后胡桃夾綜合征行3D打印血管外支架植入術(shù)的護(hù)理

蘭花 張波 李玉梅

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710038)

?

后胡桃夾綜合征行3D打印血管外支架植入術(shù)的護(hù)理

蘭花 張波 李玉梅

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710038)

后胡桃夾綜合征； 3D打印技術(shù)； 血管外支架； 護(hù)理

Posterior nutcracker syndrome; 3D printing technique; Vascular stent; Nursing

后胡桃夾綜合征，即腹主動(dòng)脈后型左腎靜脈壓迫綜合征，指左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和脊柱之間穿過并受壓，產(chǎn)生一系列的病理生理改變，可繼發(fā)腎靜脈系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)靜脈病變[1]，屬于左腎靜脈壓迫綜合征一個(gè)特殊類型，臨床較罕見。經(jīng)過2年以上觀察或內(nèi)科對癥治療后癥狀無明顯緩解或加重者可考慮手術(shù)及介入治療[2]。傳統(tǒng)治療有左腎靜脈移位術(shù)、自體腎移植術(shù)、血管內(nèi)及外支架植入術(shù)等[3]，但傳統(tǒng)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間長。而醫(yī)學(xué)3D打印技術(shù)近幾年在心胸外、骨外、口腔、整形外科等廣泛應(yīng)用[4]，泌尿外科領(lǐng)域少有報(bào)道。運(yùn)用3D打印技術(shù)，術(shù)前可為患者“量身定制”高精度的手術(shù)方案和植入體，從而提高手術(shù)成功率，使手術(shù)更精確、更安全。2016年3月我科收治1例罕見后胡桃夾綜合征患者，采用3D打印技術(shù)“個(gè)性化定制”血管外支架微創(chuàng)治療，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，29歲。主因無明顯誘因出現(xiàn)全程無痛性肉眼血尿2周，伴乏力、輕度腰痛，無尿急、尿頻等異常，于外院行CTA檢查示：左腎靜脈位于腹主動(dòng)脈后，左腎靜脈受壓變窄，考慮后胡桃夾綜合征，并建議行左腎靜脈結(jié)扎術(shù)、左腎靜脈內(nèi)擴(kuò)張術(shù)、左腎靜脈移位術(shù)等治療，患者考慮上述治療創(chuàng)傷大遂于我院就診，以“后胡桃夾綜合征”收入我院。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/分，血壓100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),體質(zhì)量45 kg，行CT示左腎靜脈于腹主動(dòng)脈與腰3椎體間隙匯入下腔靜脈，前后徑最窄3.2 mm，遠(yuǎn)端擴(kuò)張最寬處內(nèi)徑7.7 mm；B超示左腎靜脈走行異常，匯入下腔靜脈處內(nèi)徑受壓變細(xì)，該處彩色血流束寬約1.8 mm，最大血流速度220 cm/s，遠(yuǎn)端腎靜脈內(nèi)徑0.9 mm，最大血流速度8 cm/s，腎門部腎靜脈內(nèi)徑8 mm；尿常規(guī)示：尿潛血+++，鏡檢紅細(xì)胞+++，尿蛋白+；血常規(guī)示血紅蛋白80 g/L,余檢查未見明顯異常。

