上尿路結(jié)石致高血壓發(fā)病機(jī)制及治療的研究進(jìn)展

王黎明綜述王敏，李道兵審校

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義563000)

上尿路結(jié)石致高血壓發(fā)病機(jī)制及治療的研究進(jìn)展

王黎明綜述王敏，李道兵審校

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義563000)

在臨床工作中可見到部分高血壓患者與上尿路結(jié)石有關(guān)，解除上尿路梗阻可明顯緩解高血壓癥狀。上尿路結(jié)石使腎臟入球小動(dòng)脈收縮而減少腎臟血流量，導(dǎo)致血管緊張素Ⅱ分泌增加、機(jī)體水鈉排泄障礙及尿利鈉激素分泌減少，進(jìn)而使機(jī)體血壓升高。為了讓更多臨床醫(yī)師了解上尿路結(jié)石也是高血壓的危險(xiǎn)因素，深入研究上尿路結(jié)石致高血壓的發(fā)病機(jī)制及合理的治療措施勢(shì)在必行。本文重點(diǎn)綜述上尿路結(jié)石致高血壓的發(fā)病機(jī)制及治療。

尿路結(jié)石；輸尿管梗阻；血管緊張素Ⅱ；高血壓

尿路梗阻性高血壓是指尿路梗阻性疾病發(fā)展而導(dǎo)致的一種繼發(fā)性高血壓，占繼發(fā)性高血壓的首位。其中上尿路結(jié)石在我國(guó)西南地區(qū)是造成尿路梗阻最常見原因之一，并具有發(fā)展為惡性高血壓概率高的特點(diǎn)。臨床醫(yī)師不易發(fā)現(xiàn)此類高血壓疾病的實(shí)質(zhì)病因，長(zhǎng)期單純靠降壓藥物控制血壓治療效果不理想，最后患者因錯(cuò)過最好的治療時(shí)機(jī)而導(dǎo)致腎功能衰竭及心腦血管疾病。

1 發(fā)病機(jī)制

1.1 激活腎素—血管緊張素—醛固酮(RAAS)系統(tǒng)上尿路結(jié)石導(dǎo)致尿路梗阻后機(jī)體血栓烷A2 (TxA2)的釋放的數(shù)量會(huì)相應(yīng)增加，TxA2可使腎臟入球小動(dòng)脈明顯收縮明顯收縮而減少腎臟血流量。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道，上尿路結(jié)石引起的上尿路梗阻后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，腎臟血流量就開始下降，至24 h后，降為腎臟正常血流量的一半，至2個(gè)月時(shí)降為正常值的12%[1]。腎血流量的減少將激活RAAS系統(tǒng)，促進(jìn)腎臟的腎小球旁器分泌腎素(一種酸性蛋白酶)[2]。腎素具有強(qiáng)大的蛋白水解酶活性，進(jìn)入血液后作用于肝臟時(shí)能將產(chǎn)生的血管緊張素原(屬α球蛋白)生成10肽的血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)。AngⅠ隨血液流經(jīng)肺循環(huán)時(shí)，機(jī)體肺血管內(nèi)皮等處產(chǎn)生的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2將AngⅠ轉(zhuǎn)變?yōu)?肽的血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)[3-4]。AngⅡ作為RAAS系統(tǒng)的最重要的效應(yīng)分子，具有強(qiáng)烈的收縮血管作用和正性變力作用[5]。AngⅡ也可通過細(xì)胞的Na-Ca通道，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+離子濃度增加，引起血管收縮，從而血壓升高。同時(shí)AngⅠ、AngⅡ還可經(jīng)機(jī)體的血管緊張素酶A的作用轉(zhuǎn)變?yōu)?肽血管緊張素Ⅲ(AngⅢ)，其升高血壓作用雖僅為AngⅡ的1/2，但刺激醛固酮產(chǎn)生的作用明顯強(qiáng)于AngⅡ[6-7]。

