嚴(yán)重骨盆骨折伴閉孔動(dòng)脈破裂1例的急救護(hù)理

季芳，孫淑英（.浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水33000；.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州30009）

嚴(yán)重骨盆骨折伴閉孔動(dòng)脈破裂1例的急救護(hù)理

季芳1，孫淑英2
（1.浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水323000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009）

總結(jié)1例嚴(yán)重骨盆骨折伴閉孔動(dòng)脈破裂患者的急救護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好限制性液體復(fù)蘇急救護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，做好骨盆外固定護(hù)理和雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影加栓塞術(shù)的術(shù)后護(hù)理，加強(qiáng)疼痛護(hù)理和心理護(hù)理。經(jīng)治療和護(hù)理，本例患者搶救成功，病情好轉(zhuǎn)出院。

骨盆骨折；閉孔動(dòng)脈破裂；急救；護(hù)理

嚴(yán)重骨盆骨折是指骨盆環(huán)失穩(wěn)定的骨折，主要由交通事故、高處墜落和重物砸壓等高能量創(chuàng)傷所致，以青壯年患者居多，早期病死率較高[1]。骨盆骨折易伴多發(fā)骨折及多臟器損傷，其中血管損傷最嚴(yán)重，易導(dǎo)致失血性休克，是骨盆骨折早期死亡的首要原因[2]。閉孔動(dòng)脈起自髂內(nèi)動(dòng)脈，緊貼骨質(zhì)，破裂后很容易回縮，再加上其復(fù)雜的解剖特點(diǎn)，側(cè)支循環(huán)多，出血量大，很難控制[3]，所以閉孔動(dòng)脈破裂很容易導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)疾病早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療與合理護(hù)理至關(guān)重要。2015年3月22日，麗水市人民醫(yī)院急診科收治1例嚴(yán)重骨盆骨折伴閉孔動(dòng)脈破裂的患者，經(jīng)及時(shí)診治和護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將急救護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，45歲。因重物砸傷致腰臀部腫痛伴活動(dòng)障礙6 h由外院轉(zhuǎn)入麗水市人民醫(yī)院急診科。患者6 h前被高處墜落重物砸中腰臀部，致腰臀部腫痛，活動(dòng)障礙，不能站立，伴大小便失禁及頭暈，無(wú)頭痛、意識(shí)障礙及惡心嘔吐，無(wú)明顯外傷性出血，外院骨盆CT示：右側(cè)骨盆及骶骨粉碎性骨折伴周圍軟組織腫脹，L5椎體左側(cè)橫突骨折，恥骨聯(lián)合分離。外院經(jīng)補(bǔ)液及對(duì)癥治療，考慮病情危重，建議轉(zhuǎn)入麗水市人民醫(yī)院。入院查體：體溫36.0℃，脈搏106次/min，呼吸23次/min，血壓76/39mmHg，SpO293%；意識(shí)模糊，重度貧血貌，面色、口唇及甲床蒼白，自訴感口干明顯，全身多處疼痛，腹部膨隆，腰部活動(dòng)受限，陰囊及后背部青紫腫脹，骨盆擠壓痛（+），骨盆分離試驗(yàn)（+），雙下肢活動(dòng)受限，雙側(cè)深淺感覺(jué)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。復(fù)查骨盆CT示：L5椎體左側(cè)橫突骨折，骶椎粉碎性骨折伴椎管、骶孔受累；盆腔出血，腰骶部及腹膜后、右側(cè)腰部軟組織腫脹，考慮血腫；右髖臼、右恥骨下支及右側(cè)髂骨翼粉碎性骨折累及右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面。血常規(guī)：白細(xì)胞15.2×109/L，血紅蛋白73 g/L，血小板106× 109/L；心肌酶譜：肌酸激酶885 U/L；血凝分析：血漿凝血酶原時(shí)間19.9 s，活化部分凝血活酶時(shí)間47.3 s，D-二聚體8 654 μg/L。入院診斷：骨盆骨折，失血性休克，L5椎體左側(cè)橫突骨折。入院后予嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，限制性液體復(fù)蘇，骨盆帶應(yīng)用，同時(shí)積極完善相關(guān)檢查并進(jìn)一步評(píng)估患者病情。