患者入院后積極完善檢查，行膀胱鏡檢查示膀胱內(nèi)壁未見明顯占位性病變，左輸尿管開口射出紅色血尿，右輸尿管射尿正常；考慮患者左腎靜脈走行腹主動(dòng)脈后方，術(shù)中需充分游離腰3動(dòng)脈水平的腹主動(dòng)脈，可能要結(jié)扎腰動(dòng)、靜脈，腎上腺中央靜脈等多根血管，行腰動(dòng)脈造影，了解腰動(dòng)脈走形及支配區(qū)域；經(jīng)全院會診后，在全麻下行腹腔鏡左腎靜脈3D打印血管外支架植入術(shù)。全麻后，取右側(cè)折刀臥位，于左腹部腹直肌外緣，臍下兩指水平切開1.5 cm，置入套管針，然后注入二氧化碳?xì)怏w，建立腹腔手術(shù)空間。術(shù)中先游離腎動(dòng)脈下方腹主動(dòng)脈至腰3動(dòng)脈水平，顯露保護(hù)腰2、3動(dòng)脈。再游離左腎靜脈周邊至下腔靜脈，仔細(xì)結(jié)扎左腎靜脈各回流支，分別結(jié)扎并離斷生殖靜脈、左腎上腺中央靜脈、經(jīng)左腎靜脈匯入的腰靜脈。將“C”形左腎靜脈外支架置入打開，輕柔套于左腎靜脈外，移動(dòng)支架一端貼近下腔靜脈，并將腹主動(dòng)脈移至支架前方。用絲線將支架兩邊通過支架管側(cè)翼固定孔與腹主動(dòng)脈血管鞘與周圍組織固定。充分止血，并于腋左腹部戳孔留置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后1周患者肉眼血尿消失，復(fù)查CT示支架位置良好、無移位，超聲提示左腎靜脈血流通暢，隨訪至今癥狀未見復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于胡桃夾綜合征患者長期反復(fù)肉眼血尿及治療效果不佳，給患者心理帶來極大的影響，易致患者心理恐懼抑郁。有效可行的心理護(hù)理對緩解患者心理焦慮至關(guān)重要。因此,我們借助患者術(shù)前CT、MRI等影像學(xué)資料，利用3D建模軟件，對病變部位，主要是腹主動(dòng)脈、腰椎體以及位于其間受壓的左腎靜脈進(jìn)行三維重建，利用高精度3D打印機(jī)，以塑料為材料，將病變模型的3D實(shí)體打印，再以通俗易懂的語言、形象化向患者及家屬講解疾病解剖特點(diǎn)、血尿原因、手術(shù)方式，使患者術(shù)前能更容易地了解自身病情及手術(shù)方案，對患者提出的疑問給予充分的解釋。且有文獻(xiàn)[5]報(bào)道，3D模型的使用使術(shù)前與患者的溝通變得容易，患者對病情、手術(shù)方案的理解會明顯提高，然后講解手術(shù)的必要性，并告知此手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，給予患者安慰及心理支持，緩解患者心理焦慮。

2.1.2 血管外支架準(zhǔn)備 傳統(tǒng)的血管外支架由于患者個(gè)體差異性及生理解剖多樣性無法做到個(gè)性化定制。而目前3D打印技術(shù)具有高效性、精確性、安全性[4]，利用該技術(shù)可為患者“量身定制”血管外支架，改變了以往使用血管外支架器械材料的單一性，使植入血管外支架更適合患者體內(nèi)解剖位置。因此，利用打印出的1∶1病變模型，測量腹主動(dòng)脈寬度以及與腰椎體之間關(guān)系、左腎靜脈最大內(nèi)徑等參數(shù)，據(jù)此設(shè)計(jì)出血管外支架本體的長度、內(nèi)徑、形狀。然后利用CAD等3D建模軟件設(shè)計(jì)血管外支架，采用鈦合金為原料，3D打印出本次手術(shù)所需的特殊“C”形血管外支架,依次進(jìn)行倒角、拋光處理、稱重、超聲消毒、高壓滅菌消毒。超聲消毒有利于清洗粉末，可有效減輕患者術(shù)后疼痛及局部組織水腫；高壓滅菌消毒可減少患者對外支架的排斥反應(yīng)，不僅減少手術(shù)危險(xiǎn)性，而且使手術(shù)更精確、更安全，進(jìn)而提高了手術(shù)的成功率。

2.1.3 協(xié)助完善輔助檢查 術(shù)前指導(dǎo)并協(xié)助患者完成常規(guī)各項(xiàng)檢查。正確留取尿標(biāo)本，指導(dǎo)患者留取立臥位蛋白尿的方法，并告知留取標(biāo)本的意義。監(jiān)測患者有無貧血，嚴(yán)重貧血者術(shù)前應(yīng)給予糾正，加強(qiáng)營養(yǎng)，給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，必要時(shí)給予輸血。本例患者，術(shù)前血紅蛋白80 g/L，給予懸浮紅細(xì)胞2 U靜滴改善貧血癥狀，同時(shí)觀察患者有無輸血反應(yīng)。

