腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)下兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)配合

※手術(shù)室護(hù)理

腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)下兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)配合

潘有蓉嚴(yán)麗潔馮建萍

目的：總結(jié)腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)下兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)配合和護(hù)理體會(huì)。方法：對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者40例產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，制定個(gè)性化護(hù)理對(duì)策。從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、低體溫的預(yù)防、出血量的估算、術(shù)中安全防護(hù)等進(jìn)行回顧性分析及總結(jié)。結(jié)果：應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)下兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)二次剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中出血量300～14 000 ml手術(shù)時(shí)間4～7 h，產(chǎn)婦術(shù)中未發(fā)生低體溫，母嬰安全。結(jié)論：腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)應(yīng)用于兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)二次剖宮產(chǎn)手術(shù)能夠降低女性子宮切除率。熟練掌握相關(guān)護(hù)理技術(shù)，密切配合，是確保手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。

腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷術(shù)；兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)；二次剖宮產(chǎn)；手術(shù)配合

隨著國(guó)家二胎政策的放開(kāi)，近年來(lái)二次剖宮產(chǎn)手術(shù)日益增長(zhǎng)，兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)發(fā)生率也逐步增加，嚴(yán)重危及母兒生命安全[1-3]。兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)是既往曾做過(guò)剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤(pán)且易合并胎盤(pán)植入，是前置胎盤(pán)中病情最為嚴(yán)重的，是引起圍手術(shù)期大出血的重要原因。剖宮產(chǎn)手術(shù)是當(dāng)前兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者終止妊娠的主要治療手段，治療的關(guān)鍵是控制出血，這也是能否為患者保留子宮的一個(gè)重要因素。近年來(lái)，在剖宮產(chǎn)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)患者行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，胎兒娩出的瞬間立即充盈球囊，可達(dá)到迅速止血的效果，對(duì)患者改善預(yù)后有很大幫助?，F(xiàn)將我院腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)配合兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)二次剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)配合方法及體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月～2017年2月因兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)收入我院產(chǎn)科患者40例為研究對(duì)象，年齡22～43歲，平均34.2歲。均為第2次剖宮產(chǎn)。術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)前置胎盤(pán)，妊娠32～39周，平均35.3周。手術(shù)時(shí)間4～7 h。出血量300～14 000 ml。40例手術(shù)完全成功，母嬰安全，未發(fā)生低體溫，無(wú)子宮切除。

1.2 手術(shù)方法 患者于DSA手術(shù)室行腹主動(dòng)脈球囊置入術(shù):平臥位，常規(guī)準(zhǔn)備后穿刺一側(cè)股動(dòng)脈，送入導(dǎo)絲，循序擴(kuò)張穿刺道，置入12 F導(dǎo)管鞘。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入COOK20～45 mm主動(dòng)脈成形球囊導(dǎo)管，將球囊前段送至腰3椎體上緣水平，注入對(duì)比劑確認(rèn)其位于兩側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口下方。以4～6 ml對(duì)比劑稀釋液充盈球囊，至雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再次推注對(duì)比劑確認(rèn)腹主動(dòng)脈血流被阻斷。記錄充盈球囊液體體積。患者于全麻插管下行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒娩出后即行腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷，球囊閉塞斷流，出血明顯減少后，手術(shù)醫(yī)師剝胎盤(pán)并盡量清理植入肌層的胎盤(pán)組織。如胎盤(pán)植入侵及周?chē)M織，需要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室處理。以可吸收線縫扎子宮肌層，修補(bǔ)缺損。并逐層縫扎止血，必要時(shí)開(kāi)放球囊，觀察出血位置，止血完畢后，完全開(kāi)放球囊，恢復(fù)盆腔及下肢血供，觀察無(wú)出血后，逐層縫合關(guān)腹。據(jù)出血情況可阻斷1～3次。必要時(shí)行子宮切除。手術(shù)結(jié)術(shù)后抽空球囊拔出球囊導(dǎo)管，壓迫止血，縫合切口，加壓包扎。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)病情危重，患者擔(dān)心手術(shù)是否成功的同時(shí)也擔(dān)心胎兒的安全，針對(duì)患者心理狀態(tài)于手術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，訪視時(shí)主動(dòng)向患者做自我介紹[4-5]，除了解患者一般情況外，重點(diǎn)與患者面對(duì)面交談，介紹手術(shù)室環(huán)境，簡(jiǎn)要介紹手術(shù)方式，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)注意事項(xiàng)，使患者術(shù)中更好配合手術(shù)，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)手術(shù)史、過(guò)敏史、家族遺傳史及有無(wú)特殊感染，了解患者病情及手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備情況。列舉手術(shù)成功案例，以緩解患者緊張、恐懼的心理。