1.2 機(jī)體水鈉潴留水鈉潴留是引起高血壓的重要因素之一。腎臟是排泄水和鈉的主要器官，上尿路結(jié)石使水鈉排泄障礙而致水鈉潴留。腎臟入球小動(dòng)脈的收縮使腎臟有效血容量降低而激活RAAS系統(tǒng)，使腎小球毛細(xì)血管血壓下降，有效濾過壓降低。同時(shí)上尿路引起的尿路梗阻后腎小球和腎小囊內(nèi)壓力將持續(xù)地升高，使腎臟有效濾過壓降低，最終腎小球?yàn)V過率降低致水鈉潴留。同時(shí)腎臟遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收水鈉的能力主要受抗利尿激素(ADH)和醛固酮的調(diào)節(jié)，醛固酮和ADH通過增加腎臟遠(yuǎn)端小管和集合管上皮細(xì)胞對(duì)水鈉重吸收致水鈉潴留，長(zhǎng)期上尿路結(jié)石引起的腎臟有效循環(huán)血量下降是ADH和醛固酮分泌增多的主要原因。由于水鈉潴留使機(jī)體血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)水鈉含量增加，血管壁內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增厚引起血管腔隙明顯縮??；血管平滑肌細(xì)胞腫脹使血管壁彈性減低，血管阻力將明顯增加致機(jī)體血壓升高。血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)水鈉增多可增強(qiáng)血管壁對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性和提高對(duì)AngⅡ的親和力來增加升壓反應(yīng)。因此，水鈉潴留是上尿路結(jié)石致高血壓的主要決定性因素[6]。

1.3 其他鈉利尿激素的變化機(jī)體的鈉利尿激素主要包括內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)(EDLS)的增加和心鈉素(ANP)。長(zhǎng)期慢性上尿路結(jié)石可使腎臟功能受損，機(jī)體血容量增加是刺激EDLS分泌的主要因素之一。EDLS是下丘腦分泌的一種傳統(tǒng)的鈉利尿激素，EDLS通過競(jìng)爭(zhēng)抑制使Na-K-ATP酶活性減弱、Na+-Ca2+交換增強(qiáng)、細(xì)胞內(nèi)Na+濃度明顯增加，致血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高引起機(jī)體血管收縮升高血壓[7-8]。同時(shí)EDLS濃度增加亦可使全身血管對(duì)AngⅡ的升壓作用反應(yīng)性增加。ANP主要是由心肌細(xì)胞合成、貯存及釋放，分布在心臟、垂體、肺、腎上腺等一些外周組織和器官。ANP通過顯著抑制血管平滑肌細(xì)胞鈣內(nèi)流作用對(duì)內(nèi)皮素生物學(xué)效應(yīng)的拮抗[9]；ANP具有抑制ADH和AngⅡ的作用，并可調(diào)節(jié)兒茶酚胺的代謝使機(jī)體血管舒張，是機(jī)體水鹽代謝調(diào)節(jié)的重要物質(zhì)[10]。

1.4 其他上尿路結(jié)石致高血壓可能與血管活性物質(zhì)的量減少如血管內(nèi)皮源舒張因子(EDRF)、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)等均有關(guān)聯(lián)[11-13]。慢性上尿路結(jié)石引起尿路梗阻可誘發(fā)腎臟促紅細(xì)胞生成素(EPO)分泌增加，促進(jìn)機(jī)體紅細(xì)胞生成增多，使血液粘稠度與外周循環(huán)阻力增加，可能也是血壓增高的因素之一。同時(shí)上尿路結(jié)石引起尿路梗阻可使交感神經(jīng)興奮性增高引起機(jī)體血管收縮，腎臟血流量下降促進(jìn)腎素分泌導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留[14]。同時(shí)交感神經(jīng)亦可以通過使機(jī)體小動(dòng)脈收縮造成全身血管的阻力明顯增加致機(jī)體血壓升高。