2.1.4 常規(guī)準(zhǔn)備 本例患者采用腹腔鏡術(shù)式，為減少胃腸道積氣對手術(shù)視野的影響，術(shù)前1 d給予患者口服聚乙二醇散劑行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚禁飲食；囑患者術(shù)前3 d多喝水，每天2 500 mL以上，同時(shí)使用抗生素，盡可能減輕尿路充血、水腫[6]，便于術(shù)前術(shù)后尿常規(guī)檢查結(jié)果對比；囑患者保持腹部皮膚清潔，做好皮膚準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位與活動(dòng) 行血管外支架植入術(shù)后為防止支架移位，囑患者絕對臥床5～7 d，待血管外支架管與周圍組織固定良好后方可循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)計(jì)劃。且患者多為瘦長型體形，皮下脂肪少，加之長期反復(fù)血尿造成貧血，患者臥床期間皮膚血管受壓，血液循環(huán)不良，導(dǎo)致皮膚耐受力下降，存在較大壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，給予骶尾部粘貼美皮康壓瘡貼保護(hù)皮膚，保持床單清潔。病情穩(wěn)定后實(shí)施活動(dòng)計(jì)劃，給予R型體位墊軸線左右側(cè)臥30°～45°，并逐步半臥位30°，半坐位45°，床邊坐位90°至下床活動(dòng)?；顒?dòng)中密切觀察患者有無不適，并及時(shí)靈活調(diào)整活動(dòng)計(jì)劃。

2.2.2 病情觀察 觀察有無腹痛及腰背部疼痛。監(jiān)測血尿變化，術(shù)后每天檢查尿常規(guī)以評估治療效果，留置導(dǎo)尿期間標(biāo)本應(yīng)從導(dǎo)尿管與引流袋接口處直接收集，自行排尿時(shí)留取中段尿，避免其他因素影響效果評判，并準(zhǔn)確、及時(shí)記錄尿量、性質(zhì)及顏色。

2.2.3 一般護(hù)理 由于患者絕對臥床，應(yīng)減少護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生，做好皮膚護(hù)理，保持管道引流通暢，協(xié)助患者生活護(hù)理，指導(dǎo)患者保護(hù)傷口。有效咳嗽及霧化吸入4次/d預(yù)防肺部感染，潔悠神噴劑尿道口護(hù)理2次/d預(yù)防泌尿系感染。

2.2.4 并發(fā)癥觀察及護(hù)理 (1)腹膜后出血是最主要并發(fā)癥，由于術(shù)中需打開后腹膜，大血管繁多，血管走形復(fù)雜，剝離面廣，且本例患者左腎靜脈位于腹主動(dòng)脈與脊柱之間，腰動(dòng)靜脈及肋間動(dòng)靜脈血管廣泛，術(shù)中器械操作易傷及血管，因而術(shù)后易引起腹膜后出血。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率及血壓變化，注意觀察腹部體征和口唇、四肢末端的顏色等微循環(huán)情況，觀察患者有無休克早期癥狀。對于心率逐漸增快、血壓偏低、四肢末梢循環(huán)不良者，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生急查血常規(guī)和彩超，必要時(shí)給予手術(shù)探查。(2)下肢靜脈血栓：血管外支架植入術(shù)后要求患者臥床5～7 d，下肢活動(dòng)減少，血液回流緩慢，易引起靜脈血栓的形成，給予雙下肢氣壓泵肌肉按摩治療，以及患者下肢功能運(yùn)動(dòng)及踝泵運(yùn)動(dòng)預(yù)防血栓形成。(3)血管外支架移位：患者出現(xiàn)術(shù)后血尿消失后再次出現(xiàn)及腰腹痛癥狀，考慮活動(dòng)后移位[7]，傳統(tǒng)血管外支架用絲線固定于血管周圍組織容易出現(xiàn)，應(yīng)積極確診及時(shí)復(fù)位。而3D打印血管外支架除了絲線固定于血管筋膜、腰大肌，而且根據(jù)個(gè)體血管解剖量身定制，本例患者支架采用特殊“C”形，將C形開口側(cè)置于腰椎體前，使其與椎體更貼合，避免支架對椎體的碰撞摩擦；將腹主動(dòng)脈置于C形弧度側(cè)，且支架兩端邊緣略凸起用于固定腹主動(dòng)脈，防止腹主動(dòng)脈左右移位，同時(shí)又借助腹主動(dòng)脈筋膜固定“C”形支架；此外支架采用多孔鏤空設(shè)計(jì)理念，有利于周圍組織生長與血管外支架充分融合固定，本例患者未出現(xiàn)支架移位并發(fā)癥。