病情穩(wěn)定后收住EICU，行床邊骨盆外固定支架固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查血紅蛋白67 g/L，1 h后復(fù)查發(fā)現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降至46 g/L。醫(yī)生考慮血管損傷，立即送介入科行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血管造影，顯示：右側(cè)閉孔動(dòng)脈破裂出血。骨盆骨折伴右側(cè)閉孔動(dòng)脈破裂出血診斷明確后立即行右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后該患者盆腔無(wú)活動(dòng)性出血，血紅蛋白無(wú)進(jìn)行性下降，5 d后轉(zhuǎn)入骨科普通病房，42 d后好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 限制性液體復(fù)蘇急救護(hù)理液體復(fù)蘇是骨盆骨折急救早期面臨的首要問(wèn)題，急救早期的液體復(fù)蘇是維持患者生命的關(guān)鍵措施，其目的是盡快恢復(fù)有效血容量，維持組織器官的血液灌注，防止組織細(xì)胞缺血、低氧[4]。本例患者入院后，迅速建立2路有效的靜脈通路，一路由護(hù)士予18號(hào)留置針行前臂淺靜脈穿刺，保證搶救藥物、液體、血制品的輸入；另一路由急診科醫(yī)生行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，并根據(jù)病情變化合理調(diào)節(jié)輸液的速度、量。按醫(yī)囑采集血標(biāo)本，速查血型，做好交叉配血試驗(yàn)。運(yùn)用限制性液體復(fù)蘇策略：晶體和膠體比例以3∶1輸入，使平均動(dòng)脈壓（MAP）達(dá)到60～70 mmHg，并維持該水平；緊急啟動(dòng)大量輸血方案（MTP），減少創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生[5-6]，紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板按1∶1∶1輸注，傷后4 h根據(jù)交叉配血結(jié)果輸入同型懸浮型紅細(xì)胞5 U、新鮮冰凍血漿500 ml、血小板5 U，凝血酶原復(fù)合物800 U。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，本例患者血壓控制在80～90／50～55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，術(shù)前過(guò)高提升血壓及快速大量補(bǔ)液可造成突然的血壓增高、血液稀釋、血凝塊沖脫，誘發(fā)致死三聯(lián)征及帶來(lái)包括腦水腫、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性心功能衰竭、腹腔間隙綜合征等各種并發(fā)癥。限制性液體復(fù)蘇可以使組織灌流維持在相對(duì)較低的水平，同時(shí)還可避免正壓復(fù)蘇引起的出血量明顯增加的癥狀[8]。本例患者應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇策略5 h后，體溫36.7℃，血凝分析顯示血漿凝血酶原時(shí)間14.0 s、活化部分凝血活酶時(shí)間37.8 s、D-二聚體3211μg/L，血?dú)夥治鲅樗?.5mmol/L，SpO297%，平均尿量80ml/h。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情取平臥位，盡量減少搬動(dòng)，避免加重?fù)p傷和出血；快速評(píng)估傷情，密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、SpO2及末梢循環(huán)的變化情況，進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)評(píng)估血壓變化情況從而更好地進(jìn)行容量管理；留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量、尿色，監(jiān)測(cè)尿比重及尿pH值，嚴(yán)格記錄24 h出入液量；觀察腹部情況，有無(wú)腹痛、腹脹、腹肌緊張及后背部淤斑的擴(kuò)散范圍、速度及陰囊水腫情況，聽(tīng)診腸鳴音并定時(shí)測(cè)量腹圍、進(jìn)行腹內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)和心肌酶譜。