2 相關(guān)治療

對(duì)于上尿路結(jié)石致高血壓滿足手術(shù)指針的患者應(yīng)優(yōu)先考慮通過手術(shù)治療(包括ESWL、PCNL、URL及開放手術(shù)取石)來解除梗阻癥狀。同時(shí)術(shù)后通過調(diào)整不良的生活方式的一般治療和給予藥物輔助治療可到達(dá)滿意的效果。不同降壓藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，不同的患者選擇降壓藥物時(shí)需個(gè)體化考慮。目前根據(jù)國(guó)內(nèi)外多個(gè)指南中，腎臟疾病的血壓應(yīng)該控制130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下[15-16]。

2.1 一般治療對(duì)于輕度上尿路結(jié)石引起梗阻還未達(dá)到需通過手術(shù)解除梗阻的指征患者，若血壓輕度升高，可調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、適宜飲酒、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、多飲水、保持良好心態(tài)，有助于保持血壓的平穩(wěn)。

2.2 手術(shù)治療上尿路梗阻后基本病理改變是梗阻部位以上壓力增高，尿路擴(kuò)張積水，梗阻長(zhǎng)時(shí)間不能解除，最終將導(dǎo)致腎積水和腎功能衰竭引起一系列并發(fā)癥。臨床上部分患有上尿路結(jié)石患者在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血壓到達(dá)180/100 mmHg以上，同時(shí)此類高血壓藥物治療的順應(yīng)性低，手術(shù)解除梗阻后很多血壓恢復(fù)正常且不再依賴降壓藥物控制血壓。故滿足手術(shù)指征的患者盡早解除梗阻是緩解上尿路結(jié)石所致高血壓的有效方法。其中直徑≤2 cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石可行ESWL；鹿角形結(jié)石、直徑≥2 cm的腎結(jié)石及輸尿管上段較大結(jié)石可行PCNL；中下段輸尿管結(jié)石可行URL；其他復(fù)雜性上尿路結(jié)石可考慮行開放性手術(shù)治療。

2.3 藥物治療對(duì)于上尿路結(jié)石致高血壓患者梗阻癥狀不明顯及血壓未到達(dá)160/90 mmHg情況下可考慮給予藥物對(duì)癥治療。但應(yīng)堅(jiān)持避免腎損害藥物、低劑量開始、聯(lián)合用藥的原則[17-19]。首先考慮的藥物應(yīng)該是能抑制RASS系統(tǒng)活性的藥物，它通過阻斷RAAS系統(tǒng)能有效控制高血壓和減少蛋白尿，從而阻止腎臟病慢性進(jìn)展[20]。常用藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ATRA)、鈣離子通道阻滯劑(CCB)及利尿劑等。大量的臨床觀察已經(jīng)證明，ACEI對(duì)腎性高血壓患者有顯著的降壓效果。ACEI可擴(kuò)張腎臟出球小動(dòng)脈，糾正腎小球內(nèi)高灌注、高濾過及跨膜高壓降低腎血管阻力，使腎血流量相應(yīng)增加[21-22]。ACEI通過阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、增加緩激肽和血管緊張素1～7的作用延緩腎損害進(jìn)展療效十分顯著，故適用于大量蛋白尿及糖尿病腎病的患者[23]。ATRA同樣具有降低蛋白尿、降壓理想及保護(hù)腎臟功能的特點(diǎn)，對(duì)收縮壓和舒張壓均有較明顯的降壓作用。同時(shí)ATRA能增加患者尿酸排出及消除ACEI所致的咳嗽和高血鉀等副作用。CCB與ACEI相比雖不是腎臟病降壓首選藥物，卻因其確切的降壓效果、較少不良反應(yīng)和禁忌證成為應(yīng)用最廣泛的降壓藥物[24]。CCB主要通過血管平滑肌細(xì)胞收縮和細(xì)胞內(nèi)外Ca2+移動(dòng)影響心肌細(xì)胞使心肌細(xì)胞收縮性活動(dòng)降低，外周血管擴(kuò)張血壓下降。同時(shí)CCB可使患者腎小球?yàn)V過率、腎血漿流量升高，而腎血管阻力與機(jī)體正常值差別不大。利尿劑類藥物常用藥物包括袢利尿劑、噻嗪類和保鉀利尿劑。長(zhǎng)期服用利尿劑類藥物容易發(fā)展為惡性高血壓，故不推薦長(zhǎng)期服用。同時(shí)在使用藥物治療時(shí)，可產(chǎn)生腎血流量進(jìn)一步減少、腎功能損害等副作用，因此藥物治療提倡在解除上尿路梗阻患者的短期輔助降壓治療。同時(shí)患者在用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其腎功能和電解質(zhì)，一旦出現(xiàn)腎功能減退及電解質(zhì)紊亂，即應(yīng)立即停止使用。