2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備 術(shù)晨調(diào)好手術(shù)間溫濕度，溫度24～25 ℃，濕度50%～60%。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 電刀、吸引器、加溫儀保證設(shè)備性能良好。器械及耗材物品：手術(shù)衣、剖腹包、3M手術(shù)貼膜及附件、中單、無(wú)菌小開(kāi)刀巾、大包、大碗、專(zhuān)用剖宮產(chǎn)包(內(nèi)含子宮剪X1、直血管鉗X4、有齒卵圓鉗X12、桑式鉗X2)、電刀筆、清潔片、加溫毯、輸液輸血加溫儀、燈把手、吸引皮條、吸液頭、23#和10#刀片、0號(hào)微喬、2/0微喬、4/0微喬、V905微喬、大包套針、0#、2/0慕絲線、5 ml注射器、2 ml注射器、1000 ml生理鹽水、醫(yī)用手套、導(dǎo)尿包、機(jī)器保護(hù)套、無(wú)菌大紗布、無(wú)菌小紗布、無(wú)菌紗條、縮宮素、卡前列素氨丁三醇注射液、15 cm×20 cm優(yōu)潔、賽膚潤(rùn)、子宮止血帶。

2.1.4 新生兒準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好新生兒輻射臺(tái)、復(fù)蘇囊、低壓吸引器、新生兒秤、氣管插管等復(fù)蘇用物。準(zhǔn)備好氧氣枕，以便轉(zhuǎn)新生兒科所需。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 洗手護(hù)士配合

2.2.1.1 按照新指南要求整理無(wú)菌臺(tái) 提前15 min刷手整理無(wú)菌手術(shù)臺(tái)，由器械護(hù)士打開(kāi)無(wú)菌敷料包的外包布，然后刷手后再打開(kāi)內(nèi)包布，巡回護(hù)士打開(kāi)無(wú)菌手術(shù)衣協(xié)助器械護(hù)士穿無(wú)菌衣，器械護(hù)士戴好無(wú)菌手套后，巡回護(hù)士依次將無(wú)菌物品打開(kāi)由器械護(hù)士拿上無(wú)菌臺(tái)，一次性無(wú)菌物品、器械由護(hù)士應(yīng)用無(wú)菌鉗夾持上無(wú)菌臺(tái)。該手術(shù)鋪單要求區(qū)別于常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)，要求護(hù)士嚴(yán)格掌握鋪單要求，建立無(wú)菌手術(shù)區(qū)。

2.2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)查對(duì)制度 手術(shù)開(kāi)始前雙方共同清點(diǎn)無(wú)菌臺(tái)上紗布、縫針、棉球、器械等所有物品。無(wú)菌紗布展開(kāi)清點(diǎn)，清點(diǎn)器械時(shí)清點(diǎn)兩遍并檢查完整性，巡回護(hù)士逐項(xiàng)記錄于手術(shù)清點(diǎn)記錄單上。關(guān)閉深部空腔臟器及體腔前后巡回器械護(hù)士再次共同清點(diǎn)無(wú)菌物品，以保準(zhǔn)確性。

2.2.1.3 腹主動(dòng)脈球囊阻斷 球囊阻斷由介入科醫(yī)師完成操作，阻斷物品與手術(shù)物品分開(kāi)放置，阻斷后洗手巡回護(hù)士共同檢查無(wú)菌手術(shù)臺(tái)，以防阻斷物品遺留至手術(shù)切口周?chē)?/p>

2.2.1.4 術(shù)中保護(hù)新生兒 新生兒經(jīng)子宮娩出后，對(duì)新生兒呼吸道初步清理，護(hù)士將無(wú)菌臺(tái)上銳利器械及拉鉤移至無(wú)菌器械車(chē)上，避免術(shù)中損傷新生兒并配合醫(yī)師做好新生兒臍帶處理。新生兒交由助產(chǎn)士接手后方可將銳利器械移至無(wú)菌臺(tái)上。

2.2.1.5 術(shù)中大出血的配合與搶救 由于前置胎盤(pán)極易合并胎盤(pán)植入導(dǎo)致難以控制性大出血，護(hù)士提前將兩塊大紗布卷成一個(gè)紗布團(tuán)并系緊共備好三個(gè)，以備出血時(shí)填塞宮腔，一旦需要時(shí)用卵圓鉗夾住事先準(zhǔn)備好的紗布團(tuán)，準(zhǔn)確傳遞器械，做到心中有數(shù)。抽取縮宮素及卡前列素氨丁三醇注射液時(shí)雙人核對(duì)藥液名稱(chēng)、有效期及劑量后方可使用。VCP 358縫線縫扎子宮止血及關(guān)閉子宮切口。V905縫線捆綁子宮。

2.2.1.6 標(biāo)本管理 術(shù)中取下的胎盤(pán)標(biāo)本于離體30 min內(nèi)送常規(guī)病理，手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)好病理標(biāo)本袋及病理單與洗手護(hù)士共同核對(duì)后將標(biāo)本放入病理袋，洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師共同將標(biāo)本送至標(biāo)本間固定標(biāo)本并于標(biāo)本登記本上登記，洗手護(hù)士進(jìn)行核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后雙簽名。

