妊娠期分期行二尖瓣置換術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)患者的多學科護理

黃潤 戈曉華 尚文媛 張婷婷

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

妊娠期分期行二尖瓣置換術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)患者的多學科護理

黃潤 戈曉華 尚文媛 張婷婷

(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

二尖瓣置換； 妊娠期心臟??； 多學科護理

Mitral valve replacement; Pregnancy heart disease; Multidisciplinary nursing

妊娠合并心臟病是導致孕產(chǎn)婦死亡的首要非產(chǎn)科因素。據(jù)報道[1]，在發(fā)展中國家，風濕性心臟病占據(jù)妊娠合并心臟病患者中首位，是導致妊娠期孕婦和胎兒死亡的重要原因之一。孕期發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎極為罕見，發(fā)生率為0.006%，期間施行手術(shù)面臨著巨大挑戰(zhàn)，胎兒病死率可達29%，孕婦死亡率可達33%[2-3]。2015年11月我院收治1例21+3周妊娠并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣贅生物、二尖瓣重度關(guān)閉不全、心功能III級、肺炎、菌血癥、中度貧血患者，入院后經(jīng)心胸外科及產(chǎn)科聯(lián)合，協(xié)同治療與護理，于孕23周成功施行二尖瓣置換加贅生物清除術(shù)，并于妊娠37周行剖宮產(chǎn)分娩，母嬰均康復出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，女，26歲，停經(jīng)21+3周?；颊呓?月反復發(fā)熱，伴咽痛、輕微咳嗽不適，體溫最高達38.5 ℃。門診給予對癥處理無明顯好轉(zhuǎn)。遂擬“孕21+3周，G1P0，發(fā)熱待查，妊娠合并中度貧血”收治入產(chǎn)科。體檢：營養(yǎng)中等，輕度貧血貌。無陰道出血、流液、無下腹痛，胎心率145次/ min。入院體溫最高39.6℃，血培養(yǎng)陽性，給予阿奇霉素、阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療。患者進食較差，中度貧血，輸注蔗糖鐵、少漿血、白蛋白糾正貧血。孕22周，患者咳嗽癥狀明顯，胸部CT示兩肺散在斑片模糊影，部分小結(jié)節(jié)樣改變，兩側(cè)胸腔積液。心臟彩色超聲示：二尖瓣瓣體近根部處測及一條1.29 cm索狀物突入左心房,隨心動周期擺動。二尖瓣前瓣近根部測及3.8 mm裂缺，二尖瓣中度關(guān)閉不全。轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)觀察治療。后經(jīng)全院大會診，予擬“感染性心內(nèi)膜炎，二尖瓣中度反流，心功能III級，肺炎，菌血癥，中度貧血，孕22+3周，G1P0”轉(zhuǎn)入心胸外科限期手術(shù)治療。術(shù)前給予抗感染、利尿、營養(yǎng)心肌、糾正貧血、營養(yǎng)支持等治療。于孕23周，在全麻下行贅生物清除加二尖瓣置換術(shù)：(1)體外循環(huán)高流量、高灌注，保證胎盤足夠的血供；B超醫(yī)生經(jīng)食道超聲探頭及胎心探頭在手術(shù)中全程監(jiān)護，產(chǎn)科醫(yī)生手術(shù)臺旁監(jiān)測。(2)術(shù)中見二尖瓣前葉大小約1.3 cm×1cm的贅生物，前瓣葉嚴重破壞，瓣口顯著關(guān)閉不全。切除二尖瓣前瓣，徹底清除贅生物，保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)。手術(shù)順利，轉(zhuǎn)入監(jiān)護室，予以強心、利尿、抗感染、營養(yǎng)心肌等治療。產(chǎn)科會診后給予硫酸鎂保胎治療。孕婦術(shù)后第2天拔除氣管插管，加用華法林抗凝，加強呼吸道管理及抗凝管理。術(shù)后第6天拔除心包、縱隔引流管。術(shù)后抗凝穩(wěn)定，INR穩(wěn)定，于術(shù)后第10天即孕25周出院。出院后加強隨訪護理，定期門診產(chǎn)檢。孕33周擬“孕33周，G1P0，二尖瓣置換術(shù)后(機械瓣)，心功能II級”收入產(chǎn)科待產(chǎn)。予以華法林抗凝，監(jiān)測血常規(guī)及DIC動態(tài)變化、胎動胎心變化。剖宮產(chǎn)前5日，停用華法林，改用低分子肝素抗凝，于孕37周行剖宮產(chǎn)分娩，嬰兒存活，Apgar評分9分(肌張力1分)。新生兒及產(chǎn)婦產(chǎn)后第9天健康出院。

