yè)的闌尾切除、膽囊切除；泌尿?qū)I(yè)的精索靜脈曲張的高位結(jié)扎；婦科專業(yè)的卵巢囊腫的剝離等；學(xué)習(xí)曲線都是由簡單到復(fù)雜，由范圍小的的手術(shù)向范圍較大的手術(shù)循序漸進的開展。腔鏡手術(shù)畢竟是一個全新的手術(shù)方式，不管你傳統(tǒng)手術(shù)做的再好，如果沒有一個標(biāo)準(zhǔn)過程的訓(xùn)練，都不能盲目的開展。對于每個醫(yī)生的心靈手巧的程度是千差萬別的，領(lǐng)悟能力也是不同的，不管怎么樣，都必須要經(jīng)過長期刻苦的訓(xùn)練，才能逐漸成長為一名合格的臨床腔鏡外科醫(yī)師。在成為一個合格的腔鏡醫(yī)生必須注意下面幾個方面的問題。手術(shù)過程中，如果碰到意想不到的問題，如解剖復(fù)雜無法判斷清除、解剖變異而不能識別、疾病復(fù)雜鏡下無法解決，術(shù)中無法控制的出血等等，一定不要考慮太多，顧及面子，要及時請教其它醫(yī)生及上級醫(yī)師或者及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，這樣對于自己、患者、學(xué)生都是負責(zé)的表現(xiàn)。若是一意孤行，往往導(dǎo)致不可挽回的結(jié)果。無論什么人在一開始都不是大家，出現(xiàn)中轉(zhuǎn)手術(shù)以及手術(shù)出現(xiàn)相關(guān)的問題是非常正常的，不要因此失去信心。出現(xiàn)問題一定要認真總結(jié)，汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，以良好的心態(tài)投入到新的手術(shù)上。

作為腔鏡的主刀醫(yī)生，不僅要展示自己的手術(shù)技能，還要有把握整臺手術(shù)全局進程，調(diào)動手術(shù)人員的注意力，需要與器械護士、巡回護士、麻醉醫(yī)生之間互相協(xié)作，共同完成每臺手術(shù)。要進一步積累經(jīng)驗以適應(yīng)未來機器人手術(shù)的發(fā)展，從而翻開外科新的篇章[8]。

總之，腔鏡手術(shù)與以往的傳統(tǒng)手術(shù)有著全新的理念及手術(shù)技巧，無論是在手術(shù)的設(shè)備，手術(shù)使用的器械，手術(shù)的不同進路都會與傳統(tǒng)手術(shù)有許多不同，腔鏡手術(shù)在新的工作平臺上，具有復(fù)雜、特殊的技術(shù)操作。從事腔鏡手術(shù)的外科醫(yī)師應(yīng)該具有堅實的傳統(tǒng)手術(shù)的解剖和臨床的專業(yè)基礎(chǔ)以及相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗，能夠處理常規(guī)手術(shù)的基本素養(yǎng)，還要有相當(dāng)長一段時間的腔鏡模擬訓(xùn)練，再經(jīng)過腔鏡手術(shù)的實際觀摩及手術(shù)助手階段，才能進入臨床實踐。臨床實踐一般分為三個階段：第一階段—手術(shù)觀摩階段。就是認真觀摩其它及上級醫(yī)師的手術(shù)演示，反復(fù)觀看有關(guān)手術(shù)的手術(shù)錄像，現(xiàn)場觀看手術(shù)并提出實際操作中的現(xiàn)實問題；第二階段—手術(shù)助手階段。首先在手術(shù)團隊中幫助上級醫(yī)師準(zhǔn)備手術(shù)所需物品，并所需熟悉它們的功能及使用方法，進一步擔(dān)任腔鏡的扶鏡手，擔(dān)任第二助手、第一助手，以上工作比較熟練以后，一般每個角色都有10～20次的臨床實踐。第三階段—手術(shù)實踐階段。在完成腔鏡的扶鏡手，擔(dān)任第二助手、第一助手，每個角色都有10～20次的臨床實踐的情況下，上級醫(yī)師考核認為能夠擔(dān)當(dāng)術(shù)者后，可以先易后難進行主刀訓(xùn)練。開始擔(dān)任術(shù)者，一定要在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導(dǎo)下進行，先進行解剖清楚的簡單操作，再完成手術(shù)全過程，不能急于求成，從開放手術(shù)中吸取經(jīng)。由于腔鏡外科手術(shù)操作技術(shù)的特殊性，腔鏡手術(shù)是一個需要密切協(xié)作的手術(shù)。

如何培訓(xùn)住院醫(yī)生在腔鏡手術(shù)團隊中的全局觀念及個性特征，這種培訓(xùn)與教學(xué)需要完善培訓(xùn)內(nèi)容，努力探索、積累一整套行之有效腔鏡技術(shù)的培訓(xùn)方法。通過一系列的培訓(xùn)課程和模擬訓(xùn)練，逐步培養(yǎng)住院醫(yī)生在腔鏡手術(shù)團隊中的全局觀念及個性特征，從而達到培訓(xùn)的教學(xué)目標(biāo)。

[1] 李靖，楊彤翰，梁平，等.腹腔鏡外科醫(yī)師技術(shù)培訓(xùn)方法探討[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006，27(7)：20-22.

[2] 汪澤厚，王亞平，顏偉，等．關(guān)于腹腔鏡外科醫(yī)師培訓(xùn)的幾點思考[J]．西南國防醫(yī)藥，2009，19(5)：544-545． [3] 金春玉，徐香淑．淺談臨床住院醫(yī)藥規(guī)范化培訓(xùn)中責(zé)任導(dǎo)師的作用[J]．中國醫(yī)藥指南，2012，10(27):391-392． [4] THICL DDPALEL VR,LANSN T,et al.Assessment of robotic simulation by trances in residency programs of the southeastern section of the American Urolgic Association[J].J Surg Educ,2013,70(5):571-577． [5] 楊波，羅文彬，肖亮，等．如何科學(xué)地進行腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)訓(xùn)練 [J]．中華腔鏡泌尿外科雜志，2009，3(3)：257-260． [6] 周足力，李運，趙輝，等．全胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的扶鏡技巧[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2011,11(4):320-322． [7] 袁曉玲，趙愛平，楊艷，等．低年資護士護患溝通技能培訓(xùn)的效果研究[J]．中華護理雜志，2012，47(7)：633-636.

[8] 符偉軍，張旭，高江平，等．泌尿外科機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)臨床培訓(xùn)項目實踐與思考[J]．中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014,13(5)：494-497．

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腫瘤外科，安徽 蚌埠 233004

張年慶(1964-)，男，主任醫(yī)師，研究生。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.03.056

R 6；G 642

A

1008-7044(2017)03-0364-04

2016-12-16)