2.2.5 術(shù)后心理指導(dǎo) 術(shù)后患者會對自身治療效果質(zhì)疑，且認(rèn)為體內(nèi)血管外支架為異物，容易產(chǎn)生焦慮、恐慌、擔(dān)心的心理，術(shù)后給予心理疏導(dǎo)。告知手術(shù)治療胡桃夾綜合征后，血尿消失需要一個(gè)漸進(jìn)的過程，時(shí)間一般是2～4周[8]，講解血尿產(chǎn)生機(jī)制，告知短期血尿?qū)僬，F(xiàn)象，同時(shí)講解3D打印血管外支架材質(zhì)屬鈦合金，此材料在人體內(nèi)組織相容性較好，硬度強(qiáng)不易發(fā)生變形，且外支架采用多孔鏤空設(shè)計(jì),重量約3～5 g，既減輕血管外支架的重量，又便于周圍組織對外支架的固定，緩解患者心理焦慮，消除患者疑慮。同時(shí)告知患者術(shù)后1個(gè)月避免劇烈活動(dòng)，勿做突然下蹲、彎腰及變換體位的動(dòng)作；預(yù)防呼吸道感染，避免用力咳嗽，囑患者保持大便通暢，避免腹壓增大影響支架位置。

3 小結(jié)

后胡桃夾綜合征是臨床上少見的一種疾病，傳統(tǒng)治療方法有開放手術(shù)及介入治療，均存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)時(shí)間長的缺點(diǎn)，我科利用3D打印技術(shù)并開展了新的血管外支架植入術(shù)式，療效安全滿意。通過本例后胡桃夾患者的護(hù)理總結(jié)出，術(shù)前結(jié)合3D模型形象健康宣教、心理護(hù)理，是緩解患者心理焦慮恐懼的有效措施；術(shù)后恰當(dāng)體位與活動(dòng)護(hù)理，密切病情觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，是保證手術(shù)順利和良好預(yù)后的關(guān)鍵。

[1]Kurklinsky AK，Rooke TW．Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome[J].Mayo Clin Proc，2010，85(6)：552-559．

[2] 高逸冰，高建平，程文．胡桃夾綜合征的診斷和治療[J]．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2013，26(8)：868-870．

[3] Michalski MH，Ross JS．The shape of things to come:3D printing in medicine[J]．JAMA，2014，312 (21)：2213-2214．

[4] 徐惟，段小翠，丁曉慧，等．3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用[J]．沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015,17(3):174-178.

[5] Silberstein J L，Maddox M M，Dorsey P，et al．Physical models of renal malignancies using standard cross-sectional imaging and 3-dimensional printers: a pilot study[J]．Urology，2014，84(2):268-272．

[6] 封華.手術(shù)治療左腎靜脈胡桃夾征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(9):739-740．

[7] 許素墩.1例左腎靜脈壓迫綜合征外支撐手術(shù)治療的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011,6(32):192.

[8] Shaper KRL，Jackson JE，Williams G . The nutcracker syndrome；an uncommon cause of hematuria[J].Br J Urol,1994,74(2):144-146.

蘭花(1988-)，女，湖南常德，本科，護(hù)師，從事泌尿外科臨床護(hù)理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.026

2017-03-31)