2 護理

2.1 二尖瓣置換術(shù)圍術(shù)期護理

2.1.1 抗感染護理 患者術(shù)前體溫最高39.6 ℃，給予阿奇霉素0.5 g qd抗感染治療后體溫逐漸下降，血培養(yǎng)提示緩癥鏈球菌感染，考慮菌血癥及肺炎可能，請藥劑科會診后加用阿莫西林克拉維酸鉀1.2 g q8 h抗感染治療，體溫控制平穩(wěn)，阿奇霉素使用5 d后停藥。術(shù)后為防止感染的發(fā)生，則應用萬古霉素1 000 mg q 12 h加頭孢他啶1 g q12 h靜脈滴注。直至兩次血培養(yǎng)陰性后停止用藥。護理人員抗感染過程中需注意：(1)遵醫(yī)囑采取大劑量沖擊療法，用藥間隔時間縮短，從而達到殺滅贅生物內(nèi)細菌的效果。(2)注意觀察抗生素治療效果，正確采取血標本，采血時間以寒戰(zhàn)或體溫驟升時為佳，定時監(jiān)測體溫及血象,并觀察抗生素的毒副作用。(3)做好高熱護理：該病發(fā)熱熱型多變，護理以物理降溫為主，慎用解熱鎮(zhèn)痛劑，避免大汗誘發(fā)休克。(4)術(shù)后加強置管感染和呼吸道感染的預防與控制：每日需更換靜脈輸液管路、三通接頭、置管處敷料貼，并于病情穩(wěn)定后盡早拔除管道。妊娠期雌激素升高，會誘發(fā)呼吸道水腫和脆弱。因此，及時清除呼吸道分泌物，加強患者肺部體療，預防術(shù)后因發(fā)生呼吸道及置管處感染而致感染性心內(nèi)膜炎。經(jīng)有效處理后，患者術(shù)后感染得以控制，兩次血培養(yǎng)均為陰性，咳嗽得到有效控制。

2.1.2 營養(yǎng)支持 該患者術(shù)前紅細胞計數(shù)2.29×10^12/ L，血紅蛋白74g/ L，紅細胞壓積 22.80 %，存在明顯的中度缺鐵性貧血。同時，患者體質(zhì)虛，進食差，為避免營養(yǎng)失調(diào)發(fā)生，術(shù)前遵醫(yī)囑予以蔗糖鐵靜脈輸注，并給予少漿血1 u糾正貧血，白蛋白10 g支持治療。于心胸外科圍術(shù)期予以磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌，腺苷鈷銨、葉酸糾正貧血。術(shù)后第2天患者血氣分析提示紅細胞壓積偏低，為糾正貧血，補充血容量，提高血紅蛋白量及紅細胞壓積，予輸RBC 2 u，并應用葡萄糖針加 10%氯化鉀針加維生素C針加生物合成人胰島素Rω加復合輔酶針、復方氨基酸靜脈營養(yǎng)補充，增強機體免疫力?；颊咦≡浩陂g絕對臥床休息，定期復查血常規(guī)，于出院時營養(yǎng)狀況得到一定改善。