2.3 骨盆外固定護(hù)理Garbuglia等[9]研究表明，早期外固定對(duì)骨盆骨折引起的失血性休克的搶救具有十分重要的意義。本例患者骨盆骨折診斷明確，急診救護(hù)期間及時(shí)給予骨盆帶的應(yīng)用，從而穩(wěn)定骨盆，減少骨盆腔的容量，增加骨盆腔及腹膜后的壓力，便于搬運(yùn)和檢查，減少患者的疼痛，收住EICU后，予行床邊骨盆外固定支架固定術(shù)，手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血少，術(shù)后予患者床尾抬高15°，保持患肢外展中立位，患肢皮牽引制動(dòng)，防止外旋內(nèi)收，小腿處墊一軟枕，有利于患肢腫脹消退；防止內(nèi)固定斷裂、脫落，切口無(wú)滲血情況，切口敷料清潔，每天2次檢查固定架針孔是否有松動(dòng)并用75%乙醇消毒針眼，保持牽引針眼處清潔、干燥，以防針道感染。

2.4 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影加栓塞術(shù)后護(hù)理采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療骨盆骨折所致出血具有極高的效率和長(zhǎng)期安全性[10]。本例患者經(jīng)積極輸血、輸液等保守治療及行骨盆支架外固定術(shù)后，仍出現(xiàn)血紅蛋白進(jìn)行性下降，排除實(shí)質(zhì)性的臟器出血，送介入科暫時(shí)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，造影顯示：右側(cè)閉孔動(dòng)脈破裂出血，術(shù)中予右側(cè)栓塞術(shù)。介入術(shù)畢拔除導(dǎo)管后局部予加壓止血30 min，確定無(wú)活動(dòng)性出血后用多層紗布加壓包扎，并行床邊B超檢查，顯示股動(dòng)脈穿刺部位無(wú)動(dòng)脈血栓及靜脈假性動(dòng)脈瘤形成，局部無(wú)滲血、腫脹及血腫。返回病房后予右下肢制動(dòng)24 h，穿刺點(diǎn)沙袋壓迫6～8 h，注意觀察生命體征、意識(shí)狀況、尿量、皮膚黏膜，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等，以明確是否出現(xiàn)休克及其程度。觀察患肢血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況，足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮膚顏色、皮膚感覺(jué)等情況，如果臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌肌群的肌力減弱、足下垂、小腿后方及足外側(cè)感覺(jué)喪失，立即報(bào)告醫(yī)生。抬高右側(cè)下肢30°，以減少栓塞劑的反流引起的下肢動(dòng)脈痙攣和栓塞造成肢體血液循環(huán)障礙。造影劑會(huì)引起腎功能的損傷，按醫(yī)囑加快造影劑的排出。本例患者術(shù)后予靜脈快速輸入等滲鹽水1 000 ml，3 d后復(fù)查腎功能，血肌酐、尿素氮均正常。

2.5 疼痛護(hù)理疼痛是骨盆骨折患者常面對(duì)的癥狀，是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的不愉快的主觀感受和情緒體驗(yàn)，其對(duì)個(gè)體的生存極其重要[11]。在搶救過(guò)程中盡量減少搬動(dòng)患者，避免引起疼痛性休克，因搬運(yùn)不當(dāng)，過(guò)早活動(dòng)下肢或過(guò)多翻身，損傷盆腔血管及盆壁靜脈叢，使已骨折并失去穩(wěn)定性的骨盆繼續(xù)錯(cuò)位，導(dǎo)致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛[12]，必需搬運(yùn)時(shí)動(dòng)作輕柔，使用產(chǎn)式擔(dān)架或滑動(dòng)板，以減輕患者疼痛；全面評(píng)估疼痛的程度，轉(zhuǎn)移患者的注意力。本例患者入院時(shí)疼痛難忍，數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）[13]6～8分，遵醫(yī)囑予等滲鹽水44 ml+芬太尼注射液0.3 mg以5 ml/h微泵靜脈注射后NRS控制在1～3分；栓塞術(shù)后，持續(xù)等滲鹽水100 ml+舒芬太尼10 μg+托烷司瓊10 mg以2 ml/h靜脈鎮(zhèn)痛泵注射后，NRS控制在1～2分。2.6心理護(hù)理骨盆骨折是一種意外損傷，不僅使患者承受肉體上的痛苦，而且在精神上更難以接受；另外患者入院時(shí)盆腔出血量大，使其產(chǎn)生一種恐懼感，表現(xiàn)為焦慮、恐懼、沉默不語(yǔ)，對(duì)疾病及愈后產(chǎn)生悲觀情緒。多與患者溝通，了解其心理變化，采用鼓勵(lì)、對(duì)比、開(kāi)導(dǎo)、安慰、解釋等方法，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除其不良情緒，改善其心理狀態(tài)，提高其心理應(yīng)激能力，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。本例患者經(jīng)過(guò)積極溝通，對(duì)病情表示理解并接受，能積極配合治療和護(hù)理。