3 展望

上尿路結(jié)石致高血壓有藥物控制不理想且需長(zhǎng)期用藥的特點(diǎn)，單靠藥物治療去控制相應(yīng)的癥狀，常常導(dǎo)致相應(yīng)的副作用。沒有發(fā)現(xiàn)疾病的實(shí)質(zhì)而延誤病情，導(dǎo)致最后引起腎功能衰竭。故對(duì)于有泌尿系結(jié)石相應(yīng)癥狀的患者出現(xiàn)血壓升高，尤其是沒有高血壓家族病史的患者，需進(jìn)一步完善泌尿系統(tǒng)相關(guān)檢查，盡早除外上尿路梗阻因素。不提倡盲目給予藥物治療，臨床醫(yī)師可以通過泌尿系B超了解有無腎積水及上尿路梗阻因素存在，從而提高此類高血壓的診斷能力及患者的治愈率。如果在患上尿路結(jié)石或梗阻后出現(xiàn)高血壓，可能要考慮上尿路梗阻引起的高血壓，在藥物控制血壓的基礎(chǔ)上應(yīng)盡早通過外科手術(shù)方法解除梗阻[25]。由于西南地區(qū)是結(jié)石的高發(fā)地區(qū)，很多泌尿系結(jié)石患者根本無任何臨床癥狀，若不能對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的根本治療，長(zhǎng)時(shí)間慢性梗阻就會(huì)引起腎積水、腎功能衰竭、心衰等一系列并發(fā)癥，直接影響患者生命健康。因此，要加強(qiáng)宣傳教育讓患者認(rèn)識(shí)到尿路梗阻性疾病也是引起高血壓的危險(xiǎn)因素之一，定期隨診復(fù)查做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]吳階平.泌尿外科[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1993:854-870.

[2]Sosa RE,Vaughan Jr ED.Hypertension of renal origin[J].World J Urol,1989,7:64.

[3]葉秋芳,何燕,楊莉.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2的功能[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2016,36(2).

[4]何繪姍,姜黔峰.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2-血管緊張素(1-7)/Mas軸與離子泵的關(guān)系[J].嶺南心血管病雜志,2016,22(1):111-114.

[5]張偉,張連峰.高血壓左心室肥厚機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)比較醫(yī)學(xué)雜志,2009,19(9):63-68.

[6]王宗謙,馬健飛,周希靜.腎性高血壓的發(fā)病機(jī)制及處理原則[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2000,7(1):7-10.

[7]Zhou Ms,Schulman IH,Raij L,et al.Nitric oxide,angiotensinⅡ, and hypertension[J].Semin Nephrol,2004,24(4):366-378.

[8]牟建軍,劉治全，楊鼎頤,等.臨界高血壓轉(zhuǎn)歸與紅細(xì)胞內(nèi)Na+及血漿內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)的關(guān)系[J].中國(guó)循環(huán)雜志,1996,11(9): 531-365.

[9]余翠,熊錢穎,王李卓,等.糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,21(21):3944-3947.