2.1.3 心理支持 該患者術(shù)前在監(jiān)護室期間白天時常沉默不語,情緒低落，夜間睡眠不安,并表示若是母嬰的生命發(fā)生沖突時，把自身的安全放在首位，存在一定抑郁情緒,科室給予了相當大的重視度，申請了產(chǎn)科、心理科的聯(lián)合大會診。產(chǎn)科醫(yī)生每日隨訪孕婦及胎兒的情況，心理科實施床旁心理支持和簡短人際關(guān)系發(fā)展干預療法。責任護士盡量為患者創(chuàng)造一個安靜的睡眠環(huán)境,各種護理操作及治療應盡量集中；積極主動與患者溝通交談,讓患者充分了解妊娠與風濕性心臟瓣膜病的相互關(guān)系，向患者說明手術(shù)目的和手術(shù)安全性，簡單介紹手術(shù)中的配合要點及基本過程,通過撫摸患者、握手等肢體語言讓她能夠充分放松，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任，消除其恐懼與緊張心理,以良好的心態(tài)主動配合治療。

2.1.4 胎兒監(jiān)護 通常，外科手術(shù)的最佳時機是孕13～28周；孕12周以前，高危孕婦，建議先終止妊娠；孕28周以后，建議手術(shù)之前行剖宮產(chǎn)手術(shù)[4]。該患者于孕中期診斷為感染性心內(nèi)膜炎，具備手術(shù)指征。然而手術(shù)具備一定的風險，對于腹中胎兒的監(jiān)測尤為重要。術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)護人員定期至心胸外科監(jiān)測胎兒胎動、胎心等情況。術(shù)中則制定胎兒保護策略：(1)采用高流量、高灌注壓，常溫體外循環(huán)；(2)手術(shù)由有經(jīng)驗的醫(yī)生進行，盡量縮短手術(shù)時間；術(shù)中產(chǎn)科醫(yī)生隨時待命，應用胎心探頭實時監(jiān)測胎心情況。(3)維持母體紅細胞壓積大于28%，維持母體的血氧飽和度穩(wěn)定。孕婦術(shù)后宮縮，為確保胎兒安全，遵醫(yī)囑給予硫酸鎂保胎治療，根據(jù)宮縮情況，調(diào)整硫酸鎂速度。能進食后，給予安琪坦1# q12 h口服。應用硫酸鎂期間護理人員需注意呼吸、心率及膝反射，隨訪血鎂，如有異常及時匯報并處理。該患者術(shù)后3 h行NST檢查時,胎心率變異正常。

2.1.5 體位護理 妊娠期子宮對腹部血管的壓迫導致回心血量的減少,容易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征,導致子宮胎盤血流急劇減少,胎心率下降,為避免仰臥位綜合征的發(fā)生，術(shù)前應采取側(cè)臥位或半坡臥位。該患者術(shù)后返回監(jiān)護室后,則給予半坡臥位,搖高床頭30°～45°，術(shù)后血壓波動在(100～132)/(60～73)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率波動在75～97次/ min ，竇性心律。該患者未出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白、胸悶、不同程度血壓下降及心跳加快等情況。

2.2 二尖瓣置換術(shù)后護理

2.2.1 抗凝護理 心臟機械瓣膜置換患者術(shù)后需終生服用抗凝藥物，防止瓣膜血栓形成。妊娠期間婦女血液呈高凝狀態(tài)[6]，更加容易形成血栓，因此孕期嚴密監(jiān)測凝血指標及合理應用抗凝藥尤為重要。(1)藥物選擇：常用抗凝劑包括低分子肝素和華法林。肝素不通過胎盤，對胎兒安全性高，但抗凝效果不如華法林；華法林可以通過胎盤，對胎兒有致畸作用。妊娠第3～9月期間建議使用口服抗凝藥華法林，根據(jù)INR監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥劑量,36周以后停用口服抗凝藥，改用普通肝素，分娩前4～6 h前停用普通肝素[4]。(2)用藥觀察：在抗凝藥物使用期間，應做到每日定時服藥，注意觀察患者有無抗凝過度導致的諸如皮膚淤血斑、鼻出血、牙齦出血、血尿等出血傾向；監(jiān)測患者有無抗凝不足引發(fā)的諸如視物模糊、肢體麻木、意識改變、肢體活動障礙等血栓形成和栓塞征象。(3)飲食管理：華法林應用期間應避免讓患者進食含豐富維生素K的食物如菠菜、萵筍等，盡量避免食用對抗凝有干擾的藥物如皮質(zhì)激素、維生素K類、苯妥英鈉、布洛芬等。