3 小結(jié)

骨盆骨折合并閉孔動(dòng)脈破裂出血量大，護(hù)理人員應(yīng)提高警惕性，密切觀察患者的病情變化，如經(jīng)過(guò)快速輸液、輸血等抗休克治療后血壓不升或上升后又下降者，在排除實(shí)質(zhì)性臟器出血后，應(yīng)警惕合并有血管的損傷，可行髂內(nèi)動(dòng)脈造影，明確出血的確切部位并行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療可有效控制出血，同時(shí)給予各種手術(shù)的相關(guān)護(hù)理，重視疼痛護(hù)理和心理護(hù)理，使護(hù)理措施主動(dòng)、有效落實(shí)到位并及時(shí)實(shí)施，可降低患者病死率、致殘率，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]董謝平.嚴(yán)重骨盆骨折的早期救治[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（1）：94-96.

[2]張春梅，周萍，錢何布.床旁介入性血管栓塞救治骨盆骨折大出血的護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（11）：79-80.

[3]馬海龍，牛國(guó)富，李兆勇，等.臀部刀刺傷致閉孔動(dòng)脈破裂1例[J].武警醫(yī)學(xué)，2011，22（1）：55-56.

[4]劉凡孝，周東生，崔昊旻，等.早期液體復(fù)蘇在骨盆骨折急救中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志，2014，22（17）：1600-1602.

[5]文愛(ài)清，張連陽(yáng)，蔣東坡，等.嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識(shí)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（8）：706-710.

[6]張茂，王連，干建新，等.創(chuàng)傷性凝血病防治的研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2010，26（3）：286-288.

[7]艾濤，高勁謀，胡平.嚴(yán)重肝臟損傷伴大失血的損害控制性復(fù)蘇救治[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（1）：25-27.

[8]Morozunmi J，Homma H，Ohta S.Impact of mobile angiography intheemergencydepartmentforcontrollingpelvicfracture hemorrhagewith hemodynamic instability[J].J Trauma，2010，68（1）：90-95．

[9]Garbuglia A，Bossi E，Ronzani C，et al.Severe pelvic in juries：indications and techniques of skeletal fixation[J].Chir Ital，1998，50（5/6）：61-71.

[10]程志遠(yuǎn)，彭曉新，李貴忠.髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療骨盆骨折所致出血對(duì)男性性功能的長(zhǎng)期影響和BIIAE的長(zhǎng)期安全性[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（11）：2152-2155．

[11]齊偉靜，王亞娜，汪衛(wèi)東，等.疼痛的中西醫(yī)理論概述[J].中醫(yī)雜志，2013，25（19）：1698-1701.

[12]陳爽.骨盆骨折的急救護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（8）：81-82．

[13]譚啟香，張遠(yuǎn)蘭，羅紅.患者疼痛評(píng)估及其護(hù)理對(duì)策[J].中國(guó)護(hù)理管理，2010，10（12）：78-80.

R472.2

B

1671-9875（2017）04-0394-03

季芳（1983-），女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-08

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.04.034