2.2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.2.1 建立靜脈通路 兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)術(shù)中極易發(fā)生大出血，至少建立兩條靜脈通路，選用灰色套管針、選擇產(chǎn)婦粗、直、彈性好的血管，避開(kāi)腕部和肘部，保證術(shù)中靜脈輸液通暢。

2.2.2.2 TIME OUT三方核查 患者入室，麻醉前、手術(shù)切皮前由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方進(jìn)行安全核查，按照“手術(shù)安全核查表”核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡正確)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、患者是否有過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、手術(shù)知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式確認(rèn)、麻醉設(shè)備安全檢查完成、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確、靜脈通路建立完成、術(shù)前備血、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

2.2.2.3 預(yù)防低體溫 術(shù)中人體溫度低于36 ℃為低體溫，手術(shù)間調(diào)節(jié)適宜溫濕度，手術(shù)床鋪墊加溫毯并啟動(dòng)處于使用狀態(tài)，全麻后將鼻咽探頭放入患者鼻腔或者口腔內(nèi)，監(jiān)測(cè)體溫變化，靜脈輸液輸血使用加溫儀。

2.2.2.4 皮膚保護(hù)及壓瘡預(yù)防 由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，建立手術(shù)患者皮膚護(hù)理記錄單，根據(jù)患者的年齡、BMI、受力點(diǎn)皮膚、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中施加壓力等綜合因素對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)體位為平臥位，于患者骶尾部噴涂賽膚潤(rùn)并貼一15 cm×20 cm優(yōu)潔，腘窩、足跟下方均置硅凝膠體位墊。手術(shù)床床單平整、干燥。三通及各管路均做好保護(hù)，避免直接接觸患者皮膚。手術(shù)結(jié)束揭下負(fù)極板時(shí)應(yīng)將負(fù)極板反折180°揭下，檢查患者皮膚完整性。

2.2.2.5 術(shù)中輸血 輸血時(shí)認(rèn)真核對(duì)嚴(yán)防差錯(cuò)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，三查：血液的有效期、質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類(lèi)及劑量。雙人核對(duì)信息無(wú)誤后方可給患者輸入。輸血完畢后保留血袋24 h。

2.2.2.6 足背動(dòng)脈觀察與監(jiān)測(cè) 腹主動(dòng)脈球囊阻斷僅是在剖宮產(chǎn)術(shù)中暫時(shí)阻斷盆腔血供，使得手術(shù)視野清晰，有利于術(shù)中止血。球囊充盈每次不超過(guò)30 min，術(shù)中根據(jù)情況10 min之內(nèi)釋放球囊一次，即可避免腎臟、下肢、盆腔臟器的缺血，同時(shí)可觀察胎盤(pán)附著面縫合止血情況。球囊阻斷前后患者上下肢血壓存在差異，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，尤其是上下肢血壓及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，出血停止，放松球囊后觀察下肢血壓恢復(fù)情況，做好觀察和記錄。手術(shù)結(jié)束拔出球囊及導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)加壓包扎24 h。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 保證各管路引流通暢 患者雙上肢建立兩條靜脈通路，檢查在位通暢情況，避免打折而影響輸液。留置尿管做好二次固定并標(biāo)記。

2.3.2 保護(hù)患者隱私，做好交接 將患者皮膚上血跡擦拭干凈，衣服穿戴整齊，蓋好被子，與麻醉醫(yī)師共同將患者送回病房。與管床護(hù)士做好交接，包括管路在位通暢及皮膚情況等。

2.3.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后3 d觀察患者雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、有無(wú)異常疼痛、發(fā)熱等癥狀。關(guān)心患者、耐心傾聽(tīng)，對(duì)患者給予健康指導(dǎo)并做好相關(guān)記錄。

3 小 結(jié)

在二次剖宮產(chǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者行腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，既可有效控制術(shù)中出血，又能為患者保留女性子宮增加機(jī)會(huì)，對(duì)患者改善預(yù)后有很大幫助[6-8]。由于該手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中極易出血，因此護(hù)士在術(shù)前要做好充分評(píng)估，積極主動(dòng)采取預(yù)防措施。嚴(yán)格掌握手術(shù)流程，做到精準(zhǔn)傳遞，為出血患者贏得寶貴時(shí)機(jī)。在整個(gè)圍手術(shù)期不僅對(duì)患者要做好各項(xiàng)保護(hù)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生更要關(guān)注患者的心理，給予患者心理支持，在確保手術(shù)安全的同時(shí)更要確?；颊甙踩?/p>

[1] 李繼軍，左常婷，王謝桐，等.腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016,54(9)：23-25.

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210036 南京市 江蘇省人民醫(yī)院 潘有蓉:女,本科,護(hù)師

嚴(yán)麗潔

2017-06-07)

(本文編輯 馮曉倩)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.040