2.2.2 自我監(jiān)測及定期隨訪 該患者術(shù)后恢復較好，胎心胎動均良好，考慮繼續(xù)妊娠，并于孕25周出院。因妊娠期間，該患者仍需每日服用華法林，護理人員耐心指導患者出院后自我監(jiān)測方法：(1)遵醫(yī)囑按時、按劑量服用藥物，并觀察用藥后反應，有異常及時就診。(2)關(guān)注自身心功能，監(jiān)測脈搏、血壓，是否發(fā)生胸悶氣短等癥狀，了解自身活動耐力。該患者出院后能自行爬兩層樓。(3)每日定時監(jiān)測胎動，按時產(chǎn)科門診產(chǎn)檢，如有異常及時就診。(4)飲食要少食多餐，多吃一些含鐵、鈣高的食品，盡量少吃產(chǎn)氣的食品，以免加重心臟負擔?？刂剖雏}的攝入量，避免水鈉潴留影響心功能。

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后護理及健康教育

2.3.1 分娩后護理 該患者于孕37周足月行剖宮產(chǎn)，分娩順利，術(shù)后監(jiān)測體溫、血壓，應用抗生素抗感染。心胸外科會診后建議：無產(chǎn)后出血并發(fā)癥等發(fā)生，分娩后4～6 h重新啟動肝素和口服華法林抗凝，直至使用華法林INR達到2以上停用低分子肝素[5]。術(shù)后應用抗凝藥物時護理人員仍應特別注意預防產(chǎn)后出血，每隔1 h按摩子宮促進其收縮，密切觀察產(chǎn)后惡露變化，監(jiān)測DIC、血常規(guī)等指標，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)生并給予相應處理。該患者無產(chǎn)后出血發(fā)生,產(chǎn)后第3日轉(zhuǎn)漿液性惡露，淡紅色，產(chǎn)后第7日轉(zhuǎn)白色惡露，子宮復舊好。

2.3.2 出院健康教育 患者住院期間未發(fā)生體溫升高、產(chǎn)后出血、心功能下降等情況，遂予以出院，護理人員做好相應出院宣教：(1)繼續(xù)每日服用華法林及監(jiān)測心功能，心胸外科門診隨訪，定期監(jiān)測INR。(2)按時產(chǎn)后門診隨訪。(3)積極預防疾病復發(fā)：避免鏈球菌引起的上呼吸道感染；注意牙齒保健，防止發(fā)生齲齒和牙齦疾?。辉谶M行各項有創(chuàng)操作前可在檢查前1 h使用阿莫西林進行預防治療。

3 小結(jié)

妊娠期并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎是一種起病兇險、母嬰病死率高的疾病，對患者及其家庭的身心帶來不可忽視的痛苦與影響。因此，圍術(shù)期護理顯得尤為重要。臨床護理需對孕期發(fā)生不明原因的發(fā)熱引起足夠重視，適時采取最佳手術(shù)手段，促進母嬰結(jié)局。本例患者在產(chǎn)科、心胸外科、心理科等醫(yī)護人員的共同協(xié)作及管理下，二尖瓣手術(shù)及剖宮產(chǎn)手術(shù)均順利實施，母嬰結(jié)局良好，康復出院。

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黃潤(1978-)，女，大專，護師，護士長，主要從事心胸外科護理及護理管理工作

戈曉華，Email:250684179@qq.com

R473.71，R473.54

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.022

2016-05-31)