[10]楊俊,徐如祥.心房鈉尿肽生理、生化及其臨床意義[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2000,20(4):373-374.

[11]姚曉璐,涂燕平,曾黎峰,等.亞臨床甲減與冠心病患者髓過氧化物酶及血管內(nèi)皮依賴性舒張因子的關(guān)系[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2015, 35(6):1490-1491

[12]楊文娟,洪澤,嚴(yán)思敏,等.氧化應(yīng)激對(duì)血管活性物質(zhì)的影響及其機(jī)制研究進(jìn)展[J].藥學(xué)研究,2015,34(12)：726-730.

[13]張欣,范曉梅,納仁高娃,等.降鈣素基因相關(guān)肽對(duì)心肌肥厚影響機(jī)制的研究[J].中國(guó)藥理學(xué)通報(bào),2016,32(2):294-295.

[14]Anderson S,Tanow L,Rossing P,et al.Renpiotective effects of a slotensin receptor blockade in type Iniabeti patients with diabetic nephropathy[J].Kindney Int,2000,57(2):601-606.

[15]姚宗芹,陳彈,蔣廷波,等.繼發(fā)性高血壓的臨床特點(diǎn)及診斷分析[J].四川醫(yī)學(xué),2010,31(2):179-181.

[16]曾正陪.內(nèi)分泌性高血壓的分類及診斷[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2008,23 (4):243-245.

[17]趙海軍.高血壓的藥物治療[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)旬刊,2014,24(7): 9-11.

[18]唐昕.腎性高血壓的藥物治療原則[J].醫(yī)藥前沿,2015,34:87-88.

[19]Rodfiguez A,Fortuno A,Gomez-Ambrosi J,et al.The inhibitory effect of leptin on angiotensinⅡinduced vasoconstriction in vascular smooth muscle cells is mediated via a nitric oxide-dependent mechanism[J].Endocrinology,2007,148(1):324-331.

[20]肖純.腎性高血壓發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)生理:病理科學(xué)與臨床分冊(cè),1998,18(4):343-345.

[21]陳永國(guó),孫鈺,閆敏.ACEI治療中老年高血壓的療效觀察與分析[J].世界新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊,2015,15(47):155.

[22]陳姝.卡托普利藥物的應(yīng)用及作用機(jī)制分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2016,3(1):189-189.

[23]楊萍.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療高血壓臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2016,20(5):606-607.

[24]萬建新,吳可貴,林金秀,等.氯沙坦和苯那普利聯(lián)合治療腎性高血壓的臨床研究[J].中華心血管病雜志,2003,31(6):413-417.

[25]Francischetti EA,Genelhu VA.Obesity-hypertension:an ongoing pandemic[J].Int J Clin Pract,2007,61(2):269-280.

Pathogenesis and treatment of hypertension induced by upper urinary calculi.

WANG Li-ming,WANG Min,LI Dao-bing. Department of Urological Surgery,the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi 563003,Guizhou,CHINA

In clinical work,some patient's high blood pressure is related to upper urinary calculi,and relieving the upper urinary tract obstruction can significantly ease the symptoms of hypertension.Upper urinary tract stones cause the constriction of glomerular afferent arteries and reduced renal blood flow,leading to the increase of angiotensinⅡsecretion,the body water and sodium excretion disorders and the decrease of natriuretic hormone,and thus result in hypertension.In order to allow more clinicians to understand upper urinary calculi as a risk factor of hypertension, further study on the pathogenesis of hypertension caused by upper urinary tract stones and reasonable treatment measures is imperative.This article focuses on the pathogenesis and treatment of hypertension caused by upper urinary tract stones.

Uriuary calculi;Ureteral obstruction;AngiotensinⅡ;Hypertension

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.039

R544.1

A

1003—6350（2017）08—1318—03

2016-09-19)

李道兵。E-mail：lidaobing